乌梅丸治疗寒热错杂型疾病的经验及思考

吴冬月 徐帅 刘宁

乌梅丸出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》和《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》，原书记载：“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”据此，现有方剂学教材将其归结于驱虫剂范畴，擅治久利、蛔厥。但随着疾病谱的变化，尤其是清代以来，乌梅丸适应症也发生了改变，越来越多的医家认为其适应症不只拘泥于久利、蛔厥。笔者发现在临床上应用此方治疗寒热错杂、肝旺脾虚，且在凌晨1点至7点加重的疾病疗效明显，现将其简述如下。

1 功能性腹痛

患者，女，62岁，2018年12月6日初诊。主诉：间断腹痛1年余，加重2周。患者1年前无明显诱因出现腹痛，上腹部明显，呈间断发作性疼痛，疼痛剧烈时需急诊注射山莨菪碱缓解症状。2018年3月就诊于首都医科大学附属北京友谊医院(后文简称“我院”)消化科，胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎；病理提示：轻度慢性炎；肠镜提示：全结肠无异常发现。腹部+盆腔增强CT提示：肝内血管瘤，左肾囊肿，左肾结石。患者平素担心腹痛发作，神经内科曾予抗焦虑药物治疗半年左右疗效不佳(具体不详)。近2周无明显诱因腹痛加重，2周内先后4次就诊于我院急诊，查生化、血尿淀粉酶、心电图均未见明显异常。刻下症：腹痛间断发作，每周发作2～3次，每次发作持续约3～4小时，疼痛性质为灼痛或绞痛，近一周内4次于急诊注射山莨菪碱缓解症状，均为凌晨就诊。伴口干口苦，欲纳凉，反酸烧心，腹胀脘闷，饥不欲食，反复口腔溃疡，大便溏，3～4次/日，四肢冷，足冷为甚。舌淡苔黄厚腻，脉弦沉。西医诊断：功能性腹痛。中医诊断：腹痛；辨证：寒热错杂，脾气亏虚；治法：清热祛寒，健脾益气；方予乌梅丸加减，处方：乌梅30 g、细辛6 g、桂枝10 g、黄连9 g、黄柏6 g、当归10 g、党参15 g、干姜10 g、附子先煎10 g、蜀椒6 g、海螵蛸15 g，5剂，水煎服，每天1剂。

2018年12月11日二诊：药后腹痛大减，未再赴急诊就诊，但觉腹痛不显时腹部下坠感出现，舌淡苔白腻，脉弦沉。上方去海螵蛸，加生黄芪30 g、升麻6g，再服7剂。

2018年12月18日三诊：腹痛未作，乏力、腹部下坠感减轻，以乌梅丸合补中益气汤加减服用1个月，诸症减轻，情绪紧张明显缓解。1年后于我院体检时随访，腹痛未再发作。

按 功能性腹痛是指频繁或者持续发作的腹痛，病程常在半年以上。腹痛与进食排便无关，多伴有全身不适或者有焦虑状态，西医治疗常觉棘手。本病患者间断腹痛发作1年余，情绪紧张，初见病人时考虑使用痛泻要方或经典腹痛方当归芍药散，但患者表现出寒热错杂症状明显，且查阅病历时发现其每次急诊就诊均在凌晨1点至5点之间，正是厥阴病欲解之时。《素问·至真要大论篇》有言：“厥阴，两阴交尽也。阴尽阳生，由阴出阳，子时为一阳来复之时，厥阴欲解则为丑至卯上(凌晨1时至7时)”，本病患者证候及发作时间与乌梅丸主证相符，故坚定应用乌梅丸。二诊时患者腹痛减轻，但腹部下坠症状浮现，乌梅丸脏腑辨证多在肝脾，足厥阴肝气郁滞，横逆犯脾，在乌梅丸重用乌梅缓解肝气横逆之症后，脾阳亏虚，中气不足之症随之凸显，故加用温阳健脾、补益中气之方巩固疗效。

2 干燥综合征

患者，女，56岁，2020年11月20日初诊。主诉：口干3年余，加重1个月。患者2年前与家人剧烈争吵后出现口干，伴有唇干、双目干涩。2019年12月就诊于我院风湿免疫科，诊断干燥综合征，患者不能耐受激素及免疫抑制剂治疗遂至中医科就诊。刻下症：口干明显，每于夜间1点以后加重，喜热饮，夜间需常备保温杯于床边以便随时进水，伴纳食后舌体刺痛，烧灼感，唇周皮肤干燥渗血，双目干涩，上半身皮肤干燥，但腹股沟及脚心常有冷汗出，乏力，口干影响睡眠，眠浅易醒，大便干，2～3日一行，小便可。舌红少苔，舌体裂纹，脉弦减。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥证；辨证：上热下寒，木壅土滞；治法：清上温下，条畅气机；方予乌梅丸化裁，处方：乌梅40 g、细辛3 g、桂枝9 g、黄连9 g、黄柏12 g、当归20 g、人参3 g、蜀椒3 g、川楝子6 g、红花10 g、牡丹皮15 g、菊花15 g、石斛15 g，7剂，水煎服，每天1剂。

2020年11月17日二诊：诉服用第3剂时夜间饮水欲望明显减轻，7剂后舌尖灼痛感消失，原方续服。

2020年11月25日三诊：口腔津液自觉较前增多，乌梅减量至30 g，嘱其条畅情志。服药2月后口干，双目干涩完全缓解，夜间已可安睡，不需常备水瓶。

按 干燥综合征是以口中干涩、唾液减少、双目干涩为主要临床特征的疾病，西医属于风湿免疫范畴，并无根治疗法，多数患者拒绝使用激素及免疫抑制剂类药物，但该病症状痛苦，严重影响患者生活质量，属中医燥证范畴。患者口干明显，每于凌晨1点以后加重，加之患者表现出燥热在上，寒湿在下的症状，符合乌梅丸主证。但本方使用大剂量乌梅并非取其酸敛生津之意，患者在发病前诱因为情绪暴怒，致厥阴肝经气机壅滞，郁久生热，叶天士《叶方发微》提出治肝十二法，其论乌梅有言：“梅占先春，花发最早，得少阳之生气，非酸敛之收药，得连、楝苦寒。”应《内经》所言：“酸苦泻热也”，郁热内除，气机通畅，则津液自承。临证最值得体会的还是本病患者脉象为弦减，李士懋对乌梅丸运用颇有心得，他提出乌梅丸虽症状变化多端，然其本质为脏寒，其脉必当失于阳气温煦而拘挛不舒，弦而无力，即张仲景所言“弦则为减”。辨乌梅丸证只要抓住其特有脉象和肝虚寒热错杂证即可[1]。

3 更年期综合征

患者，女，51岁，2020年9月21日初诊。主诉：潮热、汗出3年余。患者3年前出现潮热、汗出，情绪急躁，后于外院诊断：更年期综合征，曾口服坤宝丸及知柏地黄丸后症状减轻。刻下症：潮热、汗出，五心烦热，但频率较发病初期减少，多于夜间出现症状，汗出后怕冷、欲盖被，口干欲冷饮，夜眠不安，眠浅多梦，大便溏，2次/日，纳可，小便调，平素情绪急躁、易怒，月经周期不规律1年余，近半年未行经。舌边红，舌体胖，苔白腻，脉弦细。西医诊断：更年期综合征。中医诊断：经断前后诸证；辨证：寒热错杂，肝旺脾虚；治法：调阴和阳，疏肝健脾；方予乌梅丸合二至丸加减，处方：乌梅30 g、细辛3 g、桂枝12 g、黄连10 g、黄柏15 g、当归12 g、党参15 g、蜀椒6 g、附子先煎6 g、牡丹皮10 g、女贞子15 g、旱莲草15 g、酸枣仁30 g、煅龙骨先煎30 g、煅牡蛎先煎30 g，7剂，水煎服，每天1剂。

2020年9月28日二诊：夜间潮热、汗出明显减轻，手心、脚心不再想贴冰袋，夜间可安睡，桂枝减量至9 g，续服14剂症状消失。为避免病情反复，嘱其坚持服用1个月。

按 女性更年期综合征又称为围绝经期综合征，是指在女性绝经前后，由于性激素含量的减少导致的一系列精神及躯体表现，属中医“经断前后诸证”范畴。更年期女性肾气渐衰，冲任亏虚，容易出现阴阳失衡，寒热错杂的症状。本案患者更年期时间始于2年前，在疾病初期，辨证以阴虚火旺为主，潮热盗汗症状明显，此时应用知柏地黄丸有效。目前患者半年未行经，潮热盗汗频率较发病初期减少，症状于夜间加重，为厥阴病欲解之时；在潮热、盗汗的同时出现了便溏、怕冷症状，符合寒热错杂病证之一二。刘兴山教授曾认为先立证，后遣方，临证时抓住寒热错杂的基本病机，若符合乌梅丸主证之一二即可运用[2]，遂笔者坚定使用乌梅丸跟进治疗。二至丸可补肾养肝，加入酸枣仁、煅龙牡养血除烦、敛汗；患者出现汗出后怕冷，营卫失和，桂枝用至12 g，病缓后应减量，避免过量耗伤阴血。女性更年期激素水平波动较大，持续时间长，应注意适时延长用药时间，避免病情反复。

4 咳嗽

患者，男，9岁，2021年1月8日初诊。主诉：阵发咳嗽2周。两周前无明显诱因出现咳嗽，无发热，无咽痛，我院儿科查胸片仅提示：双肺纹理增粗。刻下症：咳嗽，咯白痰，质稀，时有痰中带血，夜间咳甚，影响睡眠，口干，鼻易出血，乏力，纳食喜油腻、冷饮，大便干，平素情绪急躁，口周皮肤颜色青暗，舌淡胖舌边齿痕，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：咳嗽待查。中医诊断：咳嗽；辨证：寒热错杂，脾虚湿蕴；治法：清热祛寒，燥湿化痰；方药予乌梅丸合二陈汤加减，处方：乌梅20 g、桂枝6 g、细辛3 g、黄连3 g、当归10 g、干姜9 g、蜀椒6 g、杏仁6 g、苏子10 g、法半夏9 g、陈皮12 g、炒山楂10 g，5剂，水煎服，每天1剂。

2021年1月15日二诊：诉夜间咳嗽、乏力减轻，咳痰消失，睡眠质量改善。嘱避免辛辣、油腻、生冷之品，原方干姜减至6 g，续服5剂，咳嗽基本消失。

按 该患儿初始问诊时既有咳嗽白痰，又有痰中带血，鼻衄口干，顿觉寒热皆备难以入手，后家长诉其咳嗽导致整夜睡眠不佳影响学习，正是厥阴病欲解之时，遂考虑应用乌梅丸。虽然乌梅丸在古方应用中虽多以久利为主，但多数医家认为其适应症逐渐宽泛，内、外、妇、儿杂症皆可应用。儿童使用乌梅丸应注意化裁，防止辛温过燥，可减少药味或药物用量。故方中去掉附子；考虑幼童平素情绪急躁，喜食油腻、生冷，克伤脾胃，遂干姜用量9 g，儿童本身阳气旺盛，不宜过量使用温热之品，故症状缓解后干姜用量调整至6 g。

5 讨论

5.1 主证演变

乌梅丸首见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，明确乌梅丸为厥阴病主方。后世对其主治病证可按时间进行划分，在清代以前，多数医家认为乌梅丸主治疾病与仲景原文相符，即蛔厥、久利。自清朝以来，乌梅丸的应用发生了变化。清代柯韵伯在《伤寒来苏集》中提出：“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”叶天士运用乌梅丸治疗疾病范围更为广泛，视其为多种疑难杂症的验方，如泄泻、呕吐、胃痛、头痛、咳嗽等，涵盖了内、外、妇、儿各科疾病，为后世医家临床应用乌梅丸开拓了思路。现代有蒲辅周先生认为：“外感陷入厥阴，七情伤及厥阴，虽临床表现不一，谨守病机，皆可用乌梅丸或循其法而达异病同治。”[3]尽管厥阴病复杂难辨，但结合各家学说，当今乌梅丸主治证候可总结为：寒热错杂、上热下寒、肝旺脾虚、于厥阴病欲解之时加重之证[4-5]。

5.2 临证用量及配伍变化

乌梅丸方由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏10味药组成，方中乌梅为君药，其酸入肝，既可安蛔、涩肠止泻，又能敛阴柔肝以制木火；蜀椒、细辛、黄连、黄柏为臣药，其中蜀椒散寒通阳，黄连、黄柏苦寒降泻下蛔，亦可清泄胆胃火热；附子、干姜、桂枝辛热扶阳以制下寒，人参、当归甘温而补养气血，为使药。乌梅丸在《伤寒论》原文中记载为三百枚，东汉时代，1两约13.8 g，使用现代度量衡进行折合计算，发现原文中乌梅的用量约为522 g。结合历代经典方剂及现代名家经验，总结出汤剂中乌梅的临床用量范围为5～80 g[6]。乌梅丸主治病证为寒热错杂，应用时还需注意辨别寒热轻重，并根据患者年龄、病情进行药物化裁：若热重于寒，则需注意附子、干姜及桂枝的用量；若寒重于热，黄连、黄柏用量应慎重；若久病体弱，病邪入里，如肿瘤患者，可用肉桂易原方中之桂枝，以温中祛寒。根据疾病类别可配伍相应中药，如敛肺止咳配伍五味子、半夏、橘红等化痰收涩药物；治疗各种增生、息肉配伍僵蚕、象牙屑、鳖甲等。

5.3 现代应用拓析

随着对乌梅丸主证更全面的认识，针对现代疾病谱，各医家对其所治疾病进行了更广泛的研究。首先，乌梅丸被公认可治疗久利，因此现代临床开展乌梅丸治疗溃疡性结肠炎、肠易激综合征疗效明确[7-8]。此外，乌梅丸作为厥阴病主方，从肿瘤转移角度出发，厥阴风动挟痰瘀毒流窜是恶性肿瘤转移的相关病机，且多数恶性肿瘤中后期往往会出现寒热错杂的症状，故乌梅丸可用于治疗肿瘤。目前针对乌梅丸治疗胰腺癌研究显示，乌梅丸对晚期胰腺癌的疗效不劣于单药吉西他滨化疗，并能缓解疼痛、食欲下降等症状，改善患者的生活质量，不良反应较少[9-10]。同时，《伤寒论》第326 条“厥阴之为病，消渴，气上撞心”，明确提出“消渴”一词，消渴在中医辨证角度多为阴损及阳、阳损及阴，最终出现阴阳俱虚、上热下寒之证，因此乌梅丸可治疗消渴。有临床研究表明乌梅丸能显著改善上热下寒型2型糖尿病患者临床症状，降低患者血糖等指标，减轻胰岛素抵抗，并调节脂代谢[11]。

结合上述验案及现代临床研究，说明乌梅丸绝非仅治疗蛔厥、久利之方。临床使用乌梅丸不应拘泥于病，应谨守病机，随证治之，凡六经辨证属厥阴病，八纲辨证属寒热错杂，脏腑辨证属肝旺脾虚，发病时间于凌晨1时至7时加重的疾病，皆可考虑应用乌梅丸。本文为进一步扩展乌梅丸适用范围提供参考。