从肺立论防治痴呆的理论探讨

王淑燕 钱莹 陈媛媛 孔令博 高颖

痴呆是由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性的智能损害综合征。阿尔茨海默病和血管性痴呆是最主要的两大原因。一项2018年发表的Meta分析显示，痴呆在中国的患病率为4.8%～7.2%，西部患病率最高为7.2%，南部患病率最低为4.8%[1]。在物质生活日益丰富的今天，平均寿命不断增长，中国面临着人口老龄化的严峻问题，一项始于1997年多中心、大样本的整群随机抽样研究显示，55岁以上的中国人，年龄每增长5岁，阿尔茨海默病的患病率呈指数级增长，由55～64岁的0.2%增至85岁以上的23.3%，血管性痴呆也显示了微弱和不持续的年龄相关性，由55～64岁的0.4%增至85岁以上的1.7%[2]。随着近年来人口老龄化加剧，痴呆疾患的家庭负担、社会负担都在不断增长，因此，痴呆的防与治都很重要。

痴呆属于中医“呆证”“善忘”“郁证”等病证。目前较一致的观点为：痴呆病位在脑，病性属本虚标实，多肾虚为本，涉及心、肝、脾、肺四脏，是以痰瘀为标，虚实夹杂的一类病证。本病主要与肾相关，但与肺同样关系密切，如《灵枢·天年》中有云：“八十岁，肺气虚，魄离，故言善误。”现代医家对此少有论述，且仅从肺的生理功能、肺与心肝脾肾的关系入手论治痴呆[3-6]，而涉及肺藏魄、五行学说中肺合大肠、肺在志为忧等角度的文献较少，从肺立论防治痴呆尚未形成较为系统的理论。目前国际上认为痴呆的防治同等重要，有研究发现痴呆相关危险因素，但仍待大规模、高质量临床研究验证。中医具有见微知著的特点，有“见肝之病，知肝传脾”的意识指导，因此，从中医理论角度挖掘痴呆的相关预测指标对于防治痴呆意义非凡。本文旨在从肺藏魄、肺在窍为鼻、肺在志为忧、肺合大肠的角度探讨防治痴呆的理论，以期丰富中医药防治痴呆的临床思路。

1 中医对肺藏魄论治痴呆的认识

1.1 中医对肺藏魄的认识

五脏藏神理论首见于《素问·宣明五气篇》言：“五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”五脏所藏之神是由精气所构成的。如《灵枢·平人绝谷》曰：“五脏安定，血脉和利，精神乃居，故神者，水谷之精气也。”至《黄帝内经太素》时，偏重于强调神以精气为物质基础，如《黄帝内经太素·五脏精神》：“肝、心、脾、肺、肾，谓之五脏，藏精气也。血、脉、营、气、精，谓之五精气，舍五神也。”王宪正等[7]认为《黄帝内经太素》强调精气是神的物质基础，五脏藏精气的目的是“舍五神”。目前较多见的观点为神的物质基础是精气，但关于神的功能现代医家有不同看法。如韩成仁[8]提出五脏所藏之神是五脏所藏精气的功能，七情是五脏精气与功能活动统一表现在人体精神意识方面的各种现象。赵进喜[9]认为五脏藏神理论的神侧重于精神之神，即个人的精神情志活动，包括意识、思维、情绪、感觉等心理活动，精神之神更偏向于强调神的功能。贾海忠[9]认为“两精相搏谓之神”中那些看不见的内在变化为神，“并精而出入谓之魄”，魄就是生长的能量，是与精气一起出入而产生的运动机能。因此，魄以精气为物质基础，其功能应与精气的生理功能区分开来。

肺藏气，气舍魄，魄为阴，气为阳。《灵枢·本神》中提到：“肺藏气，气舍魄”，魄依赖气而存在，气亦不能与魄相离绝。《黄帝内经素问集注》对“并精而出入者谓之魄”的解释为“并精而出谓之魄，魄乃阴精所生，肺为阴脏，故主藏魄”，说明魄属阴，藏于肺，故称阴神。又肺主气藏魄，魄为阴，故气为阳。机体的阴阳平衡是健康的标志，若气与魄阴阳平衡破坏则意味着疾病的发生。《灵枢·天年》中有云：“八十岁，肺气虚，魄离，故言善误。”气虚魄离而阴阳不和，故精气绝而言善误。

1.2 魄主感觉、精神、心理

痴呆以认知障碍和精神行为心理异常为主要症状，与魄的功能所主多有重合[10]。魄为阴，主藏受，故能记忆，魄作为五神之一是可以被观察到的，在外表现为病人之态。如《类经·藏象·十四》云：“魄盛则耳目聪明，能记忆，老人目昏耳瞆记事不得者，魄衰也。”阴阳是相对的，《素问·阴阳应象大论篇》言：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”故气主阳、主外，魄主阴、主内。肺为主气之枢，主宗气生成、调节全身气机和敷布水液等；魄的功用在能动作，觉痛痒，如《类经·藏象·十四》中提到：“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也。”故观察病人是否能动作、感觉痛痒，可以知道魄的功能正常与否，正所谓《素问·阴阳应象大论篇》云：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”气的功能正常与否又可影响魄之功用，一方面，气虚可致气滞而变生痰浊瘀血直损脑络；另一方面，魄之功用依赖气功能的正常运转，气虚而不能守魄。

现代医家多认为魄的功能类似非条件反射的感觉和动作，如婴儿吮乳、角膜反射、啼哭等先天本能、冷热痛痒感觉和四肢动作。刘百杰[10]根据专家经验将魄功能失常分为三种，魄气过强、魄用不足、魄机惑乱，并设计了魄要素评定表，设定了22种症状分属上述三种证候，其中22种症状主要包括反应能力、情绪状态、消化生殖功能、眼舌耳鼻的特殊表现、言语、记忆、意识状态、肢体小动作等。

2 肺在窍为鼻，嗅觉减退与痴呆相关

鼻为肺之窍，鼻的功能反映肺的功能，如《灵枢·脉度》曰：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”肺阴阳调和，功能正常，鼻才能发挥正常的嗅觉功能。通过嗅觉功能、鼻之润泽、鼻之通塞等，结合四诊，察肺之功能。若肺气不足，卫阳不固，则鼻易受邪毒侵袭，失去清肃功能，以致邪滞鼻窍，病久则传化，以致气血凝滞，湿浊壅塞鼻窍；或肺燥津亏，无以上输，鼻失濡养，则肌膜枯槁而为病，鼻不和而嗅不灵，进而出现嗅觉功能减退。

最新研究表明，嗅觉功能减退对痴呆具有预测作用，且良好的嗅觉功能预示着痴呆的风险很低。Davangere PD等[11]在一项对老年人的身体健康和认知功能长达17年追踪的研究中，记录了1800人的认知减退情况及听觉、嗅觉、触觉和视觉的测试结果，该研究团队将感觉能力与认知能力进行对比，结果发现各种感觉功能较好的人，患痴呆的风险较低；反之患痴呆的风险更高。尤其是嗅觉功能减退与痴呆高度相关，具有很高的灵敏度。更为重要的是，良好的嗅觉功能预示着痴呆的风险很低，尤其是结合认知能力评价量表进行评估时，该预示更加可靠。

3 肺在志为忧，抑郁可能致认知下降

忧思劳郁多伤肝脾，亦可伤肺，《黄帝内经太素·九气》有云：“忧则气乱伤魄，魄伤则肺伤也。”忧则气不能舒，肺经清肃之气不能下行，反而上壅，可发为胸中结满等症。《清代名医医案精华》[12]中载一则忧郁致神志异常的医案：“场屋不遂，郁郁而归，胸满谵语，上不得入，下不得出……法宜舒通肺气，使清肃下行，则邪火不扰，而胸满自愈矣。”形为神之宅，神乃形之主，悲伤愁忧过度则伤神，且忧为肺之志，魄为肺之神，形神一体，神乱则形伤，最终形神共病，表现为精神、心理乃至躯体的异常状态。如 《素问·举痛论篇》云：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”又《灵枢·本神》曰：“忧愁者, 气闭塞而不行。”这些异常状态是痴呆精神与行为异常的主要临床表现。

抑郁可能导致认知功能下降。Byers AL等[13]综合分析了大量关注抑郁与痴呆风险之间关系的研究，涉及全年龄段的抑郁症或有抑郁症状的人群，结果显示抑郁症或抑郁症状与痴呆风险的上升高度相关。但目前抑郁与痴呆风险相关性的研究异质性较大，缺少前瞻性长期随访的研究。

4 肺合大肠，便秘可能预测痴呆

肺与大肠相表里，《灵枢·大惑论》：“岐伯曰：上气不足下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则荣卫留于下，火之不以时上，故善忘也”，说明肠胃实而心肺虚是导致善忘的原因。在中风病的治疗中，亦有以通腑泄浊法改善中风症状的相似应用。肺为金，主肃降，大肠传导功能是肺肃降功能的体现与延伸，以大肠能出秽物之“表”，可知肺之肃降功能无碍之“里”，故大肠传导功能正常是肺和气利的先决条件。

便秘可能对痴呆有一定的预测作用。张彦红等[14]招募55例血管性痴呆患者，46例非痴呆型血管性认知障碍患者，35例认知正常老年人作为正常对照组，分析中医证候对智力状态检查(mini-mental state examination，MMSE)得分的影响，结果显示腑滞浊留证是影响MMSE量表得分的重要因素。Jones JD等[15]发现，在帕金森患者中，便秘等胃肠道症状可能是认知损伤的早期标志。

5 从肺防治痴呆的中西之见

从肺入手以中医药手段治疗痴呆已有相关临床研究及医案报道，主要从温肺降浊[16]、肺与其他脏腑关系[17]入手，具有一定的临床疗效。国外已有学者探索、总结了肺功能、阻塞性肺疾病与认知下降的相关性证据，表明慢性肺疾病患者更容易出现认知障碍，但其复杂的病理机制尚不明确[18]。

肺脑的相关性是从肺立论防治痴呆的基石，国内亦有学者提出基于肺脑相关和络病理论，运用肺脑同治的通补络脉法治疗特发性肺纤维化[19]。

6 思考与展望

痴呆是一种缓慢渐进的疾病，防与治同等重要，中医学的五脏藏神理论对痴呆的防治具有很好的临床指导意义。笔者认为肺藏魄，而魄主感觉能动、精神、心理，与痴呆关系密切。此外，现代研究表明嗅觉减退、抑郁、便秘与痴呆风险的相关性紧密，嗅觉减退和便秘对痴呆具有一定的预测作用，而良好的嗅觉功能预示痴呆的风险很低。因此，中医从肺立论防治痴呆可行，且已有临床证据支撑，在实际临床应用中，应当重视魄所主功能、嗅觉、情志、便秘的变化，抓住肺脑相关的临床征象，在中医治未病的理论指导下，重视疾病证候转变、病机演化，建立中医疾病高危因素管理模式，调肺通脑，做到早预防，早干预。