溶栓联合抗凝在急性肺栓塞中危患者治疗中的应用及意义探究

李蕊

（青海省西宁市32278部队，青海 西宁）

0 引言

急性肺栓塞是一种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺动脉循环障碍的临床病理生理综合征，该病不仅会对肺循环造成严重影响，还会增加心肌负荷，导致心肌受损，致使各项心肌生化指标出现异常[1]。临床一致认为针对高危患者应立即采用溶栓治疗以减轻疾病对肺组织造成的损害，但是对于中危患者是否应该予以溶栓治疗尚存在较大的争议[2]。本研究即对溶栓联合抗凝治疗在急性肺栓塞中危患者中的应用及意义进行探究。

1 急性肺栓塞中危患者标准

选择急性肺栓塞中危患者作为本次研究主体，所有患者均符合《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》[3]关于急性肺栓塞的临床诊断标准，并符合该病的中危等级。

纳入标准：（1）根据肺动脉造影显示肺栓塞的范围超过2个肺叶或7个肺段，并通过影像学技术如彩超等确诊；（2）根据心肌生化指标等实验室检查显示患者存在右心室功能不全、心肌损伤等情况，而血流动力未有改变；（3）能够良好适应溶栓或抗凝治疗，不存在禁忌证。

排除标准：（1）根据急性肺栓塞分级显示为低或高危者；（2）无法良好适应溶栓或抗凝治疗，存在治疗禁忌证；（3）合并有恶性肿瘤，重要器官如心、肾等器质性损害，或肺动脉高压等疾病；（4）严重精神障碍或语言障碍等，无法与之有效沟通。

2 急性肺栓塞中危患者溶栓与抗凝治疗方法

实施溶栓及抗凝治疗前，所有患者均接受常规治疗如生命体征监测、吸氧、充分休息等。溶栓治疗：持续静脉滴注2 h尿激酶（生产厂家：河北智同生物制药股份有限公司；批准文号：国药准字H13020276；规格：10万U），用药剂量未20000 U/kg，静脉滴注完毕后4 h对患者凝血酶原时间进行检测，待凝血酶原时间降低至正常值的2倍时开展抗凝治疗。抗凝治疗如下：每隔12 h皮下注射0.01 mL/kg低分子肝素钙（生产厂家：深圳赛保尔生物药业有限公司；批准文号：国药准字 H20060191；规格：0.5 mL:5000AXa单位）1次，并于次日注射低分子肝素钙的同时服用华法林钠（生产厂家：上海上药信谊药厂有限公司；批准文号：国药准字H31022123；规格：2.5 mg），初始剂量以每次2.5 mg，每天1次，待低分子肝素钙与华法林钠联合使用4 d后，根据国际标准化比值（INR）调整两药的使用剂量，INR=2~3时停用低分子肝素钙，之后继续如常使用华法林钠。

3 溶栓联合抗凝治疗急性肺栓塞中危患者的应用效果

3.1 临床指标及右心室功能

脑钠肽（BNP）是主要由心脏分泌的多肽，其具有利尿作用，参与机体对血压的调节以及自稳平衡血容量，该指标若超过100 pg/mL，而低于400 pg/mL则提示患者可能存在肺栓塞或急性右心衰竭等疾病，是反应心功能的重要指标。超敏肌钙蛋白（cTnI）属于灵敏性极高的用于提示心肌细胞受损的指标，同样属于心功能重要参考指标。右心室舒张末期内径/左心室横径（RV/LV）>0.9，提示患者右心室出现扩张。根据张超等[5]关于溶栓联合抗凝治疗在急性中危肺栓塞治疗中的应用的研究结果显示，采取联合治疗的观察组的BNP、cTnI以及RV/LV在治疗后均与单独采用抗凝治疗的对照组有显著差异，提示通过溶栓联合抗凝治疗能够显著改善患者的右心室功能，逆转右心功能障碍。

3.2 治疗安全性

溶栓治疗会提高患者的出血风险，而单纯应用抗凝治疗则会提高患者肺栓塞的复发率。根据黄长江等[6]关于溶栓与抗凝治疗对中危急性肺栓塞的疗效及安全性的Meta分析的研究结果显示，中危急性肺栓塞患者虽然血流动力学稳定，但其存在右心室功能不全或心肌受损等情况，其心肌生化指标会出现明显的提升，病死率在3%~15%。相较于单独使用抗凝治疗的组别而言，联合使用抗凝及溶栓治疗的组别的死亡率与前者不存在明显差异，溶栓治疗并未降低该病的死亡率。而相较于联合组，抗凝组发生急性肺栓塞复发的概率更高。而对于抗凝组，联合组的出血概率亦更高。

4 溶栓联合抗凝治疗急性肺栓塞中危患者的意义

4.1 抗凝治疗

急性肺栓塞的抗凝治疗，其机制在于通过抑制凝血系统，减少肺部血管血栓的形成，而对于已经存在于机体或血管中的血栓则主要利用自身纤溶系统进行消除。抗凝治疗是急性肺栓塞的常规治疗方法，但其存在肺栓塞复发率高，对临床症状及心功能的改善速度相对缓慢等缺点，对于中危急性肺栓塞患者而言，其治疗效果较弱。临床最常采用的抗凝药物为低分子肝素、华法林等，前者是一种具有促进纤维蛋白溶解的抗凝血剂，能够有效抑制纤维蛋白原的转化过程，并抑制血小板的释放与聚集。而后者则属于香豆素类抗凝药物，其主要通过抑制维生素K在肝细胞合成多种凝血因子，进而发挥抗凝作用。

4.2 溶栓治疗

急性肺栓塞溶栓治疗的机制在于，利用溶栓药物直接或间接地将血浆纤溶蛋白酶原转化为纤溶酶，再通过降解作用将血液及体内的血栓逐步溶解、变小至消除[7]。目前临床进行溶栓治疗采取的主要药物有尿激酶、阿替普酶等，这些纤溶酶原激活物或类似物能够直接或间接地方式促使纤溶酶原转化为纤溶酶，进而降解纤维蛋白原以及纤维蛋白，达到溶栓的效果。尿激酶是既往临床治疗急性肺栓塞最常用的溶栓药物，其虽然能够显著抑制血凝块和血液中的纤维蛋白，但特异性较差，肺血管栓塞再通率较低[8]。阿替普酶则属于第三代溶栓药物，是重组人组织型纤溶酶原激活物的变异体，其具有特异性高、血浆半衰期长等优势，半小时间隔即可静脉推注给药2次。

4.3 溶栓与抗凝治疗

针对中危急性肺栓塞患者而言，仅采取抗凝治疗并不能促使患者右心室功能有效恢复，且由于单纯抗凝治疗较为依赖机体的纤溶系统以清除存在的血栓，因此容易引起肺栓塞复发。因此需要联合溶栓治疗以加强对肺部血管血栓的清除效果，临床众多研究亦显示联合治疗对于中危急性肺栓塞患者的效果优于单独抗凝治疗，能够促使患者右心室功能有效恢复，且改善其自觉症状，提高栓塞再通率[9-10]。但溶栓治疗会增加患者的出血风险。需要提示的是：（1）溶栓与抗凝治疗并非对立存在，其对于疾病的临床效果与疾病阶段有关，可能因疾病进展迅速降低或升高等级，这些都会导致治疗方案的不同。（2）关于急性肺栓塞治疗的相关权威指南中均指出，早期治疗该病以抗凝治疗为主，并对患者病情予以持续的监测。

5 讨论

相较于单独采取抗凝治疗，溶栓联合抗凝对于中危急性肺栓塞患者在对右心室功能障碍的改善效果，自觉症状的改善上更加确切，虽然溶栓治疗会增加患者的出血风险，但从远期来看其并不会增加患者的死亡率，因此可以认为溶栓联合抗凝治疗具有一定的安全性。目前临床针对中危急性肺栓塞的治疗方案尚无明确结论，并且同样没有充分的证据支持在常规治疗过程中采取溶栓治疗，并且在既往研究中，较多研究显示单独抗凝治疗中危急性肺栓塞同样能够获得较为确切的临床效果，因此针对血流动力学稳定、右心室功能障碍较轻的急性肺栓塞中危患者建议单独使用抗凝治疗。