下颌骨髁状突囊内骨折分类及骨折固定方式研究进展

张明强

（广西北海市人民医院，广西 北海 536100）

0 引言

髁状突被认为是面部骨折发生风险最高的部位，在全部面部骨折中，髁状突骨折的发生率在13%左右，在全部下颌骨骨折中，髁状突骨折的发生率在35%左右[1]。囊内骨折又是髁状突骨折的常见类型，因为解剖结构比较特殊，受力作用有其特点，因此骨折后的表现形式存在差异，会严重影响患者功能水平。关于髁状突囊内骨折的治疗一直属于口腔颌面外科的研究重点与难点，主要是考虑一旦没有给予恰当处理，容易引发多种并发症，若患者为小儿，甚至会对颌面部生长发育产生不良影响[2]。为了保证患者得到准确的治疗，前提需要对骨折进行准确分类，本文就下颌骨髁状突囊内骨折的分类及骨折固定治疗方法选择进行全面阐述。

1 下颌骨髁状突囊内骨折分类

由于髁状突遭受外力作用的具体位置、方向、大小存在差异，加上骨折块附着有咀嚼肌牵拉，使得骨折发生后骨折线位置、数量、走向、骨折块移位程度均有不同，所以髁突囊内骨折在不同前提条件下有不同的分类方法，临床对其的分类考虑较多的因素包括骨折位置、骨折块与关节窝及下颌支的位置关系。研究直接将髁状突囊内骨折分为低位骨折与高位骨折两类，之后学者进行了更为全面的分类，将髁状突囊内骨折分为压缩型、垂直型、水平型三类[3]。之后一些协会会议上将髁状突囊内骨折分为髁突下骨折、髁颈骨折、髁突头骨折。学者根据CT冠状位扫描结果对髁状突囊内骨折进行了细化，认为应该将髁突头分为外1/3、中1/3、内1/3，同时认为依照骨折线所处位置将囊内骨折分为4型[4]。如果骨折线穿过髁突头2处或3处时，骨折线中点所处位置直接关系着骨折分型。有学者在骨折分类中加入了骨折线这一概念，规范了囊内骨折定义，认为部分囊内骨折的骨折线从髁突头穿过关节囊一直到髁突颈内侧，这种不应该认为是单纯的囊内骨折，而应该纳入囊内外联骨折的范畴。

目前比较新的分类方法将髁状突囊内骨折根据髁突头部骨折线走形方向分为A型、B型、C型三种，其中A型指的是骨折线穿透髁突头内侧，但下颌支高度没有发生改变；B型指的是骨折线穿过髁突头外侧，下颌支高度减低；C型指的是骨折断端彻底脱位，下颌支高度减低。之后有学者在上述分类基础上增加了M型，认为M型指的是髁状突粉碎性骨折，下颌升支高度减小。囊内骨折如果按上述A、B、C、M分型，则其中所占比重最高的是A型，其次是B型，再次是M型，所占比重最低的是C型[5]。学者根据“盘-髁”复合体这一观点提出了一种新的A、B、C分型方法，其中A型骨折指的是下颌支高度没有变化，同时关节盘没有发生移位；B型骨折指的是下颌支高度没有变化，不过关节盘出现移位；C型骨折指的是下颌支高度缩短或部分合并关节盘移位[6]。在这一分类中，对于A型骨折患者采取保守治疗更为合适，对B型与C型患者应该尽早实施手术治疗。

2 下颌骨髁状突囊内骨折的手术治疗

下颌骨髁状突囊内骨折在选择手术治疗时需要尽可能减少手术造成的损伤，手术操作中最大程度减轻损伤肌肉或神经，以控制术后并发症的发生。手术要保证内固定足够稳固，避免术后骨折块出现二次移位。手术需要确保髁突解剖形态得以正确恢复，且需要同时恢复骨折部位的形态与功能，不仅要使下颌支原有高度、宽度恢复，最重要的要使原有咬合关系得以恢复。最后，术后应该指导患者进行积极功能锻炼，包括张口、闭口训练、下颌前伸练习、下颌侧方移动练习等。手术入路主要有：①耳屏前入路；②下颌后入路；③颌下入路；④耳后入路；⑤口内切口入路；⑥内窥镜辅助下入路等等。下文具体介绍几种内骨折固定方式。

2.1 无头加压螺钉内固定术。无头加压螺钉内固定的术式对于A型、B型和部分M型骨折适用度高，骨折部位必须确保可以容下8 mm直径的螺钉，防止由于固位力缺乏引起螺钉松动或使得骨折端发生移位[7]。术中将关节囊打开使骨折得以暴露后，复位断端，选择专用钻针钻孔，将长度合适的无头加压螺钉旋入。无头加压螺钉的两端有螺纹设计，头部的螺纹深、宽，直径偏小，尾部的螺纹存在渐进的螺距，外径也相对较宽。双线螺纹把两骨段压缩到一起，从而可获得稳固性非常高的固定。选择无头加压螺钉进行固定在书中不需要对骨折断端的骨膜、软组织进行剥离处理，可以确保断端有充足血液供应，从而保证在区间有限的髁突区位置医师可有更宽阔的操作空间[8]。另外，螺钉尾部的埋头设计与拉力螺钉比较可减轻对关节囊、骨膜、韧带的刺激，从而能够使术后并发症发生风险减低。研究也证实，相较于非手术的保守治疗方法，选择无头加压螺钉进行手术治疗，可以保证稳固固定，术后两侧可保证咬合平衡，因而能获得更优的效果[9]。虽然无头加压螺钉在临床应用中的效果已经得到广泛证实，然而从理论上看，外侧皮质外表面的压力有引起髁颈末端的近端部分发生骨折的风险，这一点需要在往后进行大量研究证实。

2.2 拉力螺钉内固定术。拉力螺钉临床使用的适应证接近无头加压螺钉，使用方法上也与无头加压螺钉无明显差异。选择拉力螺钉行内固定加压能够保证骨折断面之间贴合更为紧密，能够使手术过程中关节区组织的暴露面积减小，从而使不必要的损伤减少。研究发现如果可以将骨折断端控制在最合适的位置，则中等压力下的骨折间隙能够直接完成骨修复，不会有疤痕组织、结缔组织出现[10]。选择拉力螺钉进行内固定能够帮助患者正常开口度得以恢复，使下颌骨的对称性、完整性得以保持，并且患者术后能够更早开始功能锻炼。不过研究也发现，选择拉力螺钉进行内固定螺钉头部与颞下颌关节临近的敏感组织会产生持续性的摩擦，摩擦形成的刺激会对骨膜的愈合产生严重影响，另外，在钻孔操作、旋入螺钉时，对于骨折端的固定具有一定难度[11]。临床为了解决拉力螺钉内固定存在的这一不足，经不断研究出现了空心拉力螺钉这一新方法，从髁颈外侧将一根引导线插入髁突头，对断端的移动进行控制，利用引导线引导自攻的空心拉力螺钉至预期位置，一直到至压缩骨折片。选择空心拉力螺钉可使固定操作时骨折块夹持的时间减少，整个内固定的操作更为简便，整体内固定效果也能有一定提升。研究对比拉力螺钉与空心拉力螺钉的内固定效果，发现后者的内固定稳固性更高，术后内固定移位发生率更低[12]。

2.3 微型钛板内固定术。微型钛板内固定对于A型、B型、一些M型囊内骨折可适用，固定进行前可对钛板的形态、弯曲度进行适当调节，确保贴合于骨面，确定钻孔位置后钻孔，将钛钉旋入。放置钛板需要顺着髁突后缘张力带，注意不碰到关节功能面。临床应用证实，微型钛板固定的稳固性好，在操作上的难度小，即便针对一些解剖、复位难度大的患者，实施游离复位即可达到预期效果。研究发现，选择微型钛板进行内固定复位手术治疗，患者术后颞下颌关节功能提升更明显，且患者愈合优良率更高[13]。不过下颌骨髁状突囊内骨折选择微型钛板内固定也存在一些不足，比如需要更大手术视野，因此会造成比较明显创伤，术后存在较高风险的运动限制。研究发现，手术内固定操作中如果损伤髁突软骨，会引发颞下颌关节创伤性骨化，会对骨折治疗整体疗效产生不良影响[14]。

2.4 钢丝内固定术。作为传统的骨折固定方式，用钢丝作为植入体固定髁突囊内骨折，近些年使用率明显下降，当囊内骨折游离骨片较小，无足够空间容纳拉力螺钉及微型钛板时，钢丝显示出足够的优势，同时该方法操作简单、价格低廉，只需在骨折段两端相应位置打孔.将钢丝穿行其中，结扎固定即可，可以减少术后关节强直的发生。钢丝固定常用于粉碎性骨折及骨折块难以用钛板固定者，对于单根钢丝难以固定稳定的骨折，可采用多根钢丝进行固定，也可与钛板螺钉相辅使用。

2.5 克氏钢针固定术。经颌下克氏针内固定治疗单纯性髁状突颈部骨折，林润台等总结克氏针固定的适应证为：①髁颈骨折；②髁突高位骨折；②髁突粉碎性骨折；④伴有升支的骨折。其操作简便，复位准确，固定牢靠，对组织损伤较轻，不损伤关节结构及翼外肌附着，能保证髁突的血供，手术并发症较少且轻微。

2.6 外固定支架固定术。对颌骨未完全发育的青少年髁突骨折，可采用耳前切口开放复位，在髁突头、颈及下颌角处放置固位针，外部用固定支架连为一体。两周后拆除外固定支架，因髁状突及颌骨无固定金属材料存留，不影响后期颌骨正常发育。

2.7 生物可吸收接骨材料。下颌骨髁状突囊内骨折手术治疗中选择螺钉、钛板虽有较好效果，但两者的应力遮挡容易引起骨骼萎缩，且固定物如果发生松动容易导致继发感染，并且选择金属固定可能引发骨生长障碍，甚至可能遗留骨关节病，上述问题的发生都使患者需要接受二次手术将内固定拆除并重新处理。基于这些不足的不存，临床关于新材料的研发一直没有止步，当前逐渐应用于临床的生物可吸收接骨板、生物可吸收螺钉被视作最合适的颅颌面手术骨合成材料。选择生物可吸收材料进行内固定能够使下颌支高度、髁突外形得以恢复，促进骨折更快速愈合。生物可吸收材料的应用还能够防止患者需要接受二次手术治疗，当骨折逐渐愈合，内固定使用的螺钉、接骨板会逐渐被机体吸收或发生降解，骨折及时承载出现功能性改建，无应力遮挡，因此术后远期骨质疏松的发生风险也明显减低。研究进行螺钉、生物可吸收材料内固定治疗的对比，发现选择生物可吸收材料内固定的患者可获得更优的远期疗效[15]。

3 结论

由于下颌骨髁状突囊内骨折在解剖结构上具有其复杂性，加上骨折本身有其特殊性，所以关于这类骨折的分类一直都没有完全统一的标准。针对下颌骨髁状突囊内骨折的手术治疗方式也有多种，临床具体手术方式的选择应该综合评估患者骨折类型、骨折状况、医院技术水平、患者经济水平等，选择最为合适的骨折固定方法，在保证内固定效果的同时最大程度减少术后并发症。并且相信随着医学技术不断进步，针对下颌骨髁状突囊内骨折的内固定手术治疗能有更多可选择的新方法。