老年自我忽视测评工具的系统评价

徐柳清，董超群，邱圆，潘银珠，陈秀芳，徐欢，黄莹莹

老年自我忽视是指老年人因无法较好进行自我照料和保护，而有意或无意地表现出一些威胁到健康、个人安全及公共安全的行为[1]。随着老年人患慢性疾病、认知疾病或退行性躯体疾病的比例逐年上增，以及老年人“空巢”与“留守”现象日趋加重，越来越多老年人无法满足照顾其自身及家庭的需求，老年自我忽视发生率将逐年增加[2]。研究显示，老年自我忽视与老年人生理与心理的不良后果、较低的生活质量、较高的死亡率和较高的医疗保健、社会服务利用率等有关[3-4]。因此，评估并识别老年人的自我忽视对于提高老年人的生活质量至关重要。国内外关于老年自我忽视问卷的研制正逐步开展，目前虽有一篇综述[5]对现有老年自我忽视问卷进行总结归纳，但其未使用系统评价的方法对现有老年自我忽视评估工具进行评价。因此，本系统评价旨在全面检索老年自我忽视相关测量工具，描述老年自我忽视问卷及其研究的特征，为筛查老年自我忽视以及研制具有较好心理测量学特征的老年自我忽视测评工具提供参考。

1 资料与方法

1.1检索策略 采用主题词和自由词结合的方式，在中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库、SCOPUS、PubMed、EBSCO、Web of Science、Embase以及Cochrane Library等10个数据库检索从建库时起至2020年10月公开发表的学术期刊论著和学位论文。中文检索词：老年人、老年、老人，自我忽视、忽视和量表、问卷、条目、工具、测量、测评、评估、信度、效度；英文检索词：elder，older，aged，elderly，gerontal，self-neglect，selfneglect，neglect，measure*，assessment*，evaluat*，scale*，tool*，instrument*，questionnaire*”。

纳入标准：①问卷适用对象为年龄≥60周岁的老年人；②以开发或修订老年自我忽视问卷为主要研究目的或结果；③有关量表基本结构的描述；④有关量表测量学性能的描述；⑤可获得全文的中英文研究。排除标准：①单纯收集老年人信息而不做测量的工具；②量表作为其他量表评估的一部分；③综述性文献、重复发表文献、无统计分析的叙述性研究，或设计有明显缺陷的研究。

1.2文献筛选与数据提取 由2名研究人员独立进行文献检索、筛选和资料提取，如遇到分歧，则由第三名研究人员进行仲裁分析。研究人员对文献题目与摘要初筛后，阅读全文进行复筛，最终决定纳入文献。文献提取内容包括：①纳入文献的基本信息，如第一作者、年份、国家、文献类型、研究设计等；②研究文献的基线特征：研究对象、样本量等；③老年自我忽视问卷的相关内容，如问卷名称、维度、条目数、评估方式、计分方式等。

1.3量表质量评价标准 采用量表性能评价标准[6]，从内容效度、校标效度、结构效度、内部一致性、可重复性(可靠性和一致性)、反应度、地板/天花板效应和解释性8个方面对量表质量进行评价。每个选项根据其相对应判断标准，将量表质量评价为：好(+)、一般(？)、差(-)及未提及(0)[6]。此评价方法用一张描述量表相关性能证据的表格展示量表质量，不需计算量表质量的总分。

2 结果

初检共获得文献973篇，其中中文文献33篇，英文文献940篇。通过Endnote删除179篇重复文献后，根据文献标题与摘要，删除与纳入标准不符文献723篇。通过阅读全文，最终纳入符合标准的文献12篇[3，7-17]。纳入的12篇文献中共涉及12种老年自我忽视评估工具：自我忽视严重程度量表(Self-Neglect Severity Scale，SSS)；老年人自我忽视评估量表(El-der Self-neglect Assessment，ESNA)；简版老年人自我忽视评估量表(short Elder Self-neglect Assessment，short ESNA)；自我忽视量表(SN-37)；亚布拉罕老年自我忽视量表(Abrams Geriatric Self-Neglect Scale，AGSS)；伊斯坦布尔医学院老年人自我忽视问卷(Istanbul Medical School Elder Self-neglect Questionnaire，IMSelf-neglect)；自我忽视评估问卷(Self-neglect Evaluation Questionnaire)；自我忽视简易他评量表(Self-neglect Short-form Measure)；老年人自我忽视问卷(研制者：蔡昭敏)；老年人自我忽视评估量表(研制者：赵媛媛)；中文版老年人自我忽视评估量表；老年人自我忽视调查问卷(研制者：彭超华)。其中，涉及SSS的文献共2篇[7-8]，ESNA与short ESNA包含在1篇文献中，其余评估工具的相关文献均为1篇。

2.1纳入文献及工具的基本特征

本研究纳入的文献集中在2006～2020年，国外研究的发表类型以期刊论著为主，国内发表类型则以学位论文为主。研究对象均为老年人，但对老年人的年龄上界定有一定的区别，部分文献年龄界定为65周岁[7-8，11，13-14]，其余为60周岁[3，9-10，12，15-17]。国外研究人群主要来自社区，由各地区老年机构来纳入排除或者方便抽样或通过医院招募获得，国内研究则是通过方便抽样法在安徽[3]、四川[15]、浙江杭州[16]和湖北[17]等地选取社区、农村或者医院的老年人或老年人照顾者进行问卷调查，样本量20～2 063例不等。

2.1.1SSS SSS是Dyer等[7]在对成人保护服务人员(Adult Protective Service，APS)和美国老年专家小组的访谈基础上，对20名老年人进行初步评估后，设计出供研究人员使用的老年自我忽视严重程度量表，包括个人卫生评估(衣着、毛发、皮肤等)、功能状态(认知功能、妄想状态、上次就医时间等)和环境评估(外部环境与内部环境)，3个维度21个条目。SSS采用0～4分评分方法，评分越高说明老年人自我忽视的程度越严重。文献中未提及该量表区分自我忽视的方法及截断值，也未说明SSS的信效度。

Kelly等[8]对Dyer等[7]的量表进行修改并优化，形成新版SSS量表。该量表保留原量表的3个维度，但将内部环境评估(厨房、客厅、卧室、厕所)进行细化，并增加体格检查等评估方式，共37个条目。其中，个人卫生和环境评估采用0～4分评分方式，功能状态则通过画钟试验和KELS(Kohlman Evaluation of Living Skills) 测试等方法评估，采用“有/无”评定。Kelly团队利用该量表对23例存在自我忽视的老年人进行评估，指出该量表具有良好的重测信度、内部一致性和可靠性，但却未报告信效度的具体数值。

2.1.2ESNA/short ESNA Iris等[9]在自我忽视概念模型[18]基础上，研发出老年人自我忽视评估问卷，包含6个维度：个人危害、环境、文化、身体健康、心理健康、个人生活环境和社会网络，共62个条目。问卷为老年机构人员他评问卷，采用0～4级评分，分别对应不适用、不知道、可疑、否(不存在问题)与是(存在问题)。随后，研究者在原始问卷基础上通过平衡环境和生理/心理特征，按重要性等级排序选择出一个具有2个维度(行为、环境)25个条目的简表，short ENSA与ENSA的相关系数为0.922，相关度较高。215名老年人进行评估后得出ENSA与short ENSA的Cronbach′s α分别为0.91与0.87，重测信度为0.89与0.83，累计方差贡献率分别为32.5%和39.1%。

2.1.3SN-37 Day等[10]在自我忽视概念模型18基础上，通过文献回顾与前期定性研究研发出自我忽视量表，包含37个条目5个维度：环境评估、社会网络、情绪及行为责任、健康及就医情况以及自我决定情况。该量表为医务人员他评量表，采用二分法计分，得分越高老年人自我忽视程度越严重。Day等[10]通过医务人员对366名老年人进行评估得出SN-37各维度Cronbach′s α为0.69～0.95，累计方差贡献率为56.5%。

2.1.4AGSS Abrams等[11]通过专家访谈等方式编制AGSS，包含处方药，个人护理，营养，环境，财务管理和社交6个维度，各维度仅有1个条目，采用0～4分计分，得分越高，老年人自我忽视程度越严重。该量表分为“三分”结构，可从3个视角评估老年自我忽视，即老年人主体、观察者和整体印象。通过对71名社区老年人评估后得出该量表“三分”结构的Cronbach′s α为0.681～0.758，其中观察者评估的Cronbach′s α最高。研究者以专家共识对自我忽视的分类定义为标准，得出AGSS“三分”结构的曲线下面积(AUC)为0.760，0.878与0.833，以老年精神病学家的临床判断为标准，得出AGSS“三分”结构的AUC为0.775、0.772与0.826。该量表老年人主体、观察者和整体印象三个视角的老年忽视截断值分别为4分、5分和6分。

2.1.5IMSelf-neglect Ilhan等[12]基于老年虐待和忽视的相关文献，筛选出自我忽视常见指标，编制了供社工使用的IMSelf-neglect，共包含11个条目3个维度：个人卫生，健康习惯和社会功能。采用0～1分计分方式，分数越低，自我忽视可能性越大，并通过ROC曲线确定阈值为7分，得分<7分的老年人即存在自我忽视。对226名门诊老年人评估后得出该问卷内部一致性Cronbach′s α为0.708，重测信度为0.942，可靠信度为0.887。同时以社工对老年人自我忽视的判断为标准测评IMSelf-neglect的敏感度和特异度，分别为92.1%和70.7%。

2.1.6Self-neglect Evaluation Questionnaire Udomchaikul等[13]通过聚集老年人、护理人员、社区委员会及护工4个焦点小组，得出老年自我忽视的21个关键指标，并对65名社区老年人及其家庭成员进行询问，形成具有33个条目的自我忽视评估问卷，其中24个条目针对老年人，包含老年自我忽视的风险因素、行为及影响等方面，另9个条目针对家庭护理状况，包含家庭照顾老年人的方式、家庭状况、对家庭的影响等。该问卷使用研究者他评方式，采用Likert 1～5级计分，基于老年人条目的平均得分将老年自我忽视分为3个等级：低(1～2.33)、中(2.34～3.67)及高(3.68～5.00)，但文中未提及该量表的信效度情况。

2.1.7Self-neglect Short-form Measure Liu等[14]从老年虐待决策支援系统(Elder Abuse Decision Support System)中提取关于自我忽视的条目，删减2个不属于老年自我忽视的条目后形成供研究者使用的自我忽视简易他评量表，将其分为行为与环境两个维度，共6个条目，采用0～2分计分方式来评估老年自我忽视。Liu等[14]以社工对老年人自我忽视的判断为标准，对2 063名老年人进行老年自我忽视评估，得出该问卷的AUC为0.80，Cronbach′s α为0.74，具有较好的信效度，但未提及问卷的其他信效度指标，也未提及诊断老年自我忽视的截断值。

2.1.8老年人自我忽视问卷 蔡昭敏[15]通过查阅文献，对在校大学生进行开放性访谈和专家讨论等方法编制出可供老年人家属评估的老年自我忽视问卷。该问卷分为4个维度：生活方式、医疗保健、社会交往和居住环境，共23个条目，采用0～1分计分方式，得分越高，表明老年人越可能存在自我忽视。研究人员邀请824名大学生对家中老年人进行自我忽视评估得出该问卷总Cronbach′s α为0.877，各维度的Cronbach′s α为0.602～0.758，并以简易应对方式量表、自尊量表、领悟社会支持量表为校标问卷，得出老年人自我忽视问卷与积极应对方式、自尊和社会支持均呈中等负相关(r=-0.210～-0.530)，与消极应对方式呈中等程度正相关(r=0.377)[15]。

2.1.9老年人自我忽视评估量表 赵媛媛[3]结合中国农村实际情况，应用德尔菲专家咨询法，构建农村老年人自我忽视的自评量表。该量表分为5个维度：医疗保健、卫生、情感、安全和社会交往，共14个条目，采用0～4分计分。若老年人在3个维度中得分≥3分或社会交往维度得分≥2分，其余维度中有1个以上条目等分≥2分，则认为存在自我忽视。对220名农村老年人进行评估，该量表总Cronbach′s α为0.779，各维度的Cronbach′s α为0.623～0.723，总重测信度0.747。该量表累计方差贡献率为68.23%，具有较好的结构效度。同时赵媛媛[3]以Dong等[19]制定的自我忽视程度评价标准(Assessment of Self-Neglect Severity，ASS)为标准，得出老年人自我忽视评估量表与ASS的相关系数为0.33，校标效度较低。

2.1.10中文版老年人自我忽视评估量表 王航赛[16]对ESNA进行汉化，通过专家咨询进行文化调适，形成适用研究者评估的中文版老年人自我忽视评估量表。该量表分为3个维度：生活方式、医疗保健和居住环境卫生，共24个条目，采用0～2分计分，总分越高，表明老年人自我忽视程度越严重。对350名社区老年人进行评估，得出该量表总Cronbach′s α为0.918，各个维度的Cronbach′s α为0.803～0.884，重测信度为0.893，累计方差贡献率为53.268%，并以“社会支持评定量表”为校标量表，得出两者的相关系数为-0.68[16]。

2.1.11老年人自我忽视调查问卷 彭超华[17]通过文献回顾、护士访谈和德尔菲法专家法研制出可供研究者他评的老年人自我忽视调查问卷，包含忽视生存需求(忽视安全、忽视饮食、忽视卫生、忽视健康保健)、忽视相互关系及忽视自我发展(忽视自尊与忽视自我发展)3个维度7个方面，共33个条目。采用Likert 1～5分计分方式，总分越高，越有可能存在自我忽视。对314名住院老年人进行评估，得出该问卷Cronbach′s α为0.875，折半信度为0.709，累计方差贡献率为69.39%[17]，但该问卷暂未进行校标效度检验。

2.2各评估工具的方法学质量评价

2.2.1效度 12篇研究文献中，有6项研究[9，11，13，15-17]清晰地报告了问卷的内容效度，另有6项研究因未清晰描述老年自我忽视的概念[3，7-8，10，14]或条目选择方式[12]，其内容效度评价为一般。在结构效度方面，5项研究采用主成分分析法提取公因子计算累计方差贡献率，但量表累计方差贡献率均<75%[3，9-10，16-17]，结构效度评价为差。另7项研究[7-8，11-15]因未提及其结构效度，评价为0。在校标效度方面，有3项研究[11-12，14]计算了ROC曲线与AUC，但未计算测评工具与金标准间的相关性，其校标效度评价为一般。有4项研究[7，10，12，15]未提及校标效度，评价为0。另有5项研究[3，8-9，15-16]校标效度<0.70，评价为差。

2.2.2信度 12篇文献研究中，除2项研究[7，13]未提及内部一致性信度(评价为0)外，其余研究均提及问卷的内部一致性信度，但仅有1项研究[16]满足在足够样本量及条目数基础上各维度Cronbach′s α系数在0.70～0.95[6]的要求，内部一致性评价为好。SSS[8]、AGSS[11]与Self-neglect Short-form Mea-sure[14]因其样本量小于100，ENSA[9]、short ENSA[9]、IMSelf-neglect[12]与老年人自我忽视调查问卷[17]因其未描述各分维度的Cronbach′s α系数，内部一致性评价为一般。另有SN-37[10]、老年人自我忽视问卷[15]与老年人自我忽视评估量表[3]因部分维度Cronbach′s α系数<0.70，内部一致性评价为差。

可重复性包括可靠性(评定者信度)和一致性(重测信度)[6]。其中，仅老年自我忽视评估量表[3]报告了可靠性，且≥0.70，故其可靠性评价为好，其余问卷的可靠性评价均为0。老年自我忽视评估量表[3]、ENSA[9]、short ENSA[9]与IMSelf-neglect[12]的重测信度均大于0.7[6]的标准，故一致性评价为好。其余问卷研究未提及一致性信息，评价为0。

2.2.3反应度、天花板/地板效应、解释性 12篇文献中，10项研究[3，7-9，10-13，15-17]未提及问卷反应率或AUC，其反应度评价为0；仅有AGSS[11]与Self-neglect Short-form Measure[14]报告了AUC的值，且符合AUC≥0.7的标准，反应度评价为好。在天花板/地板效应中，除Self-neglect short-form measure[14]外，其余11项研究[3，7-13，15-17]均未报告最高或最低分人数比例，其天花板/地板效应评价均为0。而Self-neglect Short-form Measure[14]因最高或最低分人数>15%，其天花板/地板效应评价为差。关于解释性，9项研究[7-14，17]未提及目标人群相关得分的平均值与标准差，其解释性评价为0；另外3项研究[3，15-16]虽提及其得分的平均值与标准差，但未定义最小重要差异(Minimal Important Change，MIC)，其解释性评价为一般。

3 讨论

3.1现有问卷老年自我忽视内涵多样化，需进一步探索适合我国老年人自我忽视评估的测评工具 老年自我忽视是由文化所建构的，不同文化之下的老年自我忽视其影响因素与内涵不同[20]。国外研究认为老年自我忽视主要表现拒绝或未能为自己提供足够的食物、衣物、住所、个人卫生和安全措施等[4]，因此国外量表大多专注于老年人健康和卫生行为、金钱管理与居住环境卫生状况，如健康习惯[9，10，12]、居住环境[9，10-11]、个人护理[9，11]等。其中ENSA基本涵盖了上述概念。而中文版ENSA仅包含生活方式、医疗保健和居住环境卫生3个维度[16]，未能完全涵盖上述概念，这可能与国内外对老年自我忽视内涵的看法存在差异有关。国内对老年自我忽视的总体界定主要为老年人有意或无意地做出威胁其健康、个人安全及公共安全的行为[1-2]，还注重老年人心理健康与社会网络等状况。因此，国内量表除健康和卫生行为与居住环境卫生状况之外还包含社交与心理状况评估，例如社会交往[3，15]、相互关系[17]、情感需求[3]、自尊和自我发展[17]等。中文量表中老年人自我忽视调查问卷反映老年自我忽视内涵相对丰富，但对金钱管理、物品囤积等老年自我忽视重要维度缺乏评估，因此有必要进一步探索适合我国老年人自我忽视评估的测评工具。

3.2现有问卷性能质量良莠不齐，需进一步完善问卷的信效度 问卷信效度是用来衡量问卷测验结果的一致性、可靠性、稳定性以及能否准确测出测量的事物的评判标准[21]。本系统评价纳入12篇研究中仅1项研究[3]完整提及了问卷的信效度情况，其原因可能包括：①现有测评工具缺乏验证性研究，每种测评工具仅有1～2个评价研究，难以实现对问卷信效度的全面评估；②效度研究缺乏“金标准”及一致的校标测量方法；③自我忽视缺乏统一的概念及维度界定，使结构效度与可靠性评价不高；④研究者在评估工具研制过程中，缺少对量表相关标准的研究与解读，未能充分考虑反应度、天花板/地板效应等指标。因此，有必要完善现有老年自我忽视问卷的信效度，开展多中心、大样本的问卷研究以提供问卷质量的多个文献支持。同时，需进一步开展验证研究对比各问卷的优劣势，确定出可较好评估与筛选老年自我忽视的测评工具以进行大规模的推广与应用。

3.3应探索自我忽视的“金标准” 由于目前国内外缺乏老年自我忽视“金标准”[22]以及清晰的自我忽视严重程度划分标准，大多数问卷并未确定老年自我忽视的具体截断值以及AUC、敏感度及特异度等指标。这不仅给老年自我忽视的筛查带来一定挑战，而且通过社工或者老年机构人员的经验评定老年自我忽视，可带来一定主观性误差，不利于老年自我忽视研究的后续发展。因此有待进一步探索老年自我忽视的“金标准”，以明确诊断老年自我忽视，为后续老年自我忽视的研究夯下坚实基础。

3.4需基于我国国情建立自评与他评相结合的评估模式 本系统评价所纳入的老年自我忽视测评工具大多采用研究者或照顾者他评的评估方式，这就需要评估人员尽可能了解老年人或实地考察老年人居住情况和生活习惯。在我国老年人口(尤其是独居和空巢老人)庞大的背景下[23]，使用他评问卷评估老年自我忽视状况极耗费人力及物力，实施较为困难，不利于大范围的推广使用。因此，有必要基于我国实际情况开发具有较高信效度的老年自我忽视自评工具以实现对老年自我忽视的初步快速筛查，并进一步通过与老年自我忽视他评工具的有机结合，实现社区初筛与机构确诊的有效衔接，减少人力与物力成本，实现老年自我忽视的精准干预。

4 小结

本系统评价全面回顾了12篇老年自我忽视评估工具的研究，发现老年自我忽视评估工具多为他评问卷，且存在质量良莠不齐、缺乏诊断金标准等问题，强调建立信效度较高的自评问卷以实现老年自我忽视的早期快速筛查的重要性。本系统评价的局限性主要在于仅对中英文的老年自我忽视问卷进行总结分析，未对其他语言的问卷研究进行探索分析；纳入的文献均为作者公开发表的文献，未纳入灰色文献，可能存在一定的发表偏倚；关于老年自我忽视问卷的研究较少，仅有单独文献支持，存在一定程度的偏倚。