Padua量表在内科住院患者静脉血栓栓塞症中的应用研究进展

彭 清，刘佳君，尚 华，刘 焱 综述，龙 丽，2△ 审校

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院风湿免疫科，四川 成都 610072)

静脉血栓栓塞症(venous Thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓(deep Vein Thrombosis，DVT)与肺血栓栓塞症(pulmonary Thromboembolism，PE)。研究显示，我国未接受预防性抗凝治疗的内科住院患者VTE的发生率逐年增高，但我国内科住院患者接受VTE预防性抗凝治疗的形式严峻[1]，可能与缺乏有效的VTE风险评估工具有关。Padua量表(padua prediction score，PPS)是目前内科使用最为广泛的针对VTE的快速筛查工具，故对PPS在内科住院患者VTE中的应用现状和进展做一综述。

1 PPS的产生及其内容

外科对VTE的关注与预防早于内科，根据外科VTE风险分层标准和已有的VTE风险模型，提出了内科患者VTE风险预测模型。2005年，Kucher等[2]提出了一种电子警报，旨在支持临床医生对血栓风险和血栓预防处方进行分层。在这项研究中，电子警报的实施提高了机械预防和药理学预防的比率，降低了住院相关静脉血栓栓塞风险，但Kucher评分在癌症患者中的适用性差，且操作复杂，因此限制了在临床上的使用。沿着Kucher评分的思路，Barbar等[3]在2010年提出了一个新的20分风险评估模型—即PPS。该量表在内科病房的1180 例患者中进行了单中心的前瞻性研究，其中39.7%的患者被归类为血栓形成的高风险，在高风险人群中，未采取血栓预防措施的患者中有11.0%出现VTE，接受预防措施的患者中有2.2%出现VTE，由于充分的药物预防，VTE事件的发生率降低了80%以上，而预防相关的出血率仅为1.6%。PPS中有11项VTE危险因素，每个危险因素分别赋值1～3分，当总得分≥4分时，认为存在VTE高风险。

2 PPS在临床内科住院患者VTE中的研究

2.1 在国外内科住院患者中的研究PPS适用人群广，临床可操作性强，2012年美国胸内科医师学会指南推荐[4]将该量表运用于内科患者的VTE评估，并根据Padua风险分级进行适当的预防。随后PPS在国外内科患者中进行了广泛的验证。

2.1.1PPS在重症感染住院患者中的应用 Vardi等[5]在1080例脓毒血症患者中对PPS进行了验证，其中PPS高危患者占71%，症状性VTE发生率为1.24%，PPS预测住院患者发生院内VTE的ROC曲线下面积为0.58，他们发现PPS得分高与是否发生VTE无相关性，但是PPS得分高与院内死亡率高度相关，这与后续Arpaia等[6]得出研究结果一致；另外在他们的研究中，有73.7%的患者年龄大于70岁、57.7%的患者有活动受限，提示需要在临床中高度关注高龄、制动患者VTE的筛查。

2.1.2PPS在急性病患者中的应用 Germini等[7]将PPS应用于急诊内科住院患者中，发现在PPS指导下使用抗血栓药物可以减少静脉血栓栓塞而不增加出血风险，且PPS风险等级与VTE发生显著相关。Nendaz等[8]对1478例急性病内科患者进行90天随访后发现，PPS≥4分的患者中有3.5%出现症状性VTE或VTE相关的死亡，而PPS<4分的患者中有1.1%患者发生终点事件，且随着PPS得分增高发生VTE的风险也越高；在他们的研究中显示当PPS截断值为4分时敏感性为73.3%，特异性为51.9%，阴性预测值为98.9%，阳性预测值为3.1%，且PPS≥4分与发生VTE之间的相关性为3.28，说明PPS可以帮助医生评估急性危重内科患者的VTE风险。

2.1.3PPS在癌症患者中的应用 癌症是静脉血栓栓塞的一个公认危险因素。波兰的一项研究指出，PPS能够识别癌症患者中7.8%的高危患者，同时使用PPS，在这些患者中使用预防性抗凝治疗的比例增高[9]。但韩国的一项研究表明，有87.8%的癌症患者为VTE高风险人群，且他们修改了PPS中关于肥胖的定义，认为体质指数≥25 kg/m2为肥胖，修改后的PPS识别高危患者的比例为92.9%，虽然在癌症患者中高危患者比例非常高，但症状性VTE发生率仅为7.7%，这可能与PPS缺乏癌症患者特有的风险因素有关，其他研究同样提出PPS不能充分识别应该预防性抗凝治疗的癌症患者[10]。PPS能否适用于癌症住院患者VTE筛查还有待进一步研究。

2.1.4PPS在消化系统疾病患者中的应用 Ohta等[11]发现PPS不能用于炎性肠病住院患者VTE的筛查，他们认为该量表中围手术期相关危险因素占比高，且炎性肠病患者大多发病年龄小合并症少。Moorehead等[12]研究中发现，在慢性肝脏病中VTE高风险患者比低风险的患者更容易发生静脉血栓栓塞，但PPS对门静脉血栓栓塞的筛查及预防无作用，提示PPS可能对外周静脉血栓栓塞更有针对性。

2.2 在我国内科住院患者中的研究我国在2018年的《中国血栓性疾病防治指南》[13]中推荐使用PPS评估内科住院患者VTE发生风险。随后国内学者对PPS进行了相关的研究。王欣等[14]发现我国内科住院患者发生VTE有如下危险因素：活动性肿瘤、 活动度降低≥3 d、 既往VTE病史、急性感染/风湿性疾病、已知的血栓形成倾向、 呼吸/心脏衰竭和正在激素治疗，在科室分布方面，排在前五的高危VTE科室分别为重症监护室、血液内科、肿瘤科、呼吸内科、风湿免疫科。除此之外，目前各个专科亦有对PPS的相关研究。

2.2.1PPS在呼吸疾病住院患者中的应用 李金玉等[15]在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)住院患者中，回顾性验证了PPS能够有效筛选发生VTE的高危患者，他们得出随着PPS得分增高，VTE的发生风险也随之增加，同时他们还发现了PPS截断值为3分时该模型的AUC、敏感性、特异性较PPS截断值为4分时高。李东繁等[16]对于AECOPD患者使用PPS进行VTE风险分级并给予预防性抗凝治疗可降低VTE的发生率和死亡率。刘恒等[17]同样得出在呼吸内科住院患者中，PPS能够根据个体危险因素进行有效的VTE风险评估，同时发现已知的血栓形成倾向、VTE病史、AECOPD和下肢静脉曲张为呼吸内科住院患者发生VTE的主要危险因素。

2.2.2PPS在重症住院患者中的应用 李金玉等[18]在重症住院患者中测试了PPS评估VTE风险的有效性，发现VTE组的PPS得分显著高于对照组，高危患者占总人数的55.7%，高危患者中有64.9%发生了VTE，同时发现卧床≥3 d、恶性肿瘤、急性呼吸衰竭/心力衰竭、已知的血栓形成倾向和高龄(≥70岁)均为重症住院患者发生VTE的预测因子，其中卧床≥3 d为VTE最高级别的危险因素。

2.2.3PPS在老年住院患者中的应用 林红梅等[19]利用PPS分析了VTE相关危险因素对高龄老年住院患者的影响，发现大于3个VTE危险因素的占66.9%，大于5个VTE危险因素的占17.5%，PPS≥4分的老年患者占60.9%，年龄≥70岁为老年患者发生VTE的独立危险因素，与国内外研究一致[6，18]；对纳入的121例老年患者根据PPS危险等级进行适当的血栓预防，随访2个月后发现VTE发生率为14.8%，显著高于国外水平[12]，认为PPS可适用于老年住院患者，能够预知患者VTE风险等级，指导个体化预防，减少VTE的发生。

2.2.4PPS在脑卒中患者中的应用 脑卒中患者DVT的发生率为较高[20]。单淑慧等[21]比较PPS和Wells量表在脑卒中住院病人中预测DVT的能力，发现两者对脑卒中病人的DVT均有预测能力，但PPS的 AUC高于Wells量表，说明PPS的诊断价值优于Wells量表，同时Wells量表的敏感度、阴性预测值低于PPS，提示PPS重在预测脑卒中患者DVT的发生。

2.2.5PPS在新冠肺炎患者中的应用 新冠肺炎自爆发以来，已传播至百余个国家及地区。研究显示，新冠肺炎患者中有20%的存在凝血功能异常，可能与新冠肺炎相关的细胞因子风暴、炎症过程及肺损伤有关[22，23]。Zeng等[24]研究显示新冠肺炎患者中PPS≥4分的炎症指标和凝血指标更高，高PPS得分不仅反映了更普遍的合并症和疾病严重程度指数，还有着更高的死亡率；虽然Kaplan-Meier分析表明，PPS≥4分具有明显的生存劣势，但预防性抗凝对PPS得分高的新冠肺炎患者的死亡率稍有提高，未来还需要更多研究来证实。

虽然不同专科患者病情特点的不同，PPS的预测价值有差异，但总体而言PPS对预测内科住院患者VTE形成方面具备较好价值，并且能有效地对内科住院患者静脉血栓形成风险进行分层[25]。

3 PPS与其他量表评估VTE的作用比较

Nendaz等[8]比较了PPS、Geneva风险评分在危重内科住院患者中识别VTE性能，结果表明两种量表均具有相当的预测价值。国内外研究[26，27]均表明在筛查内科住院患者VTE时，PPS比Caprini量表具有更高的特异性，说明PPS能够识别出更多的VTE低危患者。张新娣等[28]在癌症住院患者中对比了PPS和Autar量表中识别VTE的有效性，发现PPS的特异性、AUC及Cronbach’α系数均高于Autar量表，得出PPS更适用于癌症住院患者静脉血栓栓塞症的评估和筛查。

4 PPS的优缺点

4.1 PPS的优点PPS的特异性高，可操作性强，且医从性较好，尤其在识别低危VTE患者方面有着更大的帮助，在临床上可以快速的评估住院患者的VTE风险，早识别VTE高危人群，对高危人群实施相关预防措施，减少VTE的发生率。

4.2 PPS的缺点①危险因素分布及占比权重不合理：我国学者发现该模型中的大多数危险因素是基于西方人群建立的，其中有1项危险因素为LeidenV因子及凝血酶原G20210 A突变，在亚洲人群中发生率极低，且我国并没有对每位内科住院患者进行该检查，该条目分值为3分，可能对我国患者不适用[29]；另外国内相关研究得出肥胖与预测VTE风险无关[14，30]，可能与国外关于肥胖的定义不适合亚洲人群[10]。该模型中的危险因素权重分布可能不合理，如活动性恶性肿瘤赋值为3分，而我国肿瘤内科及血液内科住院患者中活动性肿瘤患者占比高，因此在上述两个科室住院患者中VTE高危患者比例偏高，但VTE的发生率并不高[30]。②敏感性及预测效能未达到最佳：这可能与PPS中危险因素较少，某些危险因素定义不够明确，缺乏适合我国内科住院患者的VTE相关危险因素有关，因此未来还需大量多中心前瞻性研究来验证PPS，力求制定出适合中国患者最佳VTE风险筛查模型。