双子宫畸形妊娠并一侧宫腔积脓及单肾病例报告

詹佳梅，王瑜，罗晓红

(成都中医药大学医学与生命科学学院，四川 成都 610075)

1 病例资料

患者，女，20岁，G1P0，停经12+6周，阴道异常分泌物1+月，于2020-11-08来院就诊，门诊行阴道彩超检查提示：双子宫，右侧子宫宫内早孕。阴道分泌物检查：清洁度III-IV，予以阴道炎相关药物治疗(硝呋太尔制霉菌素阴道栓，阴道塞，每日1次，连用6天)，疗效欠佳，故患者要求终止妊娠，于2020-11-08入院。患者平素月经规律，LMP：2020-08-10，停经1+月时出现恶心、呕吐，自患病以来无发热、畏寒，无腹痛、无阴道流血等。入院体格检查：T36.5℃，P76次/分，R20次/分，BP105/66mmHg，营养良好，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。心肺腹部体征阴性。专科查体：外阴发育正常，已婚未产式；阴道畅，黏膜红润，分泌物稍多，偏黄色，无阴道流血，无异味；宫颈约6点钟位置有柱状上皮异位，面积约0.4*0.3cm，轻度，触血，左侧宫口受挤压不可见，暴露后可见左侧宫颈小约0.5cm，有脓液流出；子宫增大，形态欠规则，质中，活动度可，无压痛；双侧附件未扪及明显异常，无压痛。探针探查：左侧宫腔深约5cm，宫口流出血性脓液。入院后于2020-11-08行妇科阴道彩超示：双子宫，右侧子宫宫内早孕，右侧子宫前后径6.4cm，宫内可见一成形胎儿，头臀长6.5cm，胎心及胎动可见。泌尿系彩超示：左肾缺如。入院初步诊断：1.宫内早孕(右侧)；2.盆腔炎性疾病；3.双子宫单阴道；4.先天性左侧肾脏缺如；5.阴道炎。

患者入院后因考虑左侧宫口小，留置引流管困难，故予以碘伏反复消毒，取脓液行涂片培养及药敏试验，同时经验性予以头孢呋辛 (1.5g，q8h，ivgtt)+ 奥硝唑治疗 (0.5g，q12h，ivgtt)，5天后复查感染指标不理想，建议患者及家属行宫腔引流术，告知相关风险，签署知情同意书。术中探针探左侧宫腔时有轻微无底感，立即停止操作，急诊复查胎儿产前超声筛查示：孕妇盆腔见两个子宫声像图，左侧子宫，呈前位，前后径约5.9cm，宫腔分离约1. 2cm，内透声欠佳，宫颈管内见宽约0.8cm液性暗区，透声欠佳。右侧子宫宫内单胎妊娠，双顶径2.3 cm、股骨长径1.2cm、胎心可见，心率约159次/分；胎动可见；胎盘后壁，0级，厚度约1.7cm；羊水深度约3.0cm。考虑孕妇双子宫，孕妇左侧子宫宫腔积液，宫颈管积液(积液透声欠佳)，孕妇右侧子宫宫内单活胎。泌尿系彩超示：左肾缺如；右侧输尿管上段扩张伴右肾积水。予以补液抗感染止血等对症治疗。脓液培养提示：环丙沙星：9R、头孢曲松：35S、青霉素：6R、四环素：22R、查见G-双球菌位于脓细胞内。遂更换敏感抗生素继续治疗。用药7天后因复查感染指标未见明显好转，且复查彩超脓液未见明显减少，经全科讨论，患者宫腔积脓与早孕相互制约，终止妊娠前宫腔积脓无法改善，告知患者及家属情况，反复交代风险，签署相关知情同意书后，子以米非司酮75mg(每天1次口服，连续2d)+米索前列醇0.6mg(第三天顿服)序贯治疗后，在全麻下行钳夹清宫术，术中在彩超探视下钳夹完全右侧宫腔胎儿及附属物，同时轻柔夹出左侧宫腔三块大小共约5*3cm红褐色组织，见大量脓性分泌物流出。术后给予抗生素抗感染、促宫缩等对症治疗。术后病检提示：左侧宫腔内容物高度分泌子宫内膜，腺体呈A-S反应，间质蜕膜样变，未见胎盘绒毛及滋养细胞。右侧宫腔内容物未送病检。术后复查妇科及腹部彩超提示：左肾缺如，双子宫，右侧宫腔少许积液。复查血常规提示：超敏C反应蛋白3.1mg/L，白细胞计数5.96*109/L、血红蛋白97g/L、中性粒细胞百分比54.7%。患者术后抗感染疗程时间未够，但患者及其家属要求出院，反复告知其目前仍需住院使用抗生素治疗，出院可能无法监测病情，造成感染复发，再次形成宫腔积脓，造成不良后果，严重者危及生命可能。患者及家属表示理解，仍要求出院，请示上级医师后，签字予以出院，报医务科备案，定期随访。

2 讨论

子宫发育异常在普通人群和不孕患者中的发病率分别为5.5%～6.7%和7.3%～8.0%[2-3]。双子宫的发生是由于胚胎时两侧副中肾管发育正常但未完全融合[4]，但因副中肾管与中肾管关系密切，双子宫畸形常合并单肾[5]。诊断的金标准是宫腹腔镜联合[6]，但超声诊断，MRI也是十分重要的。

本文病例患者有停经史，阴道有异常分泌物，本次为首次发现双子宫单肾畸形，右侧宫内单活胎，左侧宫腔积脓，诊断明确，原因可能为左侧宫颈口宫颈管发育不良、狭小，加之右侧子宫妊娠增大压迫左侧宫颈口，分泌物不能自然流出；也可能是右侧子宫妊娠时，左侧子宫内膜同样发生蜕膜样变(病理报告支持)，蜕膜脱落[7]且不能排出造成。也有报道指出[8]，孕期感染支原体、衣原体者约30%-40%可上行感染至宫腔，说明孕期免疫功能下降，下生殖道感染逆行引起宫腔积脓也是一大可能因素。除此之外，王翠秀[9]等提出产后宫腔积脓，可能是非妊娠宫颈发育不良、剖宫产后激素水平迅速下降致非妊娠子宫内膜缺血，蜕膜脱离，阻塞发育不良的宫颈口，后继发子宫内膜炎及感染而形成宫腔积脓。患者卧床休息时间长、活动少也是一类原因[10]。

双子宫畸形发生率不低，疾病的发生率可能比文献报道的要高很多[11]，但距今为止的报道大多是个案报道，没有更多的资料来对比研究，因而诊治过程中多有所遗漏。治疗宫腔积脓比较有效且普遍的方法是宫颈管扩张术加宫腔置管引流术(Foley 尿管宫腔脓汁引流)加甲硝唑溶液冲洗加全身抗生素静脉滴注[9,12]，操作时动作轻柔，保持缓慢并无阻力，避免脓液逆行感染到盆腹腔。该患者清宫术后复查感染指标较术前有所下降，但更优的是抗感染治疗后行二次清宫术(左侧宫腔)。因此，该患者在治疗过程中，未终止妊娠前，宫腔积脓治疗效果不佳，所以诊治过程中如何平衡医疗原则的基础上尽快清除局部感染灶、终止妊娠是本案例的重点。

总结该例病例的诊治过程，该例病例是双子宫双宫颈单阴道畸形妊娠合并一侧宫腔积脓，十分罕见，若是有更多的临床资料供参考，临床医生能增加主观认知度，重视特殊患者的查体，提高警惕，有缩短病程及改善远期预后的可能性。我们认为超声引导下行终止畸形子宫妊娠手术具有低创伤，高成功率，有效减少发生并发症等优势，这一结论在陈菊飞[13]的B超床边监视在困难清宫术中的应用中可以得到支持。且整个治疗过程中应严格把握用药原则，注意保护泌尿系统单肾功能。除此之外，也不能忽略有效清除局部感染病灶的重要性[14]。