直肠癌内镜下黏膜剥离术1例

申海涛，原鹏飞，田晋丽，梁亚军，田群

(长治市中医院，山西 长治 046000)

1 直肠癌

1.1 流行病学

直肠癌的发病率已位居恶性肿瘤第4位，且呈逐年增长的趋势，女性男性差异性不大，发达地区高于欠发展地区，城市高于农村[1]。

1.2 病因与发病机制

直肠癌的发生主要与环境因素、遗传基因及其他高危因素密切相关。环境因素主要为高脂肪饮食，膳食纤维摄入不足，菌群失调等。有直肠癌家族史的人要比正常人发病率高达9.2倍[2]。与直肠癌相关的遗传基因机制主要基因点突变、杂合性缺失、染色体畸形、DNA甲基化等息息相关，有研究表明敲低TEAD4可以抑制直肠癌细胞的增殖及DNA的合成。排便习惯的改变、盆腔放疗史、糖尿病、原发硬化性胆管炎和阑尾切除等疾病均为直肠癌的其他高危因素[3]。

直肠癌早期病理变化局限于黏膜及黏膜下层，发展期浸润到固有基层，内镜下直肠癌可见从早期多发广基隆起到腺体排列规则的管状腺瘤，再到腺体不清晰、腺体融合的癌前病变，最后发展为边界不清的不规则肿物[4]。

1.3 临床表现

直肠癌早期隐匿，可见排便习惯的改变，如厕后手擦纸感，腹泻，顽固性便秘，大便性状从软黄色变成粘液脓血便等[5]。中期可见腹痛，常表现为钝痛。晚期可见腹部肿块，肛门指诊见肿块质地坚硬，表面结节状，肛管狭窄，指套覆盖血性粘液。此外还有低热、贫血等临床表现[6]。

1.4 治疗

直肠癌的治疗主要包括以下几个方面：(1)外科手术，唯一根治的方法，但必须建立在早期未转移，低级别瘤变患者。对于广泛癌转移者，病变肠段已不能切除，则进行改造，造瘘等姑息手术。术后可能发生异位癌，所以建议术后3到5个月进行结肠镜检查；(2)结肠镜治疗，结肠腺瘤癌变和黏膜内的早癌还可用高频电凝切除，黏膜剥离术，术后将切除的病变组织做病理检查，如病变未累起及基底部，则认为治疗有效，如累及根部要需追加手术，彻底切除有癌组织。对于左半结肠癌形成肠梗阻，可在内镜下安置支架解除梗阻，一方面缓解症状，也有利于减少术中污染[7]；(3)化疗结肠癌对化疗一般不敏感，早期癌根治后，一般不需要化疗，但作为一种辅助疗法，常在术后应用。氟尿嘧啶至今仍是直肠癌化疗物的首选药，药物常与其他放疗药物联合应用；(4)放射治疗，用于直肠癌术前放疗，可以提高手术切除率和降低术后复发率，术后放疗仅用于手术未达根治或术后局部复发者，其主要并发症是放射性直肠炎[8]。

ESD中文全名叫作内镜黏膜下剥离术，是针对消化道癌前病变和早期癌症的一种标准微创治疗手段[9]。操作过程首先要确定病变的位置，接着进行染色，用针式切开刀环病变一圈做一个标记，再用针式切开刀开口，用IT刀进行切开剥离。如果术中出现有出血，可以用IT刀、TT刀或者热活检钳进行电凝治疗，术后完整的标本直接送病理科做病理检查[10]。相对于传统的开腹手术有以下优点：(1)可以一次性的切除较大范围的病灶，并且是微创治疗[11]；(2)可以取得相对非常完整的标本，送出的标本有利于病理医生对病变排除，比如最关注的有没有转移等方面[12]；(3)可以降低肿瘤局部残留率和复发率。目前ESD手术已经广泛应用于早期食管癌、早期胃癌、早期肠癌、早期十二指肠癌等消化道早癌的内镜下治疗[13]。

2 验案举例

患者男，60岁。主因“反复大便不尽2+月。”入院。既往有腰椎手术病史，磺胺类药物过敏史。直肠指诊：据肛缘4cm可触及直肠侧壁肿物，质硬，表面不平整，活动性一般，无血染。行结肠镜检查：直肠距肛门3--7cm可见一侧向发育型肿物生长，大小约3.0 cm×3.5cm，表面不平整，呈结节混合型，腺体排列尚规整，给予活检钳取检3块。诊断为：结肠多发息肉、直肠息肉，直肠LST，门诊以“直肠占位性病变”收住我科。入院查：电解质：钾 3.05mmol/l，肝功：TP：62.1g/L，ALB：38.5g/L，肿瘤标志物：CEA：4.9ng/mL。CEA 作为消化道癌症的指标，对直肠癌的敏感性高达70%。对于直肠癌的早期发现起了至关重要的作用。

胸片、心电图未见明显异常。上腹部核磁见：直肠中下段管壁不规则增厚，管腔偏心性狭窄，增强扫描明显强化，腹主动脉旁可见多发类圆形结节；骨窗见腰椎金属内固定置入术后。诊断：(1)直肠管壁增厚，考虑直肠Ca。(2)腹膜后多发肿大淋巴结，转移不除外。(3)肝脏动脉期异常强化，建议MRI检查。(4)腰椎术后改变。直肠核磁：直肠中下段右后壁不规则菜花状增厚，环肠腔1/4周，呈稍长T1稍长T2信号，DWI扩散受限、ADC图呈低信号，病灶下缘距离肛直肠环约2.8cm，病灶长度约2.7cm，较厚处约1.4cm；局部浆膜层中断，腹膜反折未见异常，系膜内未见肿大淋巴结；膀胱充盈差，膀胱壁不规则增厚，腔内未见异常信号；前列腺不大，中央带见斑片状T2高信号。盆腔未见肿大淋巴结。骨性盆腔未见异常。盆腔内未见积液信号。诊断：1.直肠中下段肿物，考虑直肠 Ca，符合 T3aN0 期，MRF-(直肠系膜筋膜 )，EMVI(-)。2.前列腺增生。3.慢性膀胱炎。诊断明确后，择期麻醉成功后，取左侧卧位于手术台，进镜观察：肠道准备满意。结肠镜顺利插至回盲部见回盲瓣。结肠可见散在多发0.2-0.4cm广基隆起，均给予活检钳完整切除，共计6枚。直肠距肛门15cm处可见一0.5×0.5cm广基隆起，给予活检钳完整切除。直肠距肛门3-7cm可见一侧向发育型肿物生长，大小约3.0×3.5cm，表面不平整，呈结节混合型，腺体排列尚规整，在病变周围黏膜下注射玻璃酸钠-肾上腺素-生理盐水，黏膜抬举症阳性，在病变周围0.5cm用一次性高频切开刀环周切开黏膜达黏膜下层，沿病变周围肛侧进行黏膜下剥离，黏膜下注射和剥离交替进行，完整剥离病变黏膜，取出固定，创面用热活检钳止血，反复检查未见明显出血及穿孔，抽吸肠腔内液体后退镜，手术结束。病理结果：(直肠ESD切除标本)：管状绒毛状腺瘤，腺体低级别、灶性高级别上皮内瘤变；侧切缘及基底切缘均未见瘤变组织。经过ESD治疗，成功阻断了患者癌症发展病程。

3 讨论与展望

直肠癌具有明确的癌前症状，且发展到中晚期有相对较长时间，为我们有效的预防提供了机会。首先，针对高危人群要开展筛查工作，及早发现癌前疾病，包括通过调查问卷和粪便隐血试验的普查，将高危人群从普通人群中进一步的鉴别开来，肛门指诊，乙状结肠镜和全结肠镜检查等非常重要，其次，无论是腺瘤的一级预防和腺瘤内镜下摘除术的二级预防应注意：(1)加强锻炼和改善饮食结构加增加膳食纤维的摄入；(2)补充维生素和戒烟；(3)直肠肿瘤的高危人群可考虑用药物进行预防；(4)结肠镜下摘除结直肠腺瘤可预防直肠癌的发生，术后仍需要视病情定期复查结肠镜[14]；(5)让全民了解直肠癌的发展趋势，提高预防意识，早发现，早治疗，将癌症扼杀在摇篮之中，拓展生命的长度。