仝小林教授治疗糖尿病合并尿渗透压降低案例分析

徐孝旺

(河北省唐山市古冶区中医医院，河北 唐山 063000)

0 引言

糖尿病合并尿渗透压降低是临床常见多发病，尿渗透压作为了解肾脏功能的一项重要检查指征，多存在肾小管肾间质损伤，临床上不仅表现为肾小球滤过功能下降，肾小管浓缩功能也减退，从而引起渗透压等各项指标的变化。

正常机体体液存在一定渗透压，渗透压是构成机体内环境相对稳定的重要条件之一，人体的所有组织器官，除肾髓质外，几乎都有相等的渗透压环境。1969年Wolf提出渗透压能够评价肾脏浓缩和稀释的功能以来，很多学者把尿渗透压看作是检测肾功能状况灵敏而简易的实验室指标。虽然尿渗透压主要反映肾小管，尤其是远端肾小管的浓缩稀释功能，但只要能累及肾小管间质的疾病都会引起尿渗透压的降低。临床化验检查可见低渗透压尿，尿渗透压主要取决于尿中电解质和尿素含量。其正常范围为600-1000Osm/kg.H2O。尿糖阴性而尿渗透压高于800mOsm/kg.H2O表示肾浓缩功能良好。糖尿病易发生肾脏损害，在未出现典型肾病前，会出现尿渗透压降低，尿频，尿比重降低等。

中医认为尿液的正常排泄依赖于肺的通调水道，肾司开阖，膀胱与三焦气化。消渴迁延日久，年老体衰，火热耗气，阴损及气，终至津亏燥热，气阴两虚，久病入络，肾络受损，久病伤肾，肾主水，司开阖，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，则尿频尿多，尿浊而甜。仝小林教授治疗糖尿病合并尿渗透压降低，取得较好疗效，具体介绍如下：

1 验案举例

谢某，男，68岁。初诊日期：2013年7月22日。主诉：发现血糖升高22年余，加重伴尿频1年。口服那格列奈片(唐力 )120mg，2/日口服；现症见：尿频，1-2小时/次，小便黄，有泡沫，夜尿2-3次，双足自觉发凉，皮温正常，大便干，时干结成球，4-5次/日，消瘦，无力，纳尙可、眠安，口干渴。舌细颤，苔厚腻底瘀，脉细数。尿量2500mL。渗透压：63mosm/L；既往直肠癌术后22年，高脂血症病史6年，高血压病史半年。查体：身高：169CM，体重：61Kg，BMI：21.3kg/m2。西医诊断：糖尿病合并尿渗透压异常。中医诊断：脾瘅，尿频。中医辨证：痰热内蕴，气阴两虚证。治以：清热化湿，益气养阴，交通心肾。处方：黄连540g，知母540g，肉桂540g，西洋参540g，苍术270g，干姜270g，制水丸2剂，6个月每日4g，2/日。二诊：2013年12月30日就诊。刻下症见：尿频较前有缓解，日间2h/次，夜尿2次，小便有泡沫。双脚趾，小腿偶有抽筋，劳累及夜间时有发生，纳可眠安，口干，唇麻木，疲惫感明显，大便2次/日，量正常，成形，便质正常。舌质暗红苔厚底瘀，脉沉弦偏硬。2013年12月26日查尿渗透压测定：482mosm/L。西医降糖药减为半量。上方加赤芍270g，金樱子270g，9g，2/日。三诊：2014年9月17日就诊，服用水丸近10月。刻下症：尿频症状已缓解，夜尿0-1次，纳可，睡眠可，大便日1-2次，成形。舌质暗红苔薄白底瘀，脉沉弦。尿渗透压：658mosm/L。患者尿渗透压已恢复正常，尿频亦缓解，血糖及糖化血红蛋白均控制在正常范围。继续服用水丸方。

分析：患者素有痰湿内蕴，日久化热，则相互交结，痰热日久，加之年老体衰，且消渴病程迁延日久，可耗气伤津，故见口干，喜饮。方中重用黄连，其味苦，能调胃、泻热，祛湿，苦能治甜，降低血糖。大剂量知母归中下焦，养肾清火，润肠清小便。王好古曰：“泻肺火，滋肾水”两药合为君药；干姜药偏温热，黄连、知母凉腻，补虚泻实，阴阳并调，温而不耗胃阴，寒而不伤脾阳。肉桂补肾暖脾，二药共具温补脾肾为臣药；始载于《神农本草经》列为上品。肉桂为纯阳温补之品，对于肾阳不足，与清心火中药相配伍，能免伤阴液，水火相济，达到温肾助阳，引火归元的目的。促进阳生阴长，肉桂温肾通关。肉桂合黄连，交通水火，寓以交泰丸之意，取肉桂应天，黄连应地，名曰交泰丸。交泰丸多作丸剂。交济水火。方中黄连、知母、肉桂均是降糖之良药。用大鼠附睾脂肪细胞实验发现肉桂能增强胰岛素活性3倍以上[2]，体内实验和体外实验均证实肉桂提取物有直接的抗糖尿病的作用[1]。西洋参其味甘微苦，性凉。补气养阴，清热生津，现代医学研究具有降低血糖，调节糖脂代谢，降低血清胆固醇、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子含量，增加肝组织过氧化氢酶，抗利尿之功。苍术性辛、苦、温，归脾胃肝经，《晶汇精要》味苦、甘，性温暖，味厚气薄，阴中阳也。《纲目》“甘而辛烈，性温而燥，阴中阳也，可升可降，入足太阴、阳明，手太阴，太阳之经。”《本草新编》“入足阳明、太阳经。”《本草再新》：“入脾肝二经”。刘元素曰暖水脏之功。具有燥湿健脾，祛风除湿之功效兼有降血糖作用，为使药。二诊，患者尿频较前好转，尿渗透压较前升高，效不更方，患者双脚趾，及小腿抽筋，加之舌质暗红底瘀，中医认为多由肝血不足，筋脉失养，经络气血不通所致，治疗补肝血、舒筋脉。患者舌质暗红底瘀，仝教授称为“赤芍舌”。方用赤芍，味苦归肝经，活血行瘀，缓急止痛，现代药理研究证实具有抗凝血，抑制血小板聚集，抗血栓、抗内毒素，降糖作用[3]；金樱子味酸、甘、涩、性平。归肾、膀胱、大肠经。具有固精涩肠，益肾缩尿治疗小便频数《本草经疏》：“十剂云，膀胱虚寒则小便不禁，肾与膀胱为表里，此药气温味酸涩，入三经而收敛虚脱之气，故能清诸证也”。

2 思考与总结

人体内的各种体液均维持一定的渗透压，这也是保证人体的内环境相对稳定的重要条件之一，肾脏作为调节体液平衡的重要器官，肾脏对尿液进行浓缩或稀释的目的，也是为了维持人体各组织和器官以至细胞内外的体液渗透压的平衡，因此，肾脏的尿浓缩和稀释功能是可以根据尿的渗透压变化来进行判断和评价的[4]。

仝小林教授在治疗疾病时，分清主次，抓主症，消除患者最为痛苦的症状，将血糖高，尿渗透压低指标为靶症，抓住糖尿病，尿渗透压低的主要病理特点，以乏力、消瘦，口渴，尿频，小便黄，有泡沫，夜尿2-3次，双足自觉发凉，大便干。舌细颤，苔厚腻底瘀，脉细数为主证，辨证型。本病病机为本虚标实。充分体现了其症-证-病相结合的诊疗思路[5]。

患者消渴病已数十年，迁延日久，仝小林教授认为糖尿病的自然演变过程为“郁、热虚、损”。脾虚运化无力，中土郁滞日久化热，形成“郁、热”。此阶段的病理基础为胰岛素抵抗为主，胰岛细胞损伤。脾运不健致脾气亏虚，水饮失运，聚而生湿，水谷精微不归正位，注于脉中成痰成浊，痰、热、湿、瘀是病理产物。郁热耗伤脏腑元气，则脏腑经络等组织器官功能活动无力，气血津液生成及代谢障碍，故气阴两伤。《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，开阖不利，能为水肿。”。久病入络，肾络受损，肾本不足，肾气亏虚，统摄无力，封藏失司，开少阖多，故出现尿频、尿甜。

仝教授指出治疗糖尿病病机关键在于热，苦能清热，苦味改善代谢旺盛，从而降低血糖。合并尿频、尿渗透压异常以温补肾阳为主。李屹等用大鼠制备肾阳虚模型，观察大鼠肾功能、肾小管功能等的变化，发现肾阳虚模型，观察大鼠的尿肌酐含量和尿渗透压均较正常对照组大鼠明显降低。证实了尿渗透压降低时中医学肾阳虚证的物质基础。故治疗时因顾及脏腑柔弱的一面，清热的同时兼顾补益脾肾，黄连清内热，又以参类补益脾肾，内热者共有西洋参，而素体阴虚者更易发消渴，尤当注重滋阴，常用生地、知母。本患者方用黄连、知母、干姜辛开苦降，清热滋肾，中焦热解津复，则糖降；肉桂化气摄水，肾阳得固，肾气得复，尿频可减，苍术燥湿健脾，水液旁流。西洋参气阴双补。

糖尿病患者水谷精微不能完全利用，反流入血，致血中精微过剩，造成血糖升高，精微积于脉、络中，致血行缓慢，治瘀血，故糖尿病患者舌底常为瘀滞的表现。早期治络，全程通络贯穿糖尿病治疗的始终。本方用赤芍通络活血。仝教授也常用桂枝、鸡血藤、首乌藤、水蛭、三七等药物活血通络。

仝小林教授善将现代中药药理研究成果与现代临床疾病治疗相联系，如本病案方中黄连、知母、苍术、肉桂、赤芍现代药理研究均有降糖作用。

总之，升华中医理论，辨症、辨证、辨病三者结合，以症为靶，以证为基，以病为参；结合现代药理研究的丰硕成，结合经方之药物组成，扩大药物的临床运用。切合于现代疾病的辨证论治，提高临床的疗效。