陈斌教授对急性髓系白血病化疗后治疗

韩思靖，陈斌,2*

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430000；2.湖北省中医院血液科，湖北 武汉 430000）

0 引言

急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia，AML) 是一种常见的血液系统恶性肿瘤，发病时骨髓中异常原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，可广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器[1]。临床标准治疗方法为化疗、支持治疗为主。近年来，研究表明中医中药治疗对于减轻不良反应，提高生活质量，延长寿命有较大优势。陈斌教授从事临床工作30 余年，擅长中西医结合治疗血液系统疾病，获得较好疗效，本文主要介绍陈斌教授治疗急性髓系白血病化疗后经验。

1 急性髓系白血病的中医认识

1.1 病因病机

急性白血病属于中医学“虚劳”“血证”“症积”“急劳”“热劳”等范畴。病位在骨髓，可涉及五脏六腑、四肢百骸，其病性总体为虚，但在疾病发生、发展过程中又可出现毒邪集聚、血瘀阻滞等实证。多数医家认为，急性白血病的病机特点为本虚标实，即正虚为本，邪实为标，正虚主要为气阴亏虚，邪实有痰湿瘀毒热，正虚邪实可存在疾病各个阶段[2]。陈斌教授认为急性白血病化疗后病因病机为正虚邪恋，患者化疗后正气大虚，余邪未尽（原始细胞未能完全消失）。正气亏虚，脏腑生理功能低下，无力祛邪外出，或影响脾的运化，肾主水，导致气、血、津液等不能正常运行，从而产生气滞、血瘀、痰饮、水湿等实邪。

1.2 辨证分型

急性髓系白血病有三种临床分型有：热毒炽盛型以发热，骨痛，衄血（鼻衄、齿衄），皮肤黏膜出血，皮肤瘀点瘀斑，贫血，舌暗紫，有舌下络脉曲张，脉弦数或滑数为主要表现；痰瘀互结型以胁下痞块，颈、腋、腹股沟痰核结聚，有发热、衄血（鼻衄、齿衄），皮肤黏膜出血，皮肤瘀点瘀斑，贫血，舌暗紫，有舌下络脉曲张，脉弦数或滑数为主要表现；气阴两虚型以疲乏无力、头晕、自汗盗汗、五心烦热、乏力、面色苍白、闭经，舌淡，少苔，脉弦细为主要表现[3]。

急性髓系白血病化疗后，由于化疗药物的毒性作用，白细胞、血红蛋白及血小板大量减少，患者正气大虚，原始细胞或微小残留并未完全消失，存在于中枢神经系统等，故急性髓系白血病化疗后病因病机为正虚邪恋，患者证型多为正虚邪恋以正虚为主，临床表现为气血不足伴血瘀、气滞、痰凝。

1.3 扶正祛邪，补益脾肾为主，兼以分脏腑治疗

急性髓系白血病化疗后患者往往正虚邪恋，《黄帝内经》曰：“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，“正胜邪自去”，“邪去正自安”在治疗时可标本同治，扶正祛邪，运用益气养血、滋阴助阳治法。补益脾肾，脾肾为先后天之本，本文主要是补脾气、滋肾阴，“内伤脾胃，百病乃生”“脾胃为后天之本”“肾主骨生髓”都强调了脾肾在人体功能的重要性，补益脾肾为治疗重点。且脾的运化、肾主水功能失调，亦会酿生痰湿瘀等病理产物。故以益气养血扶正为主；活血化瘀、清热解毒、化痰为辅。此外，《难经》有“上损及下”“下损及上”的论点，由于化疗药物的细胞毒性作用，患者常有心肝脾肺肾多脏腑功能损害，治疗时补益脾肾为主，兼予以养心、补肺、调肝等治疗[4]，整体调理脏腑功能，以促进脏器功能恢复[5]。

2 用药特点

急性髓系白血病化疗后患者可能会出现全血细胞减少、感染、贫血、出血、黏膜溃疡、脾肾等重要脏器的损害。陈斌教授治疗时以扶正为主，自拟补益脾肾方，党参、黄芪、熟地、白术、茯苓、白芍、当归、山药、补骨脂、巴戟天、甘草等加减，方中党参与熟地相配，益气养血，黄芪助君益气健脾，臣以白术、茯苓健脾渗湿，当归、白芍养血和营，助熟地滋养，佐以山药、补骨脂、巴戟天以滋肾填精，温肾助阳，使以甘草调和诸药。本方特点：一是脾肾同治，重点在肾，使先天之本有源，运用补骨脂、巴戟天以补先天之阴阳；二是重视气与血，气血并补，扶助正气，《医方考》：“是方也，人参、白术、茯苓、甘草，甘温之品也，所以补气；当归、川芎、芍药、地黄，质润之品，所以补血” 。

当患者伴有咳嗽、咽部不适时可加白花蛇舌草、木蝴蝶、桔梗、杏仁、前胡宣肺化痰利咽；有皮肤瘙痒时加白鲜皮、苦参、紫草祛风止痒；有尿频时可加小蓟、车前子、白茅根清热祛湿；有恶心、反酸时加陈皮、苍术、苏梗、白豆蔻燥湿健脾，行气和胃；有气虚易感时加防风与白术、黄芪共奏益气固表之效；有口腔溃疡时加淡竹叶、蒲公英、板蓝根、白茅根清热解毒生津；有出血时加仙鹤草、艾叶炭、藕节炭、茜草炭、血余炭、地榆炭止血；失眠多梦时加酸枣仁、首乌藤、茯神、远志养心安神；有肾虚时加黄精、淫羊藿、鹿角片滋肾填精；有腰酸腰痛时加杜仲、续断、牛膝补肝肾强筋骨等。

3 典型案例

患者，陈某某，女，60 岁，2017 年8 月11 日初诊。主诉：全身乏力1 年余。现病史：2016 年9 月因全身乏力就诊于某三甲医院确诊急性髓系白血病伴成熟型。2016 年9 月16 日血液分析示：血红蛋白42g/L，血小板31×109/L，中性粒细胞1.05×109/L，予地西他滨+CAG 方案化疗，CR1；2016 年12月注2017 年5 月行地西他滨+阿柔拉霉素+Ara-c、HA 方案化疗。7 月26 日肺部CT：双肺感染；后未行化疗。8 月7 日血液分析：血红蛋白86g/L，血小板78×109/L；现乏力，双手关节酸痛，纳眠可，二便调，舌淡红，苔白微黄，脉弦细。

中医诊断：虚劳，证属气血不足兼有风湿证

治法：补益脾肾，祛风除湿

方剂：党参20g，黄芪20g，白术15g, 茯苓10g, 山慈姑10g,香薷10g（后下）,砂仁6g（后下）,羌活12g,桂枝6g,鸡血藤20g,柴胡20g,山药20g,稀茜草15g,蒲公英15g。

2017 年8 月11 日复诊诉乏力、关节酸痛较前缓解，胃部偶有不适、睡眠差，余正常，去白豆蔻、延胡索加黄精15g、补骨脂15g、酸枣仁15g、首乌藤15g，后于我科门诊规律服用中药。

2019 年9 月23 日复查骨髓细胞学示：有核细胞中，未见异常髓系原始细胞。

2020 年11 月17 日复查微小残留MRD:有核细胞中，未见异常髓系原始细胞。

2020 年11 月23 日就诊患者诉有咽痒，纳眠可，二便可，舌淡，苔薄白，脉沉细。血液分析：白细胞3.18×109/L；中性粒1.07×109/L；血红蛋白131.0 g/L；血小板166.0×109/L；中药14 剂如下：党参20g，黄芪20g，白术15g，山药20g，浙贝母20g，蒲公英20g，菟丝子15g，紫花地丁15g，龙葵10g，陈皮10g，川芎15g，鸡血藤15g，灵芝10g，茯神10g，丹参10g，苍术15g。

患者老年女性，大病之后气血不足，身体虚弱，易感受外邪及内生五邪，纵观患者治疗全程，陈师始终以补益脾肾为主，注重先后天之精，并因血液病的特殊性，把滋肾阴壮肾阳作为治疗重点，结合患者自诉不适及舌苔脉象调整中药配伍。

4 总结

急性髓系白血病是一种难治性的血液系统疾病，目前主要以化疗和造血干细胞移植为主，但多数患者在上述治疗后常有脏腑功能减退和气血不足等不适，研究表明中医辨证治疗在减毒、辅助抗肿瘤等有优势。陈师认为急性髓系白血病化疗后患者可采用中西医结合治疗方案，西医根据患者血液分析、骨髓细胞学、微小残留MRD、肝肾功能等进行综合评估是否继续化疗，并抗感染、止血、纠正贫血等支持治疗；中医认为疾病的发生是阴阳之间关系的失调，事物的动态平衡破坏，疾病发展演变为“正虚邪恋”，服用以“扶正祛邪、补益脾肾”为法的中药辨证方，以调阴阳平衡，最终达到“阴平阳秘，精神乃治”。中西医结合治疗以帮助更多急性髓系白血病化疗后患者。此外，化疗患者化疗结束后，也可以运用中药护胃及减轻心脏、肝肾损害等，并为下一疗程化疗做准备。