高原地区一例AIP 患者俯卧位机械通气的护理体会

薛天梅

(林芝市人民医院重症医学科，西藏 林芝 860000)

0 引言

西藏自治区位于我国的西南边疆，海拔平均在4000 米以上，形成了独特的高原气候，空气稀薄、含氧量较少、气压低，自然环境相对恶劣。而这里居住的民族以少数民族藏族为主，根据历史记录，在旧石器时代晚期，约7000 - 20000 年前，藏族就在青藏高原繁衍生息，至今为止大约繁衍了500 多代。与其他民族相比，他们是高原生活时间最长的民族，也是主要的患者人群。林芝市位于藏东南地区，截止到目前，林芝市人民医院ICU 是藏东南地区唯一一家最具规模和最先进的重症医学中心，成功开展了西藏自治区首例俯卧位机械通气技术。

急性间质性肺炎是需机械通气的间质性肺病，以肺部弥漫性浸润并迅速发展为呼吸衰竭为特征，其病理特点是弥漫性肺泡损伤，常并发急性呼吸衰竭而死亡[1]。目前临床上尚无有效规范的治疗AIP 的方法，主要以糖皮质激素的应用及机械通气支持治疗为主[2]。在患者入院时，通过评估患者病情的严重程度，考虑将患者收入ICU 治疗至关重要，而肺炎的严重程度取决于局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。俯卧位辅助机械通气(Prone Ventilation)是指利用翻身床、翻身器或人工徒手的方式，使患者置于俯卧式体位下进行机械通气以改善患者的氧合状态[3]。机械通气是救治重症肺炎患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化[4]。俯卧位通气通过体位改变增加患者肺组织背侧的通气，增加患者功能残气量、改变膈肌的运动方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依赖区的通气/血流比、减少纵膈和心脏对肺的压迫、改变胸壁的顺应性从而改善氧合[5]。此外，俯卧位通气还会使肺内胸腔压梯度趋于均一，改善肺组织的应力和应变分布，从而减轻呼吸机相关肺损伤(VALI)的发生[6]。结合近些年国内外俯卧位通气的研究成果，表明俯卧位通气是一项比较安全、有效的辅助治疗措施，在临床上应用广、效果显著。然而治疗过程中也存在着矛盾：俯卧位通气时间越长，治疗效果越好，但并发症的发生率也越高。俯卧位通气会带来血流动力学紊乱、导管移位、压疮风险增加、神经损伤等并发症，其中压疮和气管插管堵塞最为常见[7]。俯卧位通气虽然方法简单，实施过程并不容易，在高原地区实施俯卧位通气，也存在很大风险，需要考虑诸多因素，尤其是对于ICU 带有各种管道的危重患者，翻身和护理难度较大，是一项富有挑战性的护理技术。

1 临床资料

1.1 一般资料

我科于2020 年11 月收治一例世居藏族老年男性，该患者以“急性间质性肺炎”为诊断收入ICU，入科后患者病情进展迅速，很快出现呼吸衰竭症状，通过一系列无创治疗后症状无明显好转，血氧饱和度在75%-85%之间，缺氧症状明显，呼吸功能未见改善，有加重的趋势。经与家属沟通签字同意后，予有创机械通气治疗并辅以俯卧位。

1.2 治疗及转归

协助医生在充分镇痛镇静状态下实施机械通气，并遵医嘱予俯卧位通气，12h/次/天，血氧饱和度有明显好转，可上升至90% ；第3 天，停镇静后患者清醒，能配合相关治疗及护理操作，血氧饱和度维持在95%以上；第5 天，患者成功脱机，仍然需护士协助吸痰；入科第二周患者各项指标平稳好转，能自主咳嗽咳痰，经与患者及家属沟通转至普通病房继续观察。出院半年内，随访三次，患者身体状况恢复良好，未见其它后遗症的发生。

2 护理体会

2.1 病情观察

在俯卧位通气的全过程，责任护士需加强对患者的全方位整体护理，协同值班医生严密观察病情变化，防止导管反折堵塞或脱出等危险事件的发生，保证患者安全。持续为患者监测血氧饱和度、呼吸及血压，密切观察患者呼吸功能的变化，注意观察呼吸机参数的变化，尤其是潮气量和气道峰压的改变。心电导联线可对应粘贴到背部相应的位置，也可反应心率及心律的变化，经常观察颜面部等受压皮肤情况。此外，高原地区，冬季气温低、含氧量更低，空气稀薄，加之患者处于镇静状态，基础代谢率降低，外周循环减慢，需要注意患者的保暖以及观察四肢末梢循环情况，避免引起体温不升及末梢皮肤损伤。另外，高原环境红细胞增多是人类在高原适应代偿过程中发生的改变之一，在这一过程中，外周血会出现红细胞计数升高等变化，血液学的检测示红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞比容均明显增高，骨髓RBC 系统显著增生使血液流变学具有“浓、聚、黏”的特点[8]。因而，世居高原的患者，血液粘稠度较高，在俯卧位期间，护理人员需帮助患者进行踝泵运动，促进下肢血液循环，尽可能的预防下肢深静脉血栓等相关并发症的发生。遵医嘱行血气分析，监测患者血气生化指标，尤其血糖、电解质变化，及早发现患者病情变化，及早告知医生，及早处理，预防意外事件的发生。

2.2 管道护理

经常整理和检查输液管道、人工气管导管、鼻胃管、尿管、各种监测管道是否通畅、固定妥善，确保无受压、滑脱、扭曲、移位等。严格遵守无菌原则，做好深静脉置管的护理，定期更换各种管路。护理人员在交接班时，应交接清楚管路的部位、长度、留置时间、通畅度、使用情况等，做好护理记录。高原冬季气候干燥，空气湿度低，呼吸道分泌物更容易干燥结痂，增加了患者气管插管堵管风险，要及时调节室内空气相对湿度至50%-60%，及时调整呼吸机湿化参数，保证患者吸入的氧气是加温加湿的状态。患者有躁动倾向时，予以适当的约束和镇静，镇静能明显减少意外拔管，注意定时检查约束部位皮肤情况。

2.3 口腔护理

俯卧位通气时为患者实施口腔护理比较困难，应尽量将护理操作集中安排在仰卧位时段。且因俯卧位时患者的口鼻腔分泌物会明显增多，每次进行俯卧位通气前，护理人员应提前做好口鼻腔护理，及时清理产生的分泌物，保持口鼻腔的清洁、舒适、卫生。注意患者口唇皮肤情况，固定气管插管及牙垫时，应松紧有度，定期更换固定部位，避免对局部皮肤的压迫。

2.4 并发症的预防

俯卧位并发症多，不易及时发现，护理风险大，最常见的并发症是面部水肿；老年患者还容易造成受压部位皮肤的压疮，尤其是在高原地区，缺氧会使压疮的发生更严重，更不容易愈合；此外，患者处于被迫卧位，上肢摆放位置不当会引起周围神经的损伤，影响患者的预后；过长时间对眼球的压迫，会导致患者的失明；在俯卧位时口鼻的分泌物会增多，这些分泌物未得到及时清理，会损伤局部皮肤，增加面部感染的风险。由于重力作用，患者俯卧位2h 以上易出现颜面部水肿，可让患者处于斜坡卧位，将头部垫高15°-30°，以减轻水肿的症状；每2h 更换头面部受压位置，采用马蹄形的头圈，可预防眼部不受压；受压部位骨突处垫泡沫敷料或水胶体，起局部减压作用。将患者的双上肢放置于功能位，定时更换摆放的位置。口鼻腔处放置吸水纸巾，如口鼻腔有分泌物流出较多，及时更换，保持局部干燥。胸前区垫软枕或专用俯卧位垫，同时去除心电导联线及电极片，可有效避免胸前压疮的发生。

2.5 营养支持

疾病的康复和预后，除了需要外界的辅助治疗，自身机体的力量也是不可或缺的。适当的肠内营养灌注可补充机体所需的能量及营养，增强机体的抵抗力和免疫力，促进身体的康复。而俯卧位通气会增加鼻饲不耐受的危险，此时肠内营养的安全性曾受到质疑，但最新的研究证实俯卧位通气时肠内营养是相对安全的[9]。首先，确定鼻饲管固定在位且通畅，胃管置管长度为鼻尖 - 耳垂 - 剑突的距离，若存在误吸和反流，应适当延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端到达胃幽门后。其次，每次进行肠内营养灌注前，需要通过抽吸胃内容物等方法确定胃管在胃内，判断是否有胃潴留。鼻饲结束后需要用生理盐水或温开水20mL 冲洗管壁，确保管壁无残渣，避免胃管堵塞。再次，需要注意营养液温度、浓度和速度，我院常用的是肠内营养乳剂(瑞素，500mL)，滴注时将营养乳复温至37℃左右并保温。用肠内营养泵，定量定速度泵入，由慢至快如无不适逐渐增加。定时回抽胃内容物，避免胃潴留的发生。保持营养液的清洁，营养液即开即用，24h 内未使用完要丢弃。如需额外配置营养液，应遵循无菌操作原则。最后，需要观察患者是否有腹胀、腹泻、便秘等肠内营养不耐受情况，尽早查找原因、尽早治疗，必要时遵医嘱暂停鼻饲或予人工辅助通便。

3 讨论

藏族是高原生活时间最久的民族，世居藏族有更长的时间和机会进行自然选择以适应低氧环境，他们对高原低氧环境的遗传适应机制被公认为是自然选择的结果。高原和平原的主要区别是低压缺氧，在海拔4000m 的高度，氧含量仅为海平面的60%，随着海拔高度的增加，大气中的氧分压随之有规律的下降，人体吸入空气中的氧含量减少，扩散到血液中的氧气也会减少，血液中98.5%的氧是以与红细胞中血红蛋白(Hb)结合成氧合血红蛋白(HbO2)的形式存在，世居高原者为适应长期低气压低氧的高原环境，产生了高原适应，机体为了增加获氧量，红细胞各项指标发生明显的变化，为机体创造了适应生理性缺氧的条件，产生一系列生理性代偿反应，以满足组织器官对氧气的需求，同时也引发了肺通气功能的改变。

俯卧位通气应遵循个体化的原则。针对不同的人群、生理、疾病，制定不同的治疗方案计划。目前没有研究确定俯卧位机械通气的最佳持续时间，高原地区俯卧位通气也没有固定的参照标准，为防止压疮、眼部水肿、患者不耐受等并发症的出现，以及不影响患者的护理、医疗评估和进行相关操作检查，俯卧位通气应尽量集中安排在一段时间，尤其是值班医护人员人数足够的时间段，根据患者的耐受情况确定俯卧位的时间，及时调整方案。

4 小结

世居藏族长期生存在极度缺氧的环境中，已经进化出了基因适应的能力，这种优越的适应也可能是天生的，所以世居藏族居民更适应高海拔地区的生活和工作。

本例接受俯卧位通气治疗的藏族患者，由我科援藏主任指导，是在充分镇静镇痛的条件下，予俯卧位通气(12h/次，1次/天)，该患者在此治疗过程中，生命体征平稳，各监护仪器均正常运转，无并发症发生。通过总结此病例的治疗过程，可以为高原地区AIP 患者俯卧位机械通气，提供一个好的借鉴。到目前为止，俯卧位机械通气是一个相对安全、经济、有效的通气手段，国内各大知名医院已广泛应用于临床治疗中。通过对高原地区ICU 护士进行俯卧位的规范培训，制定标准操作路径，并由医生与护士共同协作采用俯卧位气垫，让俯卧位通气技术变得简单、易施行。在俯卧位通气期间加强护理，严密观察病情变化，有效完成AIP 患者的俯卧位通气，防止各种并发症的发生，保证患者的安全，促进患者早日康复。