医护一体化与集束化管理在加速康复外科中的应用进展

尹秀芬，黄伶俐，罗革，孙甜，童钰清

(1.桂林医学院附属医院肝胆外科，广西 桂林 541001 ；2.广西肝脏损伤与修复分子医学重点实验室，广西 桂林541001；3.桂林医学院，广西 桂林 541001)

0 引言

1997 年，丹麦外科医生Kehlet 等[1]提出了“加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)”的概念，并在临床上开始探索和应用。ERAS 是指将一系列经循证医学证据证实有效的处理措施应用在围手术期，减少机体对创伤的应激反应，促进病人康复。2007 年由黎介寿院士[2]引入国内，并且率先在南京军区南京总医院开展临床应用，引起了全国外科医护人员的关注。近年来，如何更好得开展ERAS，引发了研究者的热议。医护一体化是指护士和医生形成相对固定的诊疗团队，以诊疗小组的形式为病人提供护理、治疗、康复一体化的责任制整体医疗服务模式[3]，将医护一体化工作模式用于ERAS，可以保障医护在探索ERAS 时取得有效沟通，进而共同进步[4]。集束化管理是指集合一系列有循证基础的护理及治疗措施，来处理某种难治的临床疾病[5]，将临床实施ERAS 的相关措施采用集束化管理，其措施更显安全和有效[6]。本文通过医护一体化与集束化管理在加速康复外科的临床应用进行综述。

1 加速康复外科在临床的应用

减少或减轻手术应激是ERAS 核心原则，也是术后康复得以加速的基础[7]，最为重要的围手术期措施包括5 项：①多模式止痛方案，避免或减少阿片类止痛剂的使用；②避免或减少鼻胃管的使用；③术后早期下床活动；④术后早期恢复经口进食、饮水；⑤避免过多或过少静脉输液[8]。

ERAS 在我国发展的十多年来，被广泛地应用于胃肠外科、肝胆外科、骨科等科室，也在妇科、产科等科室取得成功。刘文生等[9]将ERAS 用于复杂、难度大的胰腺手术，将拟行腹腔镜胰体尾切除术患者分为对照组及ERAS 组，对照组采用常规措施；ERAS 组患者注重术前健康，术中注意保暖、液体管理、减少有创操作及引流管放置，术后疼痛管理、早期活动、功能锻炼、早期拔管、早期进食。其结果表明：ERAS 组术后首次肠胃功能恢复时间、术后首次进食时间、术后疼痛评分、各管道拔除时间、术后住院时间均优于对照组。谢海萍[10]观察快速康复护理对腹腔镜子宫肌瘤切除术患者术后应激指标的影响，发现经过加速康复外科护理的患者术后生理和心理应激都得到相应的降低。朱丹瑜等[11]发现采用ERAS 理念优化髋关节置换术的整个治疗护理过程，可使患者出院和复查时髋关节功能恢复显著增快，并且疼痛减轻。

赵新华等[12]提出ERAS 已具有更广泛的作用，不仅可减少手术患者术后应激反应及并发症，而且可能促进免疫功能的恢复，进而影响患者的短期和长期生存状态。卢现英提出将ERAS 理念应用在泌尿外科患儿腹腔镜围术期的护理中，可缩短泌尿外科患儿术后恢复时间，降低术后并发症[13]。李士红[14]指出ERAS 在普通外科中的健康宣教、营养支持管理、肠道准备、围手术期、液体管理、疼痛管理等方面已有丰富的应用，但临床上仍存在医生、护士等健康教育告知和措施标准不一的现象。

2 医护一体化在加速康复外科的应用

有学者认为，医护之间的协作与沟通在患者健康保健和安全方面发挥着重要作用[4,15]。李密等研究显示医护一体化模式在实施ERAS 的过程中具有良好的优势，因其能有机结合护理人员与医生能力，提高其协作性，改善护理质量，故在护理领域得到推广[16]。

伍建辉等[4]在加速康复外科示范病区成立了医护一体化小组，即一组护士与医疗组共同组成相对固定的医护合作模式，3 个月定期轮换；小组成员明确岗位职责，共同制定患者治疗、护理康复方案；护士长优化排班模式，实行弹性排班，7h上班，24h 负责制；小组成员重视基础护理和专科护理；在实行医护一体化工作模式后，患者满意度显著增高。申海燕等人基于加速康复外科理念，结合科室特点，在泌尿外科设立快速周转病区，组建医护一体化协调小组，由护理组组长统一协调工作，发现快速周转病区设置后输尿管结石和前列腺增生症患者的住院时问显著短于设置前[17]。石晓云等[18]基于快速康复理念结合医护一体化查房，通过医生与护士共同决策，确定每日的治疗和护理计划。可使患者的住院时间、术后第一次下床活动的时间明显缩短，医、护、患三方的满意度显著提高。徐春艳等在肝癌围手术期常规护理的基础上给予医护一体化治疗模式，包括在实施快速康复过程中的查房、诊疗、健康教育等各方面。结果显示患者的术后排气时间、进普食时间、住院费、术后12、24、48h 疼痛评分均较低。说明ERAS在肝癌患者围术期护理中的应用是安全可靠的，而医护一体化能够保证实施ERAS 的各环节的顺利完成，两者的联合实施可促进肝癌手术患者的康复、减少术后并发症及改善术后生活质量，也提高了医生对护理人员的认同[19]。井涛等将医护一体化结合快速康复理念应用于大肠癌患者术后营养状况与康复的观察，其结果显示干预后患者心理功能、躯体功能、社交功能、物质生活状态维度得分均明显高于对照组，并指出医护一体化可以调动患者及家属的积极性，坚定治疗的信心，消除负性情绪[20]。罗湘玉等[21]研究指出基于ERAS 理念的医护一体化工作模式开展的疼痛管理小组，将疼痛纳入病区巡视和交接班内容，由医护衔接管理，可发挥医护在各个环节的优势。华西医院胸外科在国内率先成立以护士为主导的镇痛管理团队，取得了良好的临床效果。随着研究的深入，大量研究表明将医护一体化应用于快速康复中，不仅能缩短平均住院日，还可以改善患者就医体验，促进专业发展，提高医疗护理质量[19,20,22]。

3 集束化管理在加速康复外科的应用

ERAS 理念能被医护人员广泛接受，但是大量的研究成果仍局限于临床实验中，难以在临床上推广。江志伟等[23,24]认为开展ERAS 需要一个可行的临床路径，不同的疾病及手术，可能需要不同而特定的ERAS 路径，今后需要强调以疾病为导向的ERAS 研究。集束干预策略集束化管理是指集合一系列有循证基础的护理及治疗措施，是近年ICU 专业的新名词，在急危重症、静脉置管、预防并发症等方面都有广泛地应用[25-27]。

乐建容指出采用集束化护理方法可以将政策及指南转化成具体的临床实践，以确保最佳实证的实施[28]。蔡泽君等成立多学科合作的ERAS 集束化护理团队，通过分析归纳ERAS在胃癌患者中的常见问题，根据循证研究、专家咨询和病区实际问题及患者意愿，制定3~6 项操作性强的ERAS 护理干预措施，并应用于胃癌患者的围手术期，能够加快患者术后肠胃功能的恢复，提高生活自理能力，减少术后并发症的发生，缩短住院天数[29]。周兰殊等[30]成立了集束化护理策略干预小组，组长负责每日质量控制，小组各成员职责明确，小组对肝癌患者围手术期进行干预，观察其蛋白及总蛋白水平，其研究结果显示，经过集束化护理策略干预小组干预后，其蛋白及总蛋白水平显著升高。

邓金燕等[31]利用“五时点”法来研究ERAS 理念结合集束化管理在结直肠癌患者围手术期护理的应用，其结果表明：ERAS 与集束化管理的结合，可以加快患者术后胃肠功能恢复，减少术后并发症，并且护士实施集束化管理的依从性高。

许晨丽将加速康复外科集束化措施用于结直肠癌患者围手术期，可有效加快病人肠道功能恢复，明显缩短进食时间和住院时间，降低医疗成本[6]。四川大学华西医院在肝移植围手术期中实施ERAS 集束化管理，并在术前、术中、术后应用相应的核查表督促管理项目的执行，结果显示术中失血量、手术时间住院时间均减少[7]。李佳在研究ERAS 的集束化护理策略在原发性肝癌患者的应用中发现，构建ERAS 集束化护理团队需定期组织专题学习和定期培训，对团队成员进行方案的培训和考核，可确保团队成员掌握ERAS 集束化护理策略[32]。

陈永强提出在临床工作中，一定要对所选择的患者进行持续地落实集束化干预策略的各项措施，而不是只选择其中一两项措施执行或间断地来执行，这才是真正施行集束干预策略，不然就违背了集束干预策略的精神[33]。“集束化”方法不仅改善了患者预后及医疗服务质量，而且还带动了整个学科乃至医学的发展，但好的集束化需要大量的实验性证据来构建[34]。

4 小结与展望

ERAS 理念已经广泛适用于各类疾病，但由于我国ERAS临床应用时间短，仍需要大量研究来寻找一个合适的工作模式以便更好地发挥ERAS 的优势。“医护一体化ERAS”模式的临床实施，能提高医护人员“以患者为中心”的服务理念，通过单病种诊疗护理流程化，变革传统医疗护理模式，优化流程、重组资源，能较好地提高医疗护理质量，加速患者康复，保障医疗安全[35]。集束化干预作为一种新的策略，比传统的护理方案更具有针对性、科学性及目的性，可以很好地将循证医学研究结果转化为临床实践[36]。将集束化管理用于ERAS，可以保障ERAS 相关措施的合理执行。临床上尚未有将医护一体化结合集束化管理用于加速康复外科的报道，若将医护一体化结合集束化管理用于加速康复外科，或许可以找到一种ERAS 的新管理模式，促进加速康复外科的科学发展。