参与式反馈教学在甘肃省白银市区医院新生儿复苏中的应用

贺秋红，陆怡帆

(甘肃省白银市第一人民医院新生儿科,甘肃 白银 730900)

0 引言

窒息在围产期新生儿比较常见，国外NA发生率为5%~6%，我国发生率为4.7%~8.9%[3]。在经济不发达国家NA占新生儿死亡29%，排名第一位；早产、严重感染各占24%，排名第二位[4]。国内NA病死率约为2.3%~12.7%不等[5]。虽然近些年，中国新生儿医疗水平迅速发展，新生儿危重症抢救治疗成功率不断提高，但新生儿病死率仍然很高，其中因窒息死亡的约占20%~30%[6]。由于窒息患儿缺氧和酸中毒，体内内环境发生变化，导致不同程度的心、肝、肾、脑等多器官损害，严重者可危及生命[7]，是一种与儿童残疾和新生儿死亡密切相关的疾病之一[8]。甘肃省白银市第一人民医院为甘肃省中医药大学第三附属医院，为白银市唯一一家三甲医院，承担了大学临床教学工作及本市区大部分患者的救治工作，通过对新生儿窒息现状的分析，采取案例模拟训练、参与式反馈新教学方法，并运用到临床工作中，取得良好的效果，为地方医院和基层医院合理干预围产期工作、预防NA发生和提高新生儿复苏抢救成功率提供重要的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究病例均来自白银市第一人民医院儿科新生儿监护室2018年1月至2019年12月两年住院的新生儿作为研究对象，其中轻度窒息患儿83例（4例死亡,2例放弃），重度窒息患儿27例（3例死亡，1例放弃）。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断标准

NA的诊断标准：根据出生后1min、5min、10minApgar评分进行判断，0-3分为重度窒息，4-7分为轻度窒息，8-10分为正常[9]。

1.2.2 纳入标准

入住新生儿监护室诊断为NA的新生儿，包括符合上述NA诊断标准最终转院、自动出院或放弃的患儿。

1.2.3 剔除标准

病例信息不完整，存在严重先天畸形和染色体异常的患儿。

1.2.4 研究内容

孕母年龄、并发的疾病、羊水、胎盘、胎膜因素；患儿性别、出生体重、胎龄、分娩方式、入院后相关辅助检查及患儿各脏器损伤情况等。

1.2.5 统计方法

对出院病历进行回顾性分析，将数据输入SPSS 17.0统计软件进行处理，对资料构成情况用构成百分比描述；用例数和百分比对分类变量进行描述，采用卡方χ2检验；检验标准P<0.05。

2 结果

2.1 窒息新生儿的基本情况

2018年1 月至2018年12月收住新生儿监护室348例，窒息新生儿54例：其中轻度窒息38例，重度窒息16例，NA发生率为15.52%；死亡5例均为窒息患儿，死亡率占住院总人数的14.4‰，占窒息总人数的9.26%；其中窒息新生儿中：足月儿37例占68.52%，早产儿17例占31.48%。

2019年1 月至2019年12月收住新生儿监护室504例，窒息新生儿56例，轻度窒息45例，重度窒息11例，NA发生率为11.11%；死亡2例，死亡率占住院总人数的3.97‰，占窒息总人数的3.57%；其中窒息新生儿中：足月儿31例占55.36%，早产儿25例占44.64%。

2018~2019年2 年共110例窒息新生儿中，男性64例，女性46例，男女比例为1.39:1；胎龄最小为29+6周；体重最大为 5.5kg，最小为1kg。见表1、表2。

表1 窒息新生儿年度分布情况

表2 窒息新生儿中早产儿、足月儿及死亡患儿年度分布情况

2.2 窒息新生儿的围产相关因素

2.2.1 羊水

110例NA患儿羊水混浊34例，血性羊水9例，羊水量异常5例。

2.2.2 脐带

脐绕颈12例，脐带脱垂2例，脐带水肿1例。

2.2.3 胎位

不正7例（臀位3例，肩位3例，枕位1例）。

2.2.4 胎儿宫内窘迫

110例NA中有26例有产前宫内窘迫，75例无产前宫内窘迫史，9例不详。

2.2.5 产房及手术室复苏情况

吸氧（鼻导管、气囊面罩加压给氧）101例，心肺复苏44例，气管插管19例。

2.3 窒息新生儿母亲的相关因素

表3 2018年NA患儿母亲围生期情况

表4 2019年NA患儿2018年NA患儿母亲围生期情况

2.4 窒息新生儿并发症的情况

所有纳入新生儿需完善肝肾功、电解质、心肌酶、血糖、C反应蛋白、降钙素原等化验，三大常规，影像学检查（X线、彩超、磁共振、脑电图等）。缺氧缺血性脏器依据邵晓梅等主编《实用新生儿学》第4版有关诊断标准[10]，多脏器损伤（≥2个以上器官损害）分类如下：（1）缺氧缺血性脑病（HIE）、颅内出血、脑梗死及脑室周围白质软化；（2）呼吸衰竭，持续肺动脉高压，肺出血；（3）心音低钝、心动过缓、循环不良、心肌酶异常（CK-MB>40U/L）；（4）少尿或无尿、急性肾损伤和急性肾功能衰竭；（5）消化道出血、坏死性小肠结肠炎、胃扩张、胃肠蠕动减慢等考虑窒息所致胃功能受损者，肝功能损害为生后 1周 ALT>100IU/L和（或）AST>100IU/L；（6）新生儿低血糖症，电解质紊乱；（7）高凝和DIC。

2.4.1 2018 年窒息新生儿脏器功能损伤的分布情况

窒息新生儿54例，循环系统39例发病率最高，其次为呼吸系统发病34例、消化系统18例、代谢系统15例、神经系统12例、肾脏功能6例，血液系统4例发病最低。见图1。

图1 2018年窒息新生儿脏器功能损伤分布

2.4.2 2019 年窒息新生儿脏器功能损伤的分布情况

窒息新生儿56例，循环系统47例发病率最高，其次为呼吸系统发病34例、消化系统29例、代谢系统8例、神经系统10例、肾脏功能6例，血液系统2例发病最低。见图2。

图2 2019年窒息新生儿脏器功能损伤分布

2.4.3 各组脏器损害发生的情况

重度窒息组心脏损害率最高，肺部、神经系统、多器官损害率均高于轻度窒息组，多器官损害发病率最高。见表5。

表5 各组脏器损害发生的情况

3 讨论

窒息在围生期新生儿发病率较高，窒息后可引起心、脑、肾、肺部等各脏器功能不同程度的损害，尤其神经系统的损害大部分是不可逆转的，是儿童致残的重要因素之一，同时也是导致新生儿死亡率最高的疾病，因此研究围生期NA发生的因素，采取有效干预措施，及时正确使用复苏手段，复苏后对各脏器的积极保护性治疗，对新生儿期后的儿童生长发育起到至关重要的作用。

本研究对2018年1~12月入住甘肃省白银市第一人民医院新生儿监护室348例新生儿进行回顾性分析，其中窒息新生儿54例，NA发生率为15.52%，轻度窒息38例占窒息新生儿70.37%，重度窒息16例占窒息新生儿29.63%，全年死亡5例新生儿均为窒息患儿，死亡率占住院总人数的14.4‰，2016年甘肃省围生儿死亡率为6.63‰[11]，我院2018年新生儿死亡率远高于甘肃省围生儿死亡率。通过分析54例窒息新生儿围生期母亲因素，发现常见的母亲因素有胎膜早破、高血压、胎盘早剥、前置胎盘，2019年1月对2018年NA进行了分析，我们采取的措施为：①产前评估的学习：产科和新生儿科医护人员共同学习可能导致新生儿出生窒息围生期孕妇各种因素，产前干预，掌握结束分娩的时机；②理论培训和网络测验：请省级产科和新生儿科专家，对产科、新生儿科、麻醉科医生共同理论培训2016版中国新生儿窒息复苏指南，从产前评估、组建团队、出生时及生后评估、初步复苏、正压通气、胸外按压、气管插管、脐静脉置管给药各个环节逐一讲解；③案例模拟：首先创造逼真的条件，使场景尽可能逼真，利用模拟新生儿，省级专家设置合情合理的案例，设定场景，从产妇分娩到新生儿出生复苏，产科助产士、新生儿科医生护士、麻醉科医生扮演不同的角色，整个过程中不间断的实施全程录像，专家不加任何评判；④案例模拟的后续步骤-参与式反馈：案例模拟完成后参加模拟的专家及所有人共同观看录像，线观看争端视频录像，然后在专家的主持下分段观看视频并进行反馈，引导团队自我发现问题，让医护人员认识到错误并提出解决方法。案例模拟和参与式反馈是国外实施的一种新的新生儿复苏培训的教学模式，有许多优点，有利于提高新生儿复苏水平和复苏成功率[12]，这种新的教学方法分别于2019年2月和8月进行。2020年初对2019年我院收住新生儿监护室504例新生儿进行回顾性分析，其中窒息新生儿56例，NA发生率为11.11%，轻度窒息45例占窒息新生儿80.36%，重度窒息11例占窒息新生儿19.64%，窒息新生儿发生率低于2018年，重度窒息新生儿发生率也低于2018年，但轻度窒息发生率高于2018年，死亡2例，死亡率占住院总人数的3.97‰，死亡率远低于2018年，同时也明显低于甘肃省围生儿死亡率；剖宫产率比2018年也有所下降，早产儿窒息发生率也比2018年有所下降。

本研究对窒息后各脏器功能损害进行分析，发现循环系统、呼吸系统发病率最高，其次为消化系统、神经系统，对轻度窒息组和重度窒息组进行比较，发现重度窒息组呼吸系统、神经系统发病率高且有统计学意义（0.01

近些年我省省级妇幼机构每年组织省内各地区、市级及县级各妇幼保健机构针对新生儿死亡病例进行评审，其中因新生儿窒息死亡占首位，因此2018年以前各级妇幼机构每年都采用传统的教学方法进行新生儿复苏培训：①教员讲课；②在教员指导下学员操作练习；③书面考核和操作考核，这种传统的教学方法重点放在学习个人的复苏技术，忽略了复苏团队的合作，也缺少产房复苏时的紧急应变能力。2019年我院在新生儿复苏培训中采取新的教学方法：①产前评估的学习；②理论培训和网络测验；③案例模拟；④参与式反馈，这种新的教学方式取得了很大的成效，NA发生率及死亡率均明显下降，适合地方与基层医院提高新生儿复苏水平，值得大力推广。