从心肾同治论治复发性口疮的临证经验

杨云霜 姚杰 周晟芳

复发性口疮属于中医学的口疮、口糜、口疳等范畴，其中，口疮只发生于口唇两侧者，称燕口疮；若满口糜烂，色红疼痛者，称之口糜[1]。现代医学又称为阿弗他口腔炎，临床表现主要以口腔黏膜灼痛为主，常伴随口臭、牙龈肿痛、头痛、眩晕、心烦、发热等表现，严重时可影响患者进食、吞咽、语言、思维等能力，口腔黏膜的反复刺激还潜在癌变的风险。治疗多以局部治疗、对症处理为主，虽可在短期内取效，缓解病症，但是在远期防治方面仍无特效药物，无法避免溃疡反复发生[2]，复发率居高不下，患者不堪其扰，因此寻找一种有效的治疗方法是研究热点。

笔者临床中所见复发性口疮多由于机体肾水不足，不能上济心火，心肾不交，水火不济，因而虚火上炎，熏灼口腔所致。因虚实夹杂、心肾同病而发，心肾功能动态平衡则水火相济，打破了平衡则阴阳失调，诸症浮现，正如危亦林在《世医得效方·卷第七-大方脉杂医科》提到:“治肾水枯竭，不能上润，心火上炎，不能既济，煎熬而生……宜降心火，生肾水。”故认为本病常由心肾同病所致，唯有心肾同治方能迅速取效并减少复发。本文将从疾病认识、核心病机、分期论治等角度论述心肾同治治疗复发性口疮的原理及临床应用。

1 复发性口疮的脏腑辨证源流回顾

1.1 古代医籍中关于复发性口疮的记载

在中医学中，口疮虽局部病位在口，涉及唇内及舌，但其发生与脏腑关系密切，根据脏腑生理功能以及表里络属关系，可知心、脾胃、肾、大肠等脏腑功能失调均与口疮发生有关。脾主唇四白，开窍于口，连舌本，散舌下；心开窍于舌，心经支脉夹咽喉两旁；肾脏连咽，肾经循喉咙，挟舌本；大肠经入下齿，回出夹口两旁；胃经入上齿，还出挟口两旁；又任督两脉均上络口腔唇舌。故五脏阴阳失调、气血失和均可诱发口疮。

中医对于口疮的记录始于黄帝内经，《素问·气交变大论》中记载：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮，甚则心痛。”[3]古籍中对于口疮病机的认识也不尽相同，如《素问·五常政大论》最早提出口疮与外感热邪、心脾气滞、热郁化火导致口舌生疮；也有认为口疮与久病体虚、毒气上攻有关，《诸病源候论·时气口疮候》曰“发汗下后，表里俱虚，而毒气未尽，熏于上焦，故喉口生疮也”；《圣济总录·卷第一百一十八》有记载“论曰口舌生疮者，心脾经蕴热所致也”[4]，论述了口疮与心脾热盛的关系；另有朱丹溪指出“中焦土虚，相火冲上无制”，认为脾胃虚弱是导致口疮的重要病机；龚廷贤《寿世保元》云“口疮……如服凉药不已者，乃上焦虚热，中焦虚寒，下焦虚火，各经传变所致，当分别而治之……口疮连年不愈者，此虚火也”[5]，认为肾阴亏虚是复发性口疮重要原因。

1.2 当代各医家对复发性口疮的认识

现代各医家对复发性口疮的认识逐渐深入，对于病机的认识更加系统，有学者认为气血、阴阳、寒热、虚实不平衡均可能出现口疮，实证、虚证、虚实夹杂证临床均可见[6,7]。燕玉敏[8]认为复发性口疮虽为局部病变，却与人的阴阳平衡、五脏六腑、气血经络关联密切，他指出阴阳、脏腑、气血、经络功能紊乱均可引发本病。

究其脏腑辨证，通过文献检索，现代医家多从心、脾论治。关于心脾两脏，各医家有不同见解，火毒、湿热、气虚、阳虚均可引发病变，颜正华[9]用五味消毒饮清热凉血解毒治疗心脾积热型口疮，补中益气汤治疗脾气不足型口疮；严忠婷[10]等也认为复发性口疮发作主要在于“脾虚”，选用参苓白术散为基础方，辅以清火、湿、热之药物，益气健脾，化湿和胃，疗效尚可；魏玮[11]遵从路志正国医大师“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳失常”方针，采用半夏泻心汤辛开苦降，调整升降治疗复发性口疮；黄雅慧[12]认为青少年复发性口疮与湿热的偏颇体质有关，以三仁汤加减治之；陈家鑫[10]等另辟蹊径，认为心脾阳虚、脾阳虚为主是口疮复发的主要病机，宜采用“益火补土”治法，温心阳、补脾阳，能有效减少口疮复发。

部分医者从肝论治复发性口疮，母桂花[13]认为肝郁脾虚为其主要病机，采用丹栀逍遥散加减疏肝健脾、理气清热，伏其所主，辨证准确获效；张韵也支持此观念，认为“火郁”为复发性口疮的重要病机，采用调畅气机，透发郁火之方剂，取“火郁发之”之意[14]；田铮亮[15]等重视肝郁化火对疾病的影响，采用清肝火泻脾热之泻黄散加青黛、儿茶组成黛茶泻黄散治疗复发性口疮急性发作。

中医药治疗复发性口疮标本兼治，通过辨证论治，以经方、经验效方内服、外用等治疗方法为主，将缓解疼痛治疗溃疡与预防复发两方面结合起来，具有独特优势[16]。笔者临床中发现，心肾失司、水火不济是导致复发性口疮的重要原因，急性期心火炽盛、肾水不足，缓解期肾阴亏虚、余热未清，间歇期肾水不足、阴不制阳，不同时期体质各有偏颇，但不离心肾两脏功能失调。故心肾同治，兼顾两端、序贯治疗常可取得意想不到的效果。

2 心肾同病当为复发性口疮的核心病机

2.1 复发性口疮发作与“心火”关系密切

《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”认为各种痈肿疔疮均与心的功能失调有关，《诸病源候论·口舌疮候》曰：“手少阴，心之经也，心气通于舌……脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”明确指出口疮与热邪乘心有关。《素问·气交变大论篇》再曰：“岁金不及，炎火上行…民病口疮，甚则心痛。”指出火热之邪为本病基本病因，舌为心之苗，心火循经上炎，气冲上焦，发为口疮，除了口腔黏膜溃烂，多伴有心中烦热、口干口苦、少寐多梦等症。情志抑郁化火、或外感六淫之邪入里化热、或过食辛辣炙煿之味，内火自生，心火亢盛，火热煎熬津液，脉中血液浓缩，运行不畅，血败肉腐则生疮疡，故本病发作与中医五脏之“心”关系尤为密切，口疮初期治疗可以考虑从心论治，根据心的主要病理性质及病理产物给予相应治疗。

2.2 复发性口疮发作与“肾阴”密切相关

《景岳全书·口舌》云:“口疮，多因上焦实火，治宜清热，若因房劳过度，六脉虚弱而相火妄动又非寒凉可医，久用寒凉终不见效者，察其所由，当或以敛虚火或滋肾水。”久病可耗损真阴，致阳失阴涵、火不归原，火性上炎，需滋肾水与清虚火联合应用方可奏效。《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八，则齿发去。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻……男子不过尽八八，女子不过尽七七，而天地之精气皆竭矣。”肾中精气随着年龄增长逐渐消耗，研究表明，口疮缠绵难愈与老年人肾阴不足、阴不制阳，虚火上攻于口唇，反复发为溃疡相关[17-19]。然肾阴耗损不止是老年人，现代社会节奏加快，青壮年身挑重担，长期熬夜伏案工作，生活起居不符合中医养生规律，子时不睡损伤真阴，阴不敛阳，致虚火上炎发为口疮，时有反复。

2.3 心肾失交、阴阳失衡为复发性口疮的主要病机

生理状况下，心火与肾水相互制约，互通有无，彼此相济，维持这种动态平衡。心为火脏，肾为水脏，心火不能下行以温肾水，肾水失其上行不济心火，水火既济失司、心肾失交，虚火浮于上焦，寒水客于下焦，虚火上炎，心阴不足，阴不制阳，阴阳失去平衡，阴虚火旺体质一旦形成，环境气候、饮食劳倦、病后体虚、情志等均可作为诱发因素[20-22]。朱丹溪《格致余论·房中补益论》中记载“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”心属火位居于上，又纯阳而为一身之主，名曰君火，而肾中之火，则与心相远，乃水中之火，与心火不类，名为相火。心有火，而肾亦有火。心火为火中之火，肾火为水中之火。肾火守于下，心火守于上，而三焦为火之道路，能引二火相交[23]。无论心火自身失常，还是相火妄动，二火相煽，最终均可致心火偏亢，口疮反复发作，形成难治性口疮。

3 复发性口疮以心肾同治为法的分期论治

口疮以口中灼痛为主，具体表现为形状不一、大小不等、数量较多、色红的口内疮疡[24]，严重可影响进食、睡眠和语言，多处口疮患者痛苦不堪，心烦起急。治疗采用泻南补北法，清心火与滋肾水并行，根据急者治标、缓者治本的原则，各有侧重，分期施治。

3.1 急性期“心火炽盛，肾水不足”，治宜“直折心火，引火下行”

急性期口疮，疮面红肿热痛、口干口苦、口中异味、心烦急躁、大便干结、小便黄、舌红苔黄，脉数，全身一派热象。此时迅速缓解疼痛为治疗第一要务，灼热感为火邪所致，以清热泻火、引火下行为主，宜直折心火，心与小肠相表里，引火下行，使热从小便而去，诸症可缓。

此期采用心肾同治法处理，疗效显著。笔者自拟滋阴降火方，该方由导赤散合六味地黄丸“三泻”药物化裁而成。具体药物组成为：通草3 g，灯心草3 g，生地10 g，淡竹叶10 g，甘草梢3 g，知母10 g，黄柏10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，白及3～5 g(视溃疡严重程度选择)治疗5天。

导赤散出自宋代钱乙的《小儿药证直诀》，主治心经火热证，导心经之热从小便而出。考虑原方中木通的肾毒性，采用通草代替。通草清热利水、通乳，味甘淡，性微寒，气薄质轻，具升而复降之性，《长沙药解》：“通经闭，疗黄疸，消痈疽，利鼻痈，除心烦。”《本草正义》：“通草，性与木通相似，但无其苦，则泄降之力缓，而无峻厉之弊，虽能通利，不甚伤阴，……盖皆色白而气味轻清，所以亦能上行，泄肺之热切，宣其上窍，则下窍自利，说亦可取。”灯心草清心解毒、利尿通淋，味甘淡，性微寒；归心、肺、小肠、膀胱经，与通草功同，《本草纲目》记载其降心火、止血通气、散肿止渴，因而可助通草清心热之功。两者合用，上则清心降火，以除心经蕴热，下则利水通淋，以泻小肠之火，小肠既通则心中之火随之下行入膀胱，从前阴出，为君药；生地黄入心肾经，甘凉而润，可增液润肠利大便，火随大便以泄，与君药相配合，引热从二便出，为臣药；淡竹叶甘淡，清心除烦、引热下行；甘草梢，直达茎中而止淋痛，利水并导热下行。方中加六味地黄中“三泻” 茯苓、牡丹皮、泽泻加强清热化湿、利尿通淋、凉血化瘀效果，可以排出病理产物瘀血。笔者认为复发性口疮久病入络，血液浓缩，瘀阻脉中，血瘀肉腐，又会加重口腔黏膜糜烂，因此“三泻” 药物凉血化瘀作用增强滋阴降火方治疗复发性口疮疗效。

另加白及收敛止血、消肿生肌力强，素有“生肌治疮，外科最善”之称。刘峰等[25, 26]使用白及药膜贴敷治疗口腔溃疡患者，有效率高达80%，VAS评分也优于常规治疗。认为白及含有60%的白及胶质，可在溃疡面形成一层保护膜，促进肉芽组织新生、保护创面、促进溃疡面愈合，从而加速口腔溃疡的治愈。笔者根据临床患者黏膜溃疡严重程度酌情加入白及3～5 g，经验如下：1～2个溃疡用3 g，3个以上溃疡或多个溃疡融合成片(溃疡面积超过0.5 cm×2 cm)用5 g，能敛疮生肌、减轻疼痛、加快创面愈合。

3.2 缓解期“肾阴亏虚、余热未清”，治宜“泻火滋阴、兼顾标本”

缓解期，可见溃疡较前颜色变浅、疼痛较前减轻，偶有五心烦热、气短乏力、口干、尿赤、舌红少苔、舌中或可见裂纹、脉细数，表现为阴虚火旺之候。因患者素体阴虚，阴阳易失去动态平衡，火邪易因情志不畅、饮食不节等诱因而再生，口疮极易复发，故缓解期须用药物进行调理巩固，宜滋阴降火，使泻火而不伤阴，滋阴而不恋邪，心火下炎、肾水上济、交通心肾，巩固清热的效果，防止虚火复燃。

临证中复发性口疮患者多以心肾同病为主，多由实火虚火相兼为病，在心肾同治解除了口腔溃疡急性期症状后，要根据病情进行善后调理。在口疮缓解期，宜泻火与滋阴并举，选择知柏地黄丸，兼顾标本，连用2周，将体内余邪清净、补充肾精之虚。

查阅古籍可知，自仲景的肾气丸面世，后人多以加减运用。其中尤以北宋钱乙化裁的六味地黄丸最为著名，适用病症得到了拓展。南宋陈自明《外科精要》言地黄丸可治喉舌生疮，明朝龚廷贤在《寿世保元》、《万病回春》中均有记载地黄丸治疗口疮，同时代的王肯堂在《证治准绳》中也提到地黄丸治疗口舌生疮，清朝许克昌《外科证治全书》亦记载其治疗口糜等疾。知柏地黄丸在六味地黄丸上加二清(知母、黄柏)而成，意在滋阴同时予以泻火，因其用量轻，四两拨千斤，适于阴虚火旺之证。

3.3 间歇期“肾阴不足，阴不制阳”，治宜“壮水之主，以制阳光”

待火邪尽去，口疮已消，偶有口干、舌淡红苔少、脉沉细，即转为滋补肾阴为主，平调阴阳，进一步改善阴虚体质，纠正体质偏颇，实现“阴平阳秘”之态，此为“治本之法”。

火邪清除后肾阴多亏虚，此时用六味地黄丸滋养肾水，补中有泻，补重于泻，进一步充盛肾中精气，王冰有谓“壮水之主，以制阳光”，以水制火，防止口疮复发，因六味地黄丸补肾力缓，笔者临床中要求此类患者连服2月，以期降低或消除复发可能。

六味地黄丸由三补和三泻药物组成，其中“三补”以肝脾肾并补，尤以补肾阴为主，补其不足以治本，辅以三泻，补而不燥。肾为一身阴阳之根本，肾阴亏虚，则五脏之阴亦不足，心火失去肾水的制约，更易妄动。因此，对于复发性口疮患者，清热泻火、滋补肾阴、抑制虚火同等重要，心肾同治法当为治疗关键，是治疗复发性口疮并防止复发的重要策略，体现了中医治未病“既病防变、瘥后防复”的学术精髓。

随口疮不同时期转变，心肾同治各自所占的比重也略有改变。肾阴不足，五脏阴亏，肾水无法上济于心，心火独亢，熏于口舌生疮。急性期心火旺盛，以清心降实火为主；缓解期阴虚仍火旺，予知柏地黄丸滋补肾阴以降虚火；间歇期火已退、阴不足，以六味地黄丸徐徐图之。目前笔者临床中已形成使用滋阴降火方5天，知柏地黄丸2周，六味地黄丸2月，总时长近80天的治疗方案。

4 总结

笔者采用心肾同治法治疗复发性口疮，依病程不同阶段，分予清泻心火与滋阴降火。口疮初期时，泻火镇痛为主，采用心肾同治法，自拟由导赤散合六味地黄丸“三泻”化裁而成的滋阴降火方，直折心火，引火下行，从小便而去。因诸多因素，口疮极易复发，故缓解期予滋阴降火之知柏地黄丸，使泻火而不伤阴，滋阴而不恋邪，加强清热之效，防虚火复燃。调理期，火邪尽去，宜滋肾阴以巩固疗效，平调阴阳，防止复发，此为“治本之法”。

复发性口疮与饮食、睡眠及情绪关系密切，整体调护非常重要。对于复发性口疮患者，清泻心火、滋阴降火、滋补肾阴环环相扣、缺一不可。心肾同治，是复发性口疮治疗的秘诀所在。笔者采用心肾同治法治疗复发性口疮收获良效，形成较规范的治疗方案，并供本科室医务人员临床采用同样获效。