中晚期肾结核45例的临床诊断治疗分析

张建华，刘菊秀

（吉林市结核病医院，吉林 吉林）

0 引言

肾结核是由结核分枝杆菌引起肾脏感染，为慢性进行性疾病。据统计全球每年近千万人感染结核病，肾结核占了很大比例，约占肺外结核的27%左右，是常见的肺外结核病之一[1]。目前对其认识和早期诊断仍存在诸多难点和困惑，早期缺乏特异性症状和有效的筛查手段，易被忽视，肾实质在结核分枝杆菌缓慢而持续的感染下不断破坏，肾盂、肾盏、输尿管逐渐受累，才渐渐出现临床不适症状，当就诊确诊时，病变多已进入中晚期，失去保守治疗机会，只能采取肾切除手术治疗，降低了患者生存质量。认识肾结核的特征，寻找有效的早期诊断技术，做到早期诊断，早期治疗，是临床医生亟待解决的问题。

1 临床资料

1.1 研究对象

选取我院2017～2019年住院患者，经尿沉渣涂片查抗酸分枝杆菌、尿沉渣GeneXpert结核分支杆菌复合群MTB（DNA)检测、肾脏高分辨CT扫描、和（或）术后病理，确诊的45例中晚期肾结核患者的临床资料做为研究对象，包括：性别、年龄、病变部位、临床症状、并发其他部位结核情况、应用的检查诊断技术、延诊、误诊情况、治疗过程、随访情况等。

1.2 诊断标准

中晚期肾结核诊断标准[2]：是指结核分枝杆菌侵犯肾实质，并波及肾盂肾盏，进而累及输尿管膀胱。肾脏高分辨CT扫描表现：肾实质破坏，肾盂、肾盏呈虫噬样改变，边缘不整齐，或肾实质形成空洞，钙化，肾盂、肾盏不显影，输尿管壁增厚外径增粗，周围有毛刺状改变，内腔狭窄或扩张，呈串珠样改变。

1.3 方法

回顾性分析入选的45例中晚期肾结核患者诊断治疗临床过程。

2 结果

2.1 一般情况

入选的45例肾结核患者，均为初治且符合中晚期肾结核诊断标准。发病性别：男性24例，女性21例，患病年龄平均44岁。病变部位：单侧肾脏40例，双侧5例；其中左肾21例，右肾24例。就诊时症状：尿急、尿频、尿痛36例，肉眼血尿9例。初次就诊到确诊至少去过两家及以上医院且间隔2个月以上的35例。误诊泌尿系普通菌感染14例，误诊肾结石9例，误诊肾肿瘤1例。并发其他部位结核情况：附睾结核7例、肺结核5例、胸、腰椎结核4例。

2.2 辅助检查情况

尿沉渣涂片查到抗酸分枝杆菌13例，尿沉渣GeneXpert结核分支杆菌复合群MTB（DNA）检测检出29例，利福平耐药检测敏感22例，利福平耐药（MDR/RR-TB）7例。肾脏高分辨CT扫描，病变部位单侧40例，双侧5例，肾实质破坏肾脏体积增大伴肾盂肾盏呈虫噬样改变37例、肾实质破坏肾脏体积萎缩伴空洞9例、钙化7例、合并肾盂输尿管改变14例、合并膀胱挛缩7例、对侧肾积水4例。肾CT扫描直接诊断肾结核37例，其余8例通过肾盂造影及超声检查、MRI检查、尿液病源学、病理学等检查，排除肾、输尿管结石、肾肿瘤而确诊。42例术后病理学检查均符合结核病诊断。

2.3 治疗情况

45例患者均为初治，分耐药和敏感两组制定治疗方案。7例检出利福平（RFP）耐药者，予推荐的MDR/RR-TB长程耐药方案：6 Lfx（Mfx）Lzd Cfz Cs Pto Z（E）/12 Lfx（Mfx）Cfz Cs Pto Z（E），治疗3个月后,经检查6例符合手术标准，接受单侧病肾切手术，1例肾功能差无法耐受手术，行肾盂穿刺造瘘术。38例初治敏感者，予3 HRZE/9 HRE方案，治疗2个月后，经检查36例符合手术标准，接受单侧病肾切除手术，2例肾功能差无法耐受手术，行肾盂穿刺造瘘术。4例合并对侧肾积水的，3例肾切除术后好转，1例积水加重，治疗6个月时又经切除狭窄输尿管行输尿管膀胱再植术后好转，1例尿频症状较重者，12个月后又做了肠膀胱扩大术后好转。术后病人均按原方案继续抗结核治疗，强化期每月复查尿液沉渣涂片抗酸分枝杆菌，肾脏CT扫描，巩固期每2个月访视做尿液沉渣涂片抗酸分枝杆菌，肾脏CT扫描，40例患者症状好转，尿液沉渣涂片抗酸分枝杆菌持续阴性，肾脏CT扫描示肾切术后改变，无新发病变，3例行肾盂穿刺造瘘术者尿液沉渣涂片抗酸分枝杆菌阴性，肾脏CT扫描示病变吸收不明显，2例患者因严重不良反应停药未完成疗程，43例完成12～18个月疗程。疗程结束后3、6、9、12个月随访，均无复发（H异烟肼、R 利福平、Z 吡嗪酰胺、E 乙胺醇、Lfx 左氧氟沙星、Mfx 莫西沙星、Lzd 利奈唑胺、Cfz 氯法齐明、Cs 环丝氨酸、Pto 丙硫异烟胺）。

3 讨论

入选的病例，发病性别比例基本一致，与有关报道男性发病率高于女性1倍有偏差，可能与收集病例数较少且时间跨度短有关，有待进步研究。患病年龄及病变部位，中青年好发，单侧病变多见，与相关报道一致。并发其他部位结核占比16/45（37%），低于肾结核有50%～70%合并身体其他部位结核[3]，可能与未排查腹部、淋巴结等部位，遗漏了这些部位可能并发结核的情况，应注意各系统详细排查，以免漏诊。该病起病隐匿，早期无不适症状而被忽视，出现不适症状时疾病多已发展至中晚期。尿急、尿频、尿痛，肉眼血尿多为就诊时的首发症状，出现的比例为36/45、9/45，这些症状不是结核特有症状易被误诊，误诊为泌尿系感染14/45、肾结石9/45、肾肿瘤1/45，误诊率：24/45（53%）。反复就诊、反复治疗病情迁延不愈，多次多家医院就诊才确诊延期诊断的比例35/45（78%）。误诊、延诊现象比较普遍，应引起高度重视。

入选的45例肾结核患者，肾脏高分辨CT扫描示：病变部位单侧40/45，双侧5/45，肾脏体积增大38/45，萎缩7/45，伴空洞9/45，钙化7/45，合并肾盂输尿管改变14/45，合并膀胱挛缩7/45，对侧肾积水4/45。CT诊断报告：肾结核37/45（82%）与文献报道CT诊断肾结核阳性率80.2%相近。肾脏高分辨CT扫描能清楚地显示肾脏横断面图像，对肾实质早期密度改变、脓肿、肾脏体积肿大、萎缩、空洞、钙化、肾盏肾盂破坏、输尿管狭窄扩张等各期病变特征有典型的表现，在肾结核诊断方面优势突显，已成为诊断肾结核的重要手段。尤其是能发现肾实质早期改变，可做为肾结核早期有效筛查手段值得推荐。在诊治过程中还应用了肾盂造影、超声、MRI、病理学等诊断技术，在肾结核的诊断与鉴别诊断中，也发挥了不可替代的重要作用[4]。

45例患者，42例行单侧病肾切除，肾切除手术率42/45（93%），本组病例手术率为什么这么高，而且都做了单肾全切除术，没有做肾部分切除术或肾结核病灶清除术，因这些患者确诊时肾脏破坏严重，有严重并发症，如输尿管狭窄、膀胱挛缩对侧肾积水等病变已发展至中晚期，单纯内科治疗无效，必须配合手术治疗。45例患者，术前、术后予规律联合适量全程化疗，定期访视、随访，好转率：40/45（89%）。化疗治疗配合手术治疗好转率不低，但手术损伤大，费用高，手术后化疗疗程也不能因此缩短，患者生活质量下降等成为肾结核治疗之痛。

遵循现代结核病化学治疗是最主要的基础治疗，手术治疗为辅助治疗的指导原则，加强对肾结核知识的科普和培训，认识肾结核病的特殊性，对于疑似患者应提高筛查意识，拓宽诊断思路，及时进行尿液病原学检查和泌尿系统影像学检查，特别是尿液沉渣GeneXpert检测技术、肾脏高分辨CT扫描的早期应用，为肾结核的早期诊断提供有价值线索。努力探索特异性、敏感性均高、更便捷、经济的肾结核早期诊断的技术。采用尿液检测脂阿拉伯甘露聚糖（LF-LAM）的研究，在指导抗结核药物治疗取得了一定成效，LF-LAM在泌尿系结核中的应用前景需进一步进行临床评估，同时开展尿液标本的收集及实验室处理方法的基础和临床研究将有助于病原学检出率的提升。总之要提高对肾结核中晚期危害的认识，综合施策，使肾结核得到早期诊断、早期治疗，减少中晚期肾结核的发生，降低肾切除手术率，提高患者生存质量，是肾结核治疗的关键所在[5-6]。