苏春芝教授辨治胆石症临床经验分析*

河北中医学院研究生学院

万曼曼 兰 慧 柴 娟△ 孟宪鑫△ 陈 硕△指 导 苏春芝△(石家庄 050091)

提要 胆石症是临床常见病、多发病，病位在肝胆，与脾胃密切相关。苏春芝教授通过多年临床研究实践，提出胆石症的基本病机为肝脾不调，痰、湿、瘀、热内蕴，致使胆腑不利，胆液内蕴，煎熬日久成石。故以调和肝脾为治则，以疏肝健脾利胆为大法，采用柴胡四金方加减治疗，疗效显著。

胆石症指胆道系统包括胆囊和胆管内形成结石的疾病。胆石症初期多无明显症状,但随着结石的增大与增多会引起右上腹不适、嗳气口苦，食欲不振、恶心呕吐、大便不畅等症状[1]；一旦发生结石梗阻则易诱发胆道感染、急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎等危急重症[2]。根据其临床表现，胆石症归属于中医学“胁痛”“黄疸”“胆胀”等范畴[3]。苏春芝教授从事中医临床、教学、科研30余年，主张“以肝为轴，通调五脏”，擅长中医中药治疗各种原因导致的胃肠及肝胆系统疾病，建树颇多。苏师经过多年临床验案分析与科研总结，辨证论治胆石症，疗效显著。笔者有幸跟师侍诊，聆听教诲，受益匪浅，现将其经验介绍如下，以飨同道。

1 外感内伤，审因辨证

苏师认为胆石症的形成，是多种因素共同作用的结果。现代医学认为胆石症可由代谢因素、胆道感染及维生素A缺乏等多种因素造成[4]。2017年《胆石病诊疗共识》指出，胆石症病位在肝胆，涉及脾脏，各种病理因素相兼杂存，各种病机相互影响，互为因果。苏师立足当代社会环境，基于当代人昼夜颠倒的作息，多静少动的工作方式，去粗求精、三餐不均的饮食习惯以及日渐增大的生活压力，认为胆石症的主要病因为内伤所致，亦如《景岳全书·胁痛篇》言：“胁痛有内伤、外感之辨……但内伤胁痛者，十居八九。”主要病机为肝脾不调，气机不畅，蕴久化石。《张氏医通·诸血门》云：“人饮食起居，一失其节，皆能使血瘀滞不行也。”不规律作息，饮食不节致使人体气血津液代谢失调，痰、湿、瘀、热内生，继而影响脏腑功能，则肝失疏泄，脾胃升降之枢纽作用失常。现代生活节奏快，压力大，《三因极一病证方论·七气叙论》说：“怒伤肝，其气出……思伤脾，其气结；悲伤心胞，其气急；恐伤肾，其气怯；惊伤胆，其气乱。虽七诊自殊，无逾于气。”又有《医述》曰：“或因忧思过度……或因怒伤血逆，上不得越，下不归经，而留积于胸膈之间……”，是故百病生于气也。气血津液代谢失调，肝郁脾虚，气机不畅，则“胆赖肝之疏泄”“胆随胃降”失职，胆腑不利，胆中之清不降，胆液久蕴，煎熬日久聚而为石。

2 遣方用药、辨证施治

基于肝脾不调之病机，苏师以调和肝脾为原则，提出疏肝健脾利胆之治法，遣方用药，辨证施治，自拟柴胡四金方治疗胆石症，临床应用得心应手，取效颇佳。

2.1 随证立法，遣方用药 古医家常言“肝为百病之贼”“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲”。肝脾病生，则百病丛生，结石正是肝脾不调之产物。苏师在坚持《黄帝内经》“凡此十二官者，不得相失”的基础上，立足整体，审因辩证，因证立法，提出治疗胆石症以调和肝脾为治则，以疏肝健脾利胆为治法，以法系方，自拟柴胡四金方。柴胡四金方是以柴胡疏肝散和半夏泻心汤为基础化裁而成，取柴胡疏肝散疏肝理气之功，半夏泻心汤调和肠胃之效，两方共用，肝脾同调，既可疏肝健脾，又可降阳和阴，调畅气机，使疾病向愈。《金匮要略》谓:当归补血而荣木，《本草经疏》“芍药疏通经脉……芍药禀木气而治肝”，方中白芍、当归养血柔肝以强肝体；《雷公炮制药性解》曰：“柴胡气味升阳，能提下元清气上行……凡胸腹肠胃之病……得柴胡引清去浊而病谢矣。”《本草备要》曰：“郁金……行气，解郁；泄血，破瘀。凉心热，散肝郁。”方中柴胡、郁金疏肝利胆、解肝经之郁热以复肝用；《四圣心源·卷三》：“木生于水而长于土，土气冲和则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁”，故以茯苓、白术、党参益气健脾，生姜、大枣固护胃土，以利气机升降之枢纽，气血生化之源流，此乃调和肝脾之要。黄芩、黄连，苦、寒以清热解毒、化湿降浊，《本草经疏》云：“黄连禀天地清寒之气以生……涤除肠、胃、脾，三家之湿热也。”与黄芩共用可祛三焦湿热毒邪，邪去则正安。木香、厚朴、枳实降气通腹除满，正所谓“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。《本草纲目》曰:“木香乃三焦气分之药，能升降诸气。”《药品化义》曰:“枳实专泄胃实，开导坚结……”，此3味药可达“六腑以通为用”，缓解患者腑气不通、大便不畅的问题。同时配伍滑石、海金沙、金钱草、鸡内金等利胆排石之药，现代药理研究也证明金钱草[5-6]、海金沙[7-8]、鸡内金[9]这些药物可促进胆囊收缩，有利胆排石的功效。苏师将中医学用药与现代药理学研究相结合，得到临床验证，全方共奏调肝气、升脾气、振胃气、利胆气之效，使脏腑得调，气机升降有序，津液运化有常，疾病自愈。

2.2 病症俱详，察舌诊脉 四诊合参，辨证论治，注重饮食、睡眠、二便及舌脉。正如朱丹溪曰：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者，必形诸外。”以做到诸症皆详，明辨秋毫。苏师尤其重视患者的舌苔脉象，《伤寒论》中指出:“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，《素问·脉要精微论》亦云：“微妙在脉，不可不察。”而舌为心之苗，脾之外候，苔由胃气所生。因此舌苔脉象的细微变化则可反应病情之变化，亦可指导用药，做到以此为据，遣方用药，灵活加减。

2.3 缓急轻重，审时施治 胆石症分为稳定期与急性发作期。“适中则中，适西则西”，利用现代诊疗技术，充分掌握病情，辨明缓急轻重，急则治其标，缓则治其本，审时施治。对于稳定期，非手术适应症胆石症患者，应用柴胡四金方加减治疗；对于稳定期合并严重肝损伤或病情较重患者则需中医内科住院综合治疗；对于发生结石梗阻或合并诱发胆道感染、急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎等危急重症患者，选择手术治疗。

3 典型验案

白某，男，57岁，2021年7月8日初诊。主诉：间断右胁下胀痛伴右后背疼痛3年，加重2天。患者3年前无明显诱因出现右胁下胀痛伴右后背部疼痛，改变体位时加重，伴局部放射痛，未予治疗。2天前患者右胁下胀痛加重，来我院门诊，查肝功能：AST 49.03 U/L,ALT 55.00 U/L,GGT 66.40 U/L,TBIL 26.55 μmol/L,DBIL 8.36 μmol/L,IB 18.19 μmol/L；肝胆彩超示：胆囊结石(大小约0.8×0.6 cm)。现主症：间断右胁下胀痛伴后背部疼痛，改变体位时加重，伴局部放射痛，胃脘部胀满，口苦，无乏力，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，纳食一般，寐差，小便黄，大便干，2～3日1次。舌体胖大有齿痕，舌质淡红、苔浊腻，脉弦滑。诊断：胆石症(肝郁脾虚蕴热证)；治宜疏肝健脾、清热利胆。处方：柴胡10 g，清半夏9 g ，黄芩、黄连各12 g，郁金15 g，鸡内金、海金沙(包煎)、金钱草各20 g，五倍子、厚朴各10 g，砂仁9 g(后下)，白芍15 g，党参12 g，茯苓15 g，炙甘草9 g，生姜4 g，大枣9 g，制远志12 g，延胡索15 g 玄明粉1 g(溶化)，垂盆草15 g，水煎服，每日1剂，早晚分服，调情志，适起居。1周后，复查肝功能未见异常。诸症悉减，舌脉同前，上方去玄明粉、垂盆草继服。2021年7月21日复诊，查肝胆超声提示:肝胆未见明显异常。效不更方14剂继服以巩固治疗。嘱患者按时服药，6个月～1年复查肝功能、肝胆胰脾彩超，不适随诊。

按：根据患者临床症状以及肝胆彩超检查结果可明确诊断为胆石症。究其原因，患者因体质偏颇，脾胃虚弱，湿邪内生，湿郁化热，日久化生湿热浊毒，阻滞经络，肝胆失于疏泄。肝郁脾虚，湿热郁蒸，胆汁淤积，日久炼液成石。综舌苔脉象，辨证为肝郁脾虚蕴热证，柴胡四金方加减以疏肝健脾，清热利胆。垂盆草甘淡性凉，入肝、胆、小肠经，利湿退热，清热解毒。现代药理研究垂盆草有保肝作用，故初方入垂盆草以保肝利胆，恢复患者肝功能。胆石症患者尤应重视大便情况，腑气通，则升降有因，患者大便2～3日1次，故溶入玄明粉以润燥软坚，泻热通便。古人许学士云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝， 神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”因此在疏肝柔肝的同时给予制远志以安神益智缓解患者寐差。疏肝健脾，清热利胆，随症加减，2周后复查肝胆超声显示肝胆未见明显异常。继服中药2周巩固疗效，增强体质，嘱患者按时服药，定期复查，不适随诊。

4 结语

随着现代生活的改变，胆石症发病率越来越高，病因病机复杂多样，中西医临床治疗方案也日益增多[10-11]。苏师坚持以“调和肝脾”为治则，通过临床验案与科学研究自拟柴胡四金方以疏肝健脾，利胆排石治疗胆石症，取得了良好的治疗效果，于临床为胆石症患者带来安全有效的疗法[1,12]。