持续性脑功能监测应用于缺氧缺血性脑病新生儿中的临床效果观察①

吴齐爱，陈明秋，韦婷艳，朱东波

（深圳市龙华区人民医院新生儿科，广东深圳518109）

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是指由于多种因素诱发的围生期窒息、氧供减少以及脑组织血流量降低甚至停滞，由此导致新生儿脑组织出现不同程度的损伤[1]。该病有着较高的致残率以及致死率，有报道指出[2]，HIE在新生儿中的发病率为3‰～6‰，在所有患儿中预后不良的占43.5%，是新生儿并发脑瘫的重要原因，也是新生儿中枢神经发育异常以及夭折的重要原因之一[3]。HIE的最佳治疗时机是出生后6 h左右[4]，一旦HIE发病并进展，将可能导致患儿发生癫痫、脑瘫、智力低下甚至急性死亡等不良后果[5]。目前诊断HIE主要依靠患儿的典型临床表现，这些症状多发生在新生儿出生后的12～36 h，这对及时识别脑组织的缺氧缺血带来了很大限制[6]。近年发展起来的一种新型无创的持续性脑功能监测方法，通过采用床旁振幅整合脑电图（aEEG）分析对新生儿脑功能进行直观、实时地监测，能够为早期判断神经系统损伤以及评估预测患儿预后等问题提供有利依据，从而进行早期干预，减少后遗症的发生。但在我国新生儿领域对于持续性脑功能监测的研究发展较晚，目前主要的方向是观察对比正常新生儿与患儿的振幅整合脑电图的特征，但是在监测结果与影像学检查、脑损伤程度、神经发育评估等方面的相关性报道尚不多见。本次研究分析了利用床旁振幅整合脑电图（aEEG）对HIE患儿进行持续性脑功能监测的结果，旨在评估其临床价值和应用可行性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年5月-2018年6月在深圳市龙华区人民医院接受治疗的55例缺氧缺血性脑病（HIE）新生儿作为研究对象。根据临床表现分为轻度、中度和重度3个亚组，并在出生1周后病情稳定时对所有患儿行头颅核磁共振（MRI）检查，根据结果分为轻度、中度、重度3个亚组，同时所有患儿在出生后6 h内接受持续性脑功能监测，根据结果分为无异常、轻度异常、重度异常3个亚组。纳入标准：（1）符合中华医学会第四届全国新生儿学术会议[7]制定的相关诊断标准，确诊为新生儿缺氧缺血性脑病；（2）胎血分析，碱剩余（BE）≤-16 mmol/L，pH≤7.0；（3）在本院出生，有明确窒息等高危因素，并即刻进行持续性脑电图监测；（4）至少完成12个月及以上随访；（5）患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）存在严重先天畸形、代谢性疾病或其他特殊疾病；（2）先天性病毒或细菌感染；（3）病历资料不完整；（4）II级以上颅脑出血或创伤，自发出血倾向。

1.2 方法采用EEG-1200振幅整合脑电图仪（NIHON KOHDEN公司，日本）进行持续性脑功能监测。振幅整合脑电图检查技术能够持续记录受测者单通道信号，以双顶骨电极作为信号监测位点，先将采集信号进行放大，再通过波段滤过器去除2 Hz～15 Hz以外的信号，接着将振幅进行整合压缩，在电子显示屏上缓慢显示出一条波谱带，其宽窄相见的上下缘对应的范围即记录为检查结果。开始监测前清洁头皮；校正仪器；选用一次性电极置于双侧顶骨（国际电极安放方法中P3和P4电极位置）处[8]，参考电极放置额中线距头顶中央25 mm处，二者相距75 mm。对所有研究对象进行振幅整合和谱带描记，单位μV，速度6 cm/h，以半对数形式输出检查结果。出生后开始记录，持续6 h。

1.3 观察指标（1）持续性脑功能监测结果与临床表现、出生1周后头颅MRI结果各亚组间对应情况；（2）出生后1周、2周、4周新生儿行为神经系统（NBNA）评分；（3）出生后12个月中国儿童发展量表（CDCC）评分。

1.4 评价标准

1.4.1 振幅整合脑电图[9]从振幅的振幅高低、连续性及周期性等方面进行评估：（1）正常：无癫样活动，振幅正常，下边界＞5μV，上边界＞10μV；（2）轻度异常aEEG：振幅正常伴癫样活动或振幅轻度异常，下边界≤5μV，上边界＞10μV；（3）重度异常aEEG：振幅轻度异常伴癫样活动或振幅重度异常，下边界＜5μV，上边界＜10μV。

1.4.2 临床分度[7]（1）轻度：过度兴奋，肌张力和前囟张力正常，原始反射稍活跃或正常，无瞳孔改变、中枢性呼吸衰竭、惊厥；（2）中度：迟钝，嗜睡，肌张力降低，前囟张力正常或稍膨满，原始反射减弱，瞳孔可缩小，无或轻度中枢性呼吸衰竭，通常伴有惊厥；（3）重度：昏迷，肌张力松软、或间歇性伸肌紧张，原始反射消失，瞳孔不对称或扩大，光反射消失，常有中枢性呼吸衰竭，多见或持续惊厥。

1.4.3 头颅MRI结果分度[10]（1）轻度：无脑功能损害及颅内出血征象，病灶数目＜2个，病理性灰质与白质信号间分界清晰；（2）中度：伴或不伴有脑功能损害和（或）颅内出血征象，病灶数目3～5个，病理性灰质与白质信号分界对比模糊；（3）严重：常伴有脑功能损害和（或）颅内出血征象，病灶数目＞6个，无法区分病理性灰质和白质信号。

1.4.4 新生儿行为神经系统评分[11]分别于出生后1周、2周、4周对所有研究对象进行评分。满分40分，评价标准共20项；其中得分＜35分为异常。

1.4.5 中国儿童发展量表[12]于出生后12个月对所有研究对象进行运动发育指数（PDI）及智力发育指数（MDI）测量，其中PDI＜70分，并经康复评估确认则为异常，MDI＜70分，并经Baylay智能测试确认。

1.5 统计学处理利用SPSS25.0软件处理数据。量表评分等计量资料经Shapiro-Wilk检验判断符合正态分布，数据以（-x±s）表示，采用F检验，有显著性差异再利用LSD法进行两两比较；分组比例等计数资料，以%表示，相关性分析采用Spearman等级相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象情况及相关性分析55例缺氧缺血性脑病（HIE）新生儿，男性26例，女性29例，日龄12 h～15 h，平均（13.24±1.27）h，出生孕周37～41周，平均（38.63±0.93）周，出 生 体 重2 370～4 150 g，平 均（2 973.62±1 428.53）g。根据临床表现分组：轻度30例（54.55%），中 度17例（30.91%），重 度8例（14.55%）；根据头颅核磁共振（MRI）检查结果分组：轻度32例（58.18%），中度13例（23.64%），重度10例（18.18%）；根据持续性脑功能监测结果分组：无异常29例（52.73%），轻度异常14例（25.45%），重度异常12例（21.82%）。持续性脑功能监测出现重度异常的患儿多数对应重度临床表现及重度头颅MRI结果。12例持续性脑功能监测结果重度异常的患者中2例为中度HIE患儿，其余10例均为重度HIE患儿，其中2例患儿处于昏迷状态，监测结果为脑电静息；5例患儿频繁抽搐，3例患儿无睡眠觉醒周期，监测有爆发抑制波。而从MRI表现来看，3例结果为2～3个脑叶脑水肿，侧室周围、丘脑、基底核合并弯曲条状髙信号和T1WI呈点状，伴蛛网膜下腔出血；9例病变范围大于3个脑叶，皮质下脑白质及大脑皮质呈长T1、长T2信号，T2WI上稍低。

进一步相关性分析显示，持续性脑功能监测与临床表现严重程度（r=0.943 4，P＜0.01）以及MRI异常程度（r=0.975 3，P＜0.01），均有显著相关性，见表1。

2.2 持续性脑功能监测与NBNA评分的关系随访过程中持续性脑功能监测出现重度异常的患儿NBNA评分在各时间点均明显低于仅出现轻度异常的患儿，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2持续性脑功能监测各亚组NBNA评分（-x±s，分）

2.3 持续性脑功能监测与12月龄神经发育的关系持续性脑功能监测出现重度异常的患儿在出生后12个月时运动发育指数（PDI）及智力发育指数（MDI）均明显低于仅出现轻度异常的患儿，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3持续性脑功能监测各亚组CDCC量表评分（-x±s，分）

3 讨论

作为近年来新兴的检测技术，持续脑功能监测能够在新生儿出生后早期反映神经系统功能及脑组织损伤水平[13]，本研究采用的振幅整合脑电图检查能够全面地反映出患儿大脑的整体活动变化，从而有利于医师及时评估患儿脑功能的正常与否。同时振幅整合脑电图检查电极少，针对性强，不容易受外界因素干扰，操作简单无创，有利于长时间记录。在检查过程中，可判读性强，在反映脑电背景活动的同时，还能准确及时地显示癫痫样活动等改变[14]，进而对患儿神经功能损伤情况作出有效预测，为临床诊断提供有利依据，进而帮助开展针对性干预。

表1持续性脑功能监测各亚组分组情况/例

在本次研究中，55例缺氧缺血性脑病（HIE）新生儿中，持续性脑功能监测出现重度异常的患儿多数对应重度临床表现及重度头颅MRI结果。经过相关性分析显示，持续性脑功能监测与临床表现严重程度以及MRI异常程度均有显著相关性，提示持续性脑功能监测结果越严重，HIE病情程度越重。由于持续性脑功能监测能在新生儿出生后即刻进行，而监测电极放在双顶骨处，对应于大脑中、后动脉灌注区域的边缘地带，对脑组织的缺氧缺血改变敏感最强，因此相较于MRI、临床表现等方法在早期评估预测HIE病情轻重程度方面有相当的优势。除此之外，本次研究结果显示，随访过程中持续性脑功能监测出现重度异常的患儿NBNA评分在各时间点均明显低于仅出现轻度异常的患儿（P＜0.05）；持续性脑功能监测出现重度异常的患儿在出生后12个月时运动发育指数（PDI）及智力发育指数（MDI）均明显低于仅出现轻度异常的患儿（P＜0.05）。有研究指出，HIE病情程度与NBNA评分的高低呈正相关，随治疗的进展及HIE病情趋于改善，NBNA评分也相应增高，可作为反映HIE治疗过程中脑功能变化的客观指标[15]。提示新生儿早期持续性脑功能监测在评估患儿神经功能预后方面也有积极作用。林碧云等[16]纳入了20篇相关文献进行荟萃分析得出的结论：对于胎龄＞35周的足月HIE患儿采用的7种预后评价方法中，采用振幅整合脑电图进行持续性脑功能监测具有最合适的特异度和敏感度，最具前景，这与本次研究结果相一致。

本次研究尚存一定局限性，纳入病例数相对较少，未来工作中将适量扩大样本量，并纳入同期接受传统脑电图的患者进行对照，以进一步说明持续性脑功能监测的优势。综上所述，持续性脑功能监测应用于缺氧缺血性脑病新生儿中能够早期判断其病情严重程度，并且能够有效地预测患儿出院后的神经及行为的发育水平，能够为实施早期有效的临床干预提供可靠依据，值得推广应用。