胃癌根治术后患者化疗症候群和营养状况分析

王长霞，居玲玲，钱湘云，李玮玮，秦相清

（南通市第三人民医院，江苏南通226000）

胃癌是我国消化系统最常见的恶性肿瘤[1-2]，在世界范围内，胃癌的发病率具有显著的地域性差异[3]。在我国，每年新发胃癌人数占全球所有新发病例的40%以上。手术是胃癌治疗的最主要方式，但大多数患者需配合术后化疗，清除体内可能残存的散在肿瘤细胞[4]。得益于一系列新药物及改良治疗方案的应用，胃癌患者生存率得到明显提高，但随着医疗模式的转变，患者对医疗的要求不再仅仅局限于疾病治疗本身，开始更加关注就医过程的体验及带病生活质量的提高[5]。化疗会导致患者出现胃肠道反应、脱发、精神状态改变等一系列不适症状[6-8]。本研究旨在分析胃癌根治术后患者化疗期间的症候群，并对患者的营养状况进行动态观察。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2016年1月—2019年5月南通市第三人民医院收治的胃癌患者为研究对象。纳入标准：（1）患者均在本院接受了胃癌根治术，且准备进行化疗；（2）年龄18～79岁；（3）非印戒细胞癌；（4）临床资料及随访资料完整；（5）初始化疗时，BMI指数介于18.5～23.9；（6）患者对本研究知情同意。排除标准：（1）合并其他系统的恶性肿瘤或恶性肿瘤病史；（2）合并存在可能导致营养不良的疾病，如克隆恩病、肠易激综合征等；（3）存在影响认知功能的疾病；（4）存在全身感染或合并其他严重躯体疾病者；（5）预计生存期小于1年。276例患者被纳入研究，其中男性169例，平均年龄（57.6±10.2）岁；女性110例，平均年龄（59.3±9.4）岁。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况调查表采用自行设计的调查表。主要项目包括：（1）人口学资料，包括患者性别、年龄、文化程度、经济水平、婚姻状况等；（2）胃癌相关信息：胃癌分期、手术方式、化疗方案等。

1.2.2 化疗患者症状测评问卷问卷共包括33个症状条目，条目名称均来自于化学治疗药物毒副反应使用不良事件的通用术语v3.0（National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events Version3.0，NCI-CTCAEv3.0）。条目名称包括：食欲降低、恶心、体重下降、口干、呕吐、进食口味改变、精神紧张、注意力不集中、焦虑不安、感到“自己看起来不像自己”、感到悲伤、急躁易怒、皮肤改变、眩晕、昏昏欲睡、吞咽困难、呼吸困难、性欲降低、咳嗽、出汗、皮肤瘙痒、手臂或腿部肿胀、排尿困难、乏力、手脚麻木或刺痛、睡眠不佳、脱发、静脉给药处疼痛、口腔溃疡、反酸烧心、便秘、腹泻、腹胀。每个项目采用Likert 5级评分法评估相关症状的严重程度，0分代表“一点儿没有”，1分代表“症状轻微”，2分代表“症状中等”，3分代表“症状较重”，4分代表“症状严重”，该测评问卷采用德尔菲专家咨询法，由30名胃癌内科治疗领域专家，经两轮专家咨询后修改而成。该问卷内容效度指数为0.8～1.0。在前期的预研究中，问卷的克朗巴哈系数为0.937，重测信度为0.824，表明问卷的可信度较高，基本符合问卷初步设计的理论构想。

1.2.3 PG-SGA评估患者主观整体评估(patient generated subjective global assessment，PG-SGA)是在主观整体评估(sub-jective global assessment，SGA)的基础上发展起来的一种评估方式。是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法，得到美国营养师协会(ADA)等单位的广泛推广与应用，具有较高的判断效能。

1.3 化疗方案及实验室检查详细收集患者的化疗方案及药物，化疗方案主要包括11种（详见表1）。并在每次化疗后，详细收集患者实验室检查结果，包括肱三头肌皮皱厚度（TSF）、上臂围（AC）、上臂肌围（AMC）、血清总蛋白（TP）、白蛋白（AIB）、血红蛋白（Hb）、红细胞计数（RBC）、生活质量评分（KPS）等指标（表1）。

表1患者化疗方案药物

1.4 调查实施及质量控制调查由专业的调查员实施，每个调查员至少经过5 h的集中培训，培训内容包括调查时的基本礼节、统一化的介绍词、学习量表基本内容、统一化的询问流程及用语等。选择合适的时间，在不影响患者休息并取得同意的情况下发放问卷。由本人填写，对因治疗或其他原因不能自行填写的患者，可由调查员协助填写，30 min内完成，当场检查并回收问卷，及时检查错漏。在患者每次入院后48 h内进行营养评估，填写相关量表。并在化疗初期、化疗中期、化疗结束时进行动态评估。

1.5 统计学分析所有数据均采用SPSS20.0软件包进行分析。数据由两人重复录入、核查、纠错。计数资料的比较采用卡方检验，多组计量资料的比较采用方差分析。相关性分析采用Spearman等级相关检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者化疗症状总体发生情况患者化疗期间不良症状发生类型多样。共观察到33种不良反应，根据不良症状的特征，分为5个症候群，分别包括消化道症候群、心理症候群、躯体症候群、化疗相关症候群、胃癌特异性症候群。其中，消化道症候群包括：食欲降低、恶心、体重下降、口干、呕吐、进食口味改变。心理症候群包括：精神紧张、注意力不集中、焦虑不安、感到“自己看起来不像自己”、感到悲伤、急躁易怒。躯体症候群包括：皮肤改变、眩晕、昏昏欲睡、吞咽困难、呼吸困难、性欲降低、咳嗽、出汗、皮肤瘙痒、手臂或腿部肿胀、排尿困难。化疗相关症候群包括：乏力、手脚麻木或刺痛、睡眠不佳、脱发、静脉给药处疼痛。胃癌特异性症候群包括：口腔溃疡、反酸烧心、便秘、腹泻、腹胀、

2.2 各症候群症状发生情况5个症候群中分别以“食欲降低”、“感到悲伤”、“眩晕”、“乏力”、“反酸烧心”发生率最高。在所有症状中，“食欲降低”、“感到悲伤”、“乏力”是发生率最高的症状，“食欲降低”、“恶心”、“焦虑不安”是最严重的症状（见表2）。

2.3 患者症候群与生活质量相关性分析Spearman相关分析结果表明，各症候群严重程度得分与患者生理状况、社会家庭状况、情感状况、功能状况评分均呈明显的负相关关系（-1＜r＜0，P＜0.05），即症候群症状越严重，患者生理状况、社会家庭状况、情感状况、功能状况就越差。见表3。

表2各症候群症状发生情况

表3患者症候群与生活质量相关性分析

2.4 3种营养评估工具的筛查结果PG-SGAA级、B级、C级分别有53例（19.20%）、195例（70.65%）、28例（10.14%），分别代表营养良好、可疑或中度营养不良、重度营养不良。分别采用TSF、AMC、AC作为判断指标，AMC与AC具有较好的一致性，但以TSF为判断指标时，中重度营养不良患者比例偏高（表4）。

表4 3种指标判断患者营养状态

2.5 化疗期间患者营养状况动态变化在化疗的不同阶段，患者的营养得分、前白蛋白水平、血红蛋白水平及BMI差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步分析后发现，与化疗前期比较，患者在化疗后期的营养得分明显升高，而前白蛋白、血红蛋白、BMI水平仍然较低（P＜0.05）。结果见表5。

表5化疗期间患者营养状况动态变化

2.6 PG-SGA与传统营养学指标的比较将PG-SGA与传统营养学指标相比，结果发现患者年龄越大，PG-SGA等级越高，患者营养状况越差；随着PG-SGA评估等级的升高，BMI、TSF、AC、AMC、TP、AIB、Hb、RBC、KPS逐 渐 降 低，其 营 养状 况 越 差(P＜0.05)。见表6。

3 讨论

2001年，Dodd等[9]首次提出“症状群”的概念，将症状群定义为“3个或3个以上相互关联且同时发生的症状，并指出群内症状不一定有共同的病原学机制”。2005年，Kim等[10]对症状群的概念进行了完善，将症状群定义为“由两个或多个同时发生且相互关联的症状组成，症状群中的症状是较为稳定、与其他症状群相对独立的，症状群中的症状不需要有相同的病因学”。在近20年的研究中，许多学者对多种实体肿瘤的症状群进行了分析总结[11]，但关于化疗期间胃癌患者的症状群报道很少。近年来研究者发现肥胖与胃癌、乳腺癌、食道癌等多种癌症的不良预后具有密切关联性，BMI指数是接受化疗的胃癌患者的显著性预后因子[12-14]。为了避免抽样误差，减少危险因素的影响，本次研究将BMI指数介于18.5～23.9作为纳入标准之一，以更准确地反映胃癌根治术后患者症候群特征。

表6 PG-SGA与传统营养学指标的比较

本研究发现，胃癌患者得分较高的症状主要来自于消化道症候群（食欲降低、恶心）、心理症候群（感到悲伤、急躁易怒）、躯体症候群（眩晕、昏昏欲睡）、化疗相关症候群（乏力、手脚麻木或刺痛）及胃癌特异性症候群（口腔溃疡、反酸烧心）等。恶性肿瘤是一种慢性的致命性疾病，许多患者在治疗过程中都伴有巨大的心理压力以及躯体不适，很容易给患者带来心理及生理上的双重打击，导致焦虑抑郁、暴躁不安等[15-16]。在所有症状中，“食欲降低”、“感到悲伤”、“乏力”的发生率最高，“食欲降低”、“恶心”、“焦虑不安”的严重程度最高。消化道粘膜易受药物损伤，产生一系列消化道症状，这些症状一般较骨髓抑制出现的时间要早，如口干、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等[17]。这提示临床，在化疗期间，应重点关注患者的消化道的相关症状，并及时给予干预。

“生活质量”是新医学模式下，临床对疾病治疗结局的更高追求[18]。一般定义为个体对躯体健康、心理状况、社会支持等多因素综合评价形成的主观感受，生活质量的高低直接决定了患者感受及治疗依从性[19]。本研究发现，各症候群严重程度得分与患者生理状况、社会家庭状况、情感状况、功能状况评分均呈明显的负相关关系，即症候群症状越严重，患者生理状况、社会家庭状况、情感状况、功能状况就越差,提示改善患者相关症状得分，也将有助于提高患者生活质量。这也表明各个症状群的产生都会对患者的生活质量造成显著的消极影响。临床中关注“食欲降低”、“感到悲伤”、“乏力”等高发生率的不良症状并给予对症治疗，将有助于提高患者的生活质量。

综上所述，本研究发现胃癌根治术后患者化疗的不良症状多样，发生率较高，随着化疗疗程的继续，传统营养学指标持续降低。在实际临床中，应对患者的营养状态进行动态评估、个体化干预。由于本研究对象来自于单中心，结果可能存在一定的偏倚，未来在扩大样本量的基础上实施研究，或能得出更具说服力的证据。