桡骨远端骨折治疗的研究进展

汪志中 麦彩园 王斌 李新旭

[摘要] 桡骨远端骨折是常見的骨折之一，多发于中老年和青少年。多种方法可以用来治疗桡骨远端骨折，有观点坚持钢板内固定内固定比夹板、石膏外固定能更早地活动及功能锻炼;也有观点认为克氏针、外固定支架固定能将开放手术的风险降低;对于老年人，骨质疏松多见，建议对此人群行闭合手法复位石膏、夹板或支具外固定。常用的固定及材料为石膏夹板或支具外固定、经皮穿刺闭合克氏针固定、外固定支架固定、内固定、植入人工腕关节假体。而内固定种类包括接骨板、骨折特异性固定、背侧牵引接骨板、髓内钉等。切开复位内固定两种传统的手术入路分为掌、背侧入路。近年来骨替代物、腕关节镜辅助、3D打印应用于桡骨远端骨折。桡骨远端骨折治疗方法多样，每种治疗方法都有其适用特点及优缺点，而且治疗需据骨折类型、年龄、活动水平进行个体化定制，本文对其进行综述。

[关键词] 桡骨远端骨折;内固定;外固定;进展

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）30-0180-04

[Abstract] Distal radius fractures are one of the common fractures and mostly occur in the middle-aged， the elderly and adolescents. A variety of methods can be used to treat distal radius fractures. There are opinions emphasizing that steel plate internal fixation can achieve earlier movement and functional exercise than splints and plaster external fixation. There are also opinions that Kirschner wires and external fixator can reduce the risk of open surgery to the minimum. For the elderly， osteoporosis is more common， and it is recommended that this population should undergo closed reduction and external fixation with plaster， splint or brace. In terms of commonly used fixation and materials， there is external fixation with plaster， splint or brace， percutaneous puncture closed internal fixation with Kirschner wire， fixation with external fixator， internal fixation， and implantation of artificial wrist joint prosthesis. The types of internal fixation include bone plates， fracture-specific fixation， dorsal traction plates， intramedullary nails， etc. There are two traditional surgical approaches for open reduction and internal fixation， namely volar and dorsal approaches. In recent years， bone substitutes， wrist arthroscopy assistance， and 3D printing have been applied to distal radius fractures. There are various treatment methods for distal radius fractures. Each treatment method has its applicable characteristics， advantages and disadvantages， and the treatment needs to be customized according to the type of fracture， the patient′s age and the level of motion. This paper reviews the treatment methods for distal radius fractures.

[Key words] Distal radius fractures; Internal fixation; External fixation; Progress

桡骨远端骨折指骨折线距离桡骨远端关节面小于3 cm的骨折，是最常见的骨折之一，多发于中老年和青少年，发病率约占全部骨折的15%[1]。治疗不当会引起腕关节活动差或疼痛，因此选择适当的治疗方法非常关键[1-2]。桡骨远端骨折治疗方法多样。近年来锁定接骨板的应用在一定程度上改变了相关的治疗理念，复杂桡骨远端骨折的治疗方案有所改善，接受切开复位内固定手术的患者逐年增加。但是，非手术治疗作为一种传统有效的方法在桡骨远端骨折的治疗中仍占有主要的地位，尤其是对骨质疏松新骨折及青少年骨折。

1 桡骨远端骨折分型

1.1 AO分型

A型，关节外骨折，从简单到粉碎分为A1～A3;B型，部分关节内骨折，按照矢状面、背侧缘、掌侧缘分B1～B3;C型，为关节内完全骨折，C1为关节面的简单骨折，C2为关节面简单而干骺端粉碎的骨折，C3为关节面粉碎的骨折。每子型根据粉碎程度及矢状位、冠状位等位置再分为1～3类[3]。

1.2 根据损伤机制可分为5种类型（Femandez分类）

Ⅰ型骨折为关节外干骺端成角骨折：Colles骨折（背侧成角）或Smith骨折（掌骨成角）;Ⅱ型骨折为关节内骨折，包括掌侧Barton、背侧Barton、茎突骨折;Ⅲ型骨折为压缩性损伤导致的关节内骨折及骨质嵌插，包括桡骨Pilon骨折;Ⅳ型骨折为骨折-脱位时韧带附着点的撕脱骨折;Ⅴ型骨折为高能量损伤，导致多外力及广泛损伤（混合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV）[4]。

1.3 其他分型

Eponymic分型分为Colles、Smith、Barton、Malon、Chaffer型[5]。

2 桡骨远端骨折的各种治疗方式

2.1 闭合手法复位石膏、夹板或支具外固定

闭合复位指征：骨折短缩≤5 mm，桡骨倾斜角<5°，关节面的压缩<2 mm，成角<5°。桡骨远端骨折大多可以通过手法复位夹板/石膏/夹板外固定治疗，尤其是对于关节外非粉碎性骨折较为合适。对于AO分型中的A、B型桡骨远端骨折，最首选的治疗为手法复位外固定。臂丛麻醉或局部麻醉，术者和助手共同拔伸牵引，用拔伸、旋转、屈伸、摇摆、挤捏、分骨、折顶、回旋等方式，争取做到解剖复位或功能复位，之后进行加垫、外固定，将Colles骨折在掌屈、尺偏位固定;Smith骨折则在旋后、腕背伸位固定。3～4周后，视情况改成腕关节中立位或功能位，继续固定至6周。期间需要定期复查及检查X线片，有过紧过松或软组织过度肿胀，则需要及时调整或直接进入手术治疗。

可塑性腕支具是高分子生物材料树脂绷带制作而成，其特点为热塑冷固，可以制造出与肢体贴服的支具。有研究可塑性腕关节支具对比小夹板治疗临床疗效更好[6]。

有些学者认为手法复位外固定即使复位良好，但是只能提供侧方挤压力，对成角纠正有一定的作用，不过对桡骨的軸向维持没有效果，容易出现再次轴向短缩、畸形的发生。有研究证实，对于>65岁以上患者，桡骨远端骨折手术治疗与非手术治疗的最终功能结果差异无显著性。老年人骨质疏松多见，建议对此人群行闭合手法复位石膏、夹板或支具外固定，这也跟患者对上肢功能的要求随年龄增长而降低有关，所以对老年患者更应该根据生活状态、身体条件和对腕关节功能的要求来确定具体的治疗方式[7]。

2.2 经皮穿刺闭合复位内固定

美国矫形外科学会（AAOS）的临床指南[8]指出，桡骨远端骨折的手术适应证为手法复位后桡骨短缩>3 mm;关节面向背侧倾斜度>10°;关节内骨折移位明显或者台阶>2 mm。

经皮穿刺闭合复位内固定对于关节外骨折，以及闭合复位需要结合局部内固定加强的关节内骨折有一定作用。本方法具有操作简单、创伤小、容易取出、影响较小的特点。但是它充分承受的负荷也会较小，可充分维持支撑干骺端粉碎骨折的能力有限。经皮克氏针容易导致针道感染甚至脓肿。

目前常用的有Kapandji技术，此技术最适合治疗Die-punch骨折。Die-punch骨折亦称月骨负荷骨折，指桡骨的月骨面发生的压缩骨折，常有不与关节囊相连的游离骨块。常用于桡骨远端骨折的复位，利用克氏针经骨折线穿过远端骨折块，可以类似Hohmann技术对骨折部位完成牵开和旋转操作。固定则可以通过克氏针双皮质固定完成。术中克氏针仅起到支撑作用，而不是直接行骨折块的固定[9]。

2.3 外固定支架外固定

此技术的适应证为AO分型的B、C型骨折，粉碎性骨折伴明显短缩时，以及开放性骨折选用外固定支架具有明显的优势[10]。赵惠强等[11]研究认为外固定支架固定桡骨远端骨折比切开复位内固定创伤小、操作简便，疗效显著。但外固定支架对成角畸形矫正能力有限，经常需要和其他内固定联合一起应用。有报道显示，有限切开、内固定联合外固定架治疗效果更好。马明星[12]研究在C型骨折治疗时，用外固定支架+微创克氏针固定比锁定钢板固定治疗的效果好，而且出血少，创伤更轻。外固定支架分为关节周围和超关节两种，它们各有特点：①关节周围型：适合关节外骨折，远端骨圆针穿桡骨远端骨块，近端骨圆针距桡骨骨折线大约为3 cm;②超关节型：适合关节内骨折，远端骨圆针穿过第二掌骨，近端骨圆针距桡骨骨干骨折线大约为3 cm[13]。

2.4 切开复位内固定

两种传统的手术入路分为掌、背侧入路。掌侧入路也叫Henry入路，从桡骨茎突和近端肱二头肌的肌腱连线做切口，从桡动脉和桡侧腕屈肌间进入到深方，切开旋前方肌，剥、分离，复位骨折，克氏针暂时固定，置入钢板固定，透视下调整骨块，置入螺钉，确认稳定后，冲洗后关闭。背侧入路：沿Lister结节纵切口，远处超过腕关节线，近端延伸3～4 cm，伸肌支持带部分切断，牵拉肌瓣，拇长伸肌牵拉向尺侧，桡侧腕长短伸肌牵拉向桡侧，显露骨折，复位固定。张屹等[14]报道，桡骨远端骨折背侧入路与掌侧入路相比，两者并发症差异无统计学意义。亦有文献强调旋前方肌覆盖于掌侧，故对神经、肌腱的刺激程度较小，避免了肌腱粘连、磨损及炎症;也有研究[15]认为，入路的选择应该根据骨折的类型而定，掌侧受力时，用背侧进路，反之则用掌侧入路。掌侧钢板能够为背侧成角骨折提供较强的稳定性，使用掌侧钢板并发症较少，桡骨远端关节内、外骨折，骨折端向背侧移位、掌侧移位，均可以应用掌侧钢板治疗。掌侧钢板可分为掌侧普通钢板和掌侧锁定钢板。由于掌侧钢板对骨质疏松性骨折、严重粉碎性骨折块把持力欠佳、无法提供稳定的背侧支撑，所以对骨质疏松性骨折、严重的粉碎性骨折和部分背侧移位的骨折不太适用[16]。背侧Barton骨折、die-punch骨折及不能从掌侧入路获得复位的骨折行背侧固定复位，其效果更好[17]。新一代背侧钢板可通过使钢板抛光表面、锥形边缘来减少肌腱软组织的磨损[18]。AO的“π”形钢板、背侧低轮廓钢板和背侧双板等改进型钢板，减少背侧钢板的并发症。对于复杂的掌侧、背侧都有骨折的类型，视具体情况必要时使用掌背侧联合入路进行手术。

3 内固定选择

3.1 接骨板种类

种类非常多：AO接骨板、T型普通钢板、T-LCP（T型锁定加压钢板）、Pi型钢板、π钢板、DVR型钢板等[19]。锁定钢板术中无需更多分离骨膜与软组织，尽可能有效的保留较多血运。Pi型钢板为网眼型，可以根据需要裁剪及塑形[20]。

3.2 Fragment-Specific Fixation（骨折特异性固定）

Fragment-Specific Fixation（骨折特异性固定）是TriMed公司设计的内固定器材，通过分别固定每个骨块来恢复骨折的中柱部分而治疗复杂的骨折，其对尺侧、桡侧、中间柱设计的带有克氏针样固定端的小钢板，可以微创小切口植入，多块小钢板固定骨折，解决了C3型骨折的难题[21]。

3.3 背侧牵引接骨板

背侧牵引接骨板（通常是作为一种内固定器）用于治疗严重粉碎的关节内骨折，它可跨越桡腕关节使上肢早期持重，骨折愈合时，一般术后3个月取出[22]。

3.4 髓内钉

从桡骨茎突向近端作小切口，从伸肌间隙分离至桡骨，牵引复位，克氏针暂时固定，透视下见复位，从桡骨茎突打入1枚导针至髓腔，与桡骨纵轴成35°，确认导针位置后，扩髓，打入交锁髓内钉主钉，在瞄准器下，分别打入锁钉。透视确定复位固定，逐层缝合关闭[23]。髓内钉好处为微创、稳定，无需剥离损伤太多。

4 骨或骨替代物在术中的使用

常用的移植的材料有自体骨、异体骨、人工骨和可吸收材料等。自体松质骨是其中最好的骨移植物。近年来骨水泥、陶瓷衍生物和生物活性玻璃等材料不断出现新产品。可注射磷酸钙骨水泥为一种可靠的填充材料，可以很好的的治疗桡骨远端骨折，可起到一定的加固作用[24]。

5 人工腕关节假体

人工假体主要用于腕关节僵硬和严重创伤性关节炎、老年（严重骨质疏松或65岁以上）的不能修复桡骨远端骨折及类风湿性、化脓性腕关节炎的治疗。腕关节置换术的优势为可以尽早活动，而且失败的固定及相关的感染、不愈合等并发症罕见。未来仍需确定以充分验证其可靠性[25]。腕关节假体使用的历史已经超过40年，但还有假体摇动、脱位等问题，目前使用的第3、4代假体有待于进一步随访观察、改进。

6 腕关节镜辅助进行复位和固定

在镜下可以评估关节面的错位或分离，协助复位;可观察关节软骨的损伤;取出骨碎或异物;能检查韧带并进行修复。在关节镜辅助下进行复位和固定，在处理桡骨远端严重关节内骨折中有着明显的优势[26]。

7 3D打印在桡骨远端骨折手术中的应用

3D打印应用过程是将CT三维数据导入3D打印机中建模，以离散·堆积/黏合成型技术作为原理打印出实体模型，在模型上模拟手术技术方案并选择贴合适的内固定物，从而指导手术操作过程和治疗，进而实现术前模拟化，可以使手术更加个性化、精准化[27]。

8 桡骨远端骨折引起的并发症

常见并发症有血管神经肌腱损伤或断裂、合并脱位、尺骨撞击综合征、骨筋膜室综合征、关节炎、骨折畸形愈合、关节功能障碍、感染等[28-29]。

畸形愈合：常见原因多为手法或手术复位的不准确或不彻底，掌倾及尺偏角未能得到良好的复位，也没有保持稳固的外固定，使骨折再移位，导致畸形愈合。预防该并发症最好的方法是准确复位，最大程度纠正畸形，给予牢靠持久的固定。

功能障碍：主要是长期的夹板或石膏等外固定，腕关节又未得到足够的关节锻炼，使肌肉、韧带、关节囊粘连，从而影响远期的关节活动;预防主要需要在医生的指导下进行早期适当的功能锻炼。

腕管综合征：掌侧腕横韧带和骨面的狭窄通道中有拇长屈肌腱、正中神经、指屈肌腱等，骨折后肿胀明显，腕管容积减小，压力增大，如果外固定不当，正中神经受压，可能引起此并发症，如若发生应立即行切开减压术。

肌腱损伤：如骨折累及背侧及Lister结节，或钢板固定时放置在背侧，容易导致肌腱活动时反复受到磨擦，可以导致肌腱断裂;预防该并发症需要术中准确复位骨折，掌侧放置钢板为首选，如果必须于背侧放置时，可考虑部分磨除Lister结节，从而避免肌腱磨損。

感染：常见于经皮克氏针固定及外固定架固定发生针道感染，切开复位内固定亦有感染概率，严重能引起深部感染，这就要手术时严格的无菌操作、术后有效的护理。另外，开放骨折若清创不彻底，也容易发生感染，故开放骨折一定需要清创彻底。

综上所述，大部分桡骨远端骨折通过规范的保守治疗可获得较好的结果，需要手术的患者关键点都在精确复位并维持其掌倾角、尺偏角。经皮穿针和外固定器固定优点为微创、简单;切开复位内固定术则可良好的恢复骨折对位、对线及功能;骨替代物、小关节镜辅助及人工关节的应用及发展为治疗提供更多的方法。每种治疗均有优缺点，没有任何一种单一治疗方法能对所有类型的骨折治疗。复杂的和一些特殊类型的需认真分析其特点，有针对性的治疗，从而获得良好的疗效。

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（收稿日期：2021-06-03）