肝硬化的目诊研究现状

李新宇 彭清华

湖南中医药大学，湖南长沙 410208

肝硬化是多种病因长期反复迁延而致的一种慢性肝病，病理表现以肝脏纤维化、结缔组织增生、假小叶形成为主[1]。作为“肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲中的重要一环，肝硬化是世界上第14个最常见的致死病因[2-3]。早期发现和治疗是疾病转归和预后的重要影响因素，因此，肝硬化的早期防治有重要临床意义和现实价值。

《丹溪心法》曰：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内”，中医望诊作为中医四诊之首，在临床中发挥着不可替代的作用。中医目诊法以望目为主，是望诊中必不可少的部分，《灵枢·大惑论》言：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，故目诊能以眼部的局部变化推断全身疾病。随着医学事业的发展和科技的进步，现代技术手段又为传统的中医目诊注入了新的活力，扩展了目诊领域。加强对肝硬化的目诊研究，有助于发挥中医学独特优势，早期发现和治疗疾病，改善患者生存质量。

1 肝病目诊的形成原理

中医认为“肝开窍于目”，《素问·宝命全形论》指出“秋毫在目”，即通过眼睛可探知身体的微小变化[4]，那么肝有疾亦可体现于目，《秘传眼科龙木论》言：“肝有病，则目夺精而眩”。首先，二者由足厥阴肝经相联系，五轮学说中黑睛应肝，八廓学说中清静廓应肝，故肝脏病变可体现于眼。其次，肝主藏血，目受血而能视，肝血不调（太过或不及）则可致目疾，如《儒门事亲》载：“圣人虽言目得血而能视，然血亦有太过不及也……太过则目壅塞而痛，不及则目耗竭而失暗”。最后，肝之气机升发于目，肝气失和则患目疾，如《审视瑶函》中说：“目属肝，肝之怒，怒则火动痰，痰火阻隔肝胆脉道，则通光之窍遂蔽，是以二目昏蒙，如烟如雾”，怒七情属肝，怒则气上，导致肝气失和、肝火夹痰而发目昏蒙。

现代医学认为，贮存在肝脏的维生素A是保护眼睛的重要物质，慢性肝病会使血浆维生素A减少，肝硬化时的门脉高压也会通过影响维生素A的肝脏循环导致其在肝内存续不足，从而影响视力[5]。另外，矿物质的代谢与肝脏密切相关，肝脏病变会影响矿物质的吸收，例如慢性肝病致使肝脏合成的25-OH-VD减少，会使维持眼内肌肉和巩膜正常生理功能的血钙吸收减少，从而引起眼球的轴向延长，发生屈光不正[6]；再如肝硬化时锌的吸收减少，使眼部抗氧化能力降低，增加视网膜、视神经受损的风险。最后，肝细胞炎症时会使间质细胞增生，间质细胞分泌的肝细胞生长因子刺激视网膜微血管内皮细胞生长，造成视网膜微血管数量增多，从而诱发视网膜纤维化[7]。

由于肝与目生理相关，病理相及，故望目可以诊断肝病。

2 目诊的研究方法

传统的中医目诊方法是指用肉眼观察眼睛的神、色、形、态[8-9]，张仲景可通过目色查病因、以视觉别虚实，更能凭借眼部体征确立治法、判断愈后[10]。现代目诊研究方法则加入了现代诊疗设备的辅助，如裂隙灯、超生物显微镜[11]、目诊光源系统[12]等设备的逐步应用；再如眼底照相机、光学相干断层成像（OCT）、眼底血管荧光造影（FFA）等眼底图像分析法的应用[13]。传统目诊法和现代目诊法的结合，使目诊焕发了新的生机。

3 肝硬化的目诊信息研究进展

3.1 古代目诊信息研究

肝硬化属于慢性肝病的一种，其眼部体征与其他肝病存在共性，古代典籍之中对肝病的眼部变化有所描述，如《黄帝内经》提出“肝病者，眦青”的理论，认为肝病患者会出现目眦发青的症状；《原机启微·淫热反客之病》认为因“肝开窍于目”，故肝收淫热之邪反客时“目亦受病也”，从而有“眵多紧涩，赤脉贯睛”的眼部表现；《审视瑶函》认为“肝有病，则发于风轮”，“目有黄浊者，乃湿热之害”，即肝部疾病可通过黑睛体现，湿热病邪可致目睛发黄；《银海精微》认为“赤涩泪出”是由肝气郁结日久、化热动风导致的。

3.2 现代目诊信息研究

目诊有利于诊断某些肝疾并判断预后，褚文丽等[14]认为，肝脏的生理功能与眼部视觉功能有密切联系，肝脏有疾可导致多种眼部症状，如目赤肿痛、眼干涩、眼底血管改变、夜盲等。关于肝硬化的眼部表现，最显而易见的当属原发性胆汁性肝硬化中出现的巩膜黄染[15]，或者是肝硬化中医证型属湿热蕴结证时出现的目部发黄。陈超等[16]认为，干眼症在肝病患者中的发病率较高，肝硬化证属肝肾阴虚者易出现眼干症状。张玉婷等[17]发现，肝病患者可出现眼干、结膜充血、球结膜瘀点、角膜色素环、血络色暗、眼底血管迂曲等眼部症状，且肝硬化患者可有明显的眼部微循环改变。胡家凯等[18]分析80例乙肝患者后发现，乙肝患者肝脏的黑睛对应区多见色素沉着、陷凹空隆，肝脏的白睛对应区可见呈淡青色充血、扩张或者呈“U”型变细的血管，而乙肝为肝硬化的重要病因之一，对诊断乙肝后肝硬化有借鉴意义。肝硬化具有致盲风险，黄成军等[19]对肝性皮质盲患者12例进行临床研究，发现其发病基础均为重型肝炎或肝硬化。

眼底血管的改变是判断眼部体征的重要指标。肝炎为肝硬化的病变基础，张琪[20]在总结朱良春教授经验时，发现他可通过望诊眼底血管来判断肝炎的转归和预后，如病变早期会出现血管弯曲，病进则血管扩张加剧，病愈则血管恢复如常，这对肝硬化的早期预防有指导意义。郑莹等[21]通过观察60例晚期肝硬化患者发现，出现眼底血管变化的患者比例为85%，主要表现以网膜上静脉不同程度的扩张、弯曲、动静脉脉比变小为主，少数患者出现网膜上少量渗出和色泽变化。尚佳等[22]发现，89例晚期肝炎后肝硬化患者中，85%有眼底血管不同程度的变化，以静脉扩张、视网膜纤维化、动脉变细为主，且眼底血管变化与肝功能呈负相关，与门脉高压呈正相关。徐弘君等[23]对150例肝炎后肝硬化患者进行临床研究，发现82.7%的患者出现眼底血管改变，且病情越重，眼底血管改变与食管静脉曲张破裂出血率相关性越高。崔丽贞等[24]通过B超、眼底镜、放射免疫等检测方法，对肝炎后肝硬化有食管静脉曲张破裂出血和无食管静脉曲张破裂出血患者各32例、正常人32例进行对比观察，结果表明肝硬化患者的眼底血管和正常人相比差异有统计学意义，且眼底血管分级与肝纤维化、门静脉内径等指标呈正相关，故通过眼底血管的观察可以更好地了解肝硬化病变程度。王修林等[25]通过临床观察发现，120例肝硬化患者中85%出现眼底血管改变，这种改变以静脉变粗、动脉变细为主，且与门脉高压呈正相关。

有学者通过临床观察证明了肝硬化时的门脉高压及血液动力学异常会在眼底血管有早期反映[26]，而超声检查为现在医学的常用手段，应用彩色多普勒超声（CDFI）能够检测到眼部血管血流动力学改变[27]，许多学者用此方法证实了肝硬化患者有眼部动脉血流动力学改变，刘连娟等[28]通过CDFI对比了50例肝硬化患者和50例健康人的血流动力学特点，发现肝硬化患者的眼动脉（OA）和视网膜中央动脉（CRA）的收缩期峰值流速（PSV）、舒张期峰值流速（DSV）降低，搏动指数（PI）、阻力指数（RI）升高，并且OA-RI＞0.74时提示肝硬化中晚期病变（准确度71%）。鲁红霞等[29]也通过对乙肝后肝硬化患者的眼部动脉血流变化研究，证实了RI对肝损害程度敏感度较高，可作为评价肝功能损害程度的重要指标。张静等[30]应用CDFI观察早期肝硬化患者（30例）、晚期肝硬化患者（31例）和健康人群（35例）的眼部的血流动力学变化，发现OA和CRA变化在早期肝硬化患者中表现为PSV升高、RI降低，在晚期肝硬化患者中表现为PSV、RI均升高，故认为肝硬化患者眼血管RI改变具有特异性，其血流动力学改变与病程进展相关。张勇等[31]用CDFI对56例乙肝后肝硬化患者的OA、CRA血流参数进行检测并与正常人对比，发现肝硬化患者OA与CRA的PSV、EDV（舒张末期血流速度）均高于正常人，RI明显下降，说明肝硬化患者的眼部血管呈高动力循环状态。

对肝硬化患者的目诊研究目前大多是通过眼底血管，但亦学者另辟蹊径。孔令春等[32-33]通过对比肝硬化患者（84例，168眼）和健康人（50例，100眼）的视网膜、脉络膜厚度发现，失代偿期的肝硬化患者鼻侧脉络膜厚度比健康人稍厚；同时发现肝硬化患者的血清清蛋白降低均会造成黄斑区脉络膜厚度增加。

目前，对肝硬化的中医目诊研究除了眼表体征，主要涉及了眼底血管的形状、粗细、血流动力学改变以及视网膜、脉络膜厚度变化，但对黄斑区视网膜和脉络膜的相关研究较少，有待进一步验证。并且随着技术手段的进步，研究发方法越来越多样化，经历了从眼底镜到彩色超声多普勒、再到光学相干断层成像（OCT）的过程，有助于从多角度了解肝硬化患者的眼底改变。

4 讨论

科技的进步对目诊研究方法有着直观影响。2000年以前，对肝硬化的眼底观察主要应用眼底镜，此方法需要先用复方托吡卡胺扩瞳，扩瞳成功后才可观察，会短时间内影响患者的视觉感受，且以主观观察到的影像为主；2000年以后，观察方法以彩色多普勒超声为主，可以客观、准确的采集到血流动力学指标；2019年，开始有学者将OCT技术应用到肝硬化患者的眼底观察，再结合计算机技术测量其视网膜、脉络膜厚度，为肝硬化目诊提供了新的指标，同时也体现了多学科交叉的研究方法。研究方法的多样化体现了目诊技术的不断成熟。

通过中医目诊方法探知人体五脏六腑、气血阴阳变化，体现了中医诊断学“见微知著”“司外揣内”的基本原理[34]。而五脏之中肝脏与目联系最为密切，中医目诊的运用可以辅助诊断肝硬化，有一定的临床价值。传统中医目诊与现代目诊技术相结合，有利于肝硬化的早期发现；宏观目诊与微观目诊相结合，有助于更全面的判断肝硬化患者病情；现代目诊技术的运用，有益于肝硬化诊断的客观化。本文通过对肝硬化的中医目诊研究，希望既可以为肝硬化的临床诊疗提供新的思路，又可以促进中医目诊与临床的联系。

中医目诊存在优势，亦有不足。首先，尚未构建系统化、规范化的理论体系；其次，在临床上的应用并不广泛，需进一步加强临床实践；最后，需要数字化平台的支撑[35-36]。

目前，本课题组正致力于构建一个中医目诊数字化平台，肝硬化、慢性肾炎、中风（中经络）、糖尿病视网膜病变、妊娠高血压、高血压等内科疾病都将被纳入该数字化平台。免散瞳眼底照相机作为目前眼科常用的检查设备，将被应用到现代目诊的研究，其不仅可以节省患者扩瞳时间，而且可以将眼底情况以图像的形式清晰、直观地呈现出来。纳入多种疾病，应用免散瞳眼底照相机、OCT、眼底荧光造影等技术手段，对临床患者进行资料采集，以计算机系统辅助分析，建成中医目诊数字化平台指日可待。