新型冠状病毒肺炎防疫时期线上药师咨询实践与精细化药学服务展望

胡烨焰，潘 雁，张梦婉，于剑光 (上海市胸科医院药剂科，上海 200030)

2020年初，新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease-2019,COVID-19)疫情开始蔓延，国家对其实行了乙类传染病的甲类防控措施。根据国家要求切实做好疫情防控期间医疗保障经办服务，大力创新服务方式，实现“不见面办”的政策。2020年2月初，上海市胸科医院开设掌上医院“药师咨询”栏目，借助微信平台为患者提供免费远程咨询服务。作为一家以治疗心胸类疾病为特色的三级甲等专科医院，本院虽未被指定为发热定点医院，但通过对线上咨询内容的深入分析，可了解患者亟需的药学服务，探讨药师如何发挥专业特长，更好地为患者服务。

1 研究资料

以本院2020-02-01至2020-02-29 COVID-19疫情期间“药师咨询”栏目的全部咨询记录为研究资料，总计345条；服务患者248例，其中非沪籍患者105例。单条咨询记录中，应答时间最快33 s，最慢16 h，应答时间中位数7 min 55 s。咨询记录总计浏览23 539次，单条咨询记录最少浏览8次，最多182次，平均浏览58次。咨询内容每周统计一次，主要包括4个方面：药物咨询、疾病咨询、就医流程咨询和药物临床试验管理规范(GCP)项目。其中，药物咨询共有197条记录，占总咨询量的57.10%(197/345)；涉及155例患者，占服务总人数的62.5%(155/248)。

2 方 法

“药师咨询”栏目中的197条药物咨询记录是本研究的重点内容。一条咨询记录通常包含多个问题，或者一个问题涉及多个方面，杂乱而无章。本院多名临床药师组成咨询小组，轮班负责回答患者提问。运用头脑风暴法，对患者的咨询内容进行逐条梳理和内容细分，并提炼关键词。如某患者咨询：“我是肺癌晚期患者，目前在服用靶向药克唑替尼，因肝功能指标偏高，故同时服用保肝药水飞蓟宾胶囊及谷胱甘肽片，请问克唑替尼与保肝药能同时服用吗?还是应间隔服药？”经分析，该患者的咨询包含2个问题，涉及3个方面：(1)“克唑替尼”与“水飞蓟宾胶囊”、“谷胱甘肽片”是否存在“药物相互作用”；(2)3种药物的“服用方法”；(3)“肺癌”患者在服用“靶向药物”期间可能出现了“药品不良反应”。采用EXCEL软件统计关键词出现的频次，高频次关键词往往提示患者对某类服务的需求量较大或迫切性较高。

3 结 果

3.1 咨询记录中涉及的药品 按世界卫生组织(WHO)推荐的药物解剖学、治疗学及化学(anatomical-therapeutic-chemical,ATC)编码归类药品，主要包括抗肿瘤药及免疫调节药，抗感染药，呼吸系统、血液系统、心血管系统、消化系统用药等。除中草药外，共计68个药品，其中咨询量排名前三的依次为抗肿瘤及免疫用药、心血管系统用药和呼吸系统用药，见表1。

表1 咨询记录中涉及的药品及分类

3.2 咨询记录涉及的病种及临床科室 药物咨询记录涉及本院全部临床科室，包括肿瘤中心、胸外科、心外科、心内科、肺内科、中医科和放疗科。药物咨询记录涉及的疾病居前三位的均为肺部疾病，分别是肺癌、肺癌术后、肺部阴影，见表2。

3.3 咨询记录中提炼的关键词 从药物咨询记录中提炼出16个关键词，有关药物信息和药物配送。有关药物信息的关键词分别是药品不良反应(21次)、适应证(19次)、药物替换(15次)、用法用量(9次)、耐药(5次)、药物相互作用(3次)、有效期(1次)、药动学(1次)。有关药物配送的关键词分别是处方获取(61次)、处方量(33次)、线上配药(20次)、库存(20次)、配送到家(14次)、代配药(9次)、处方外配(6次)、价格(6次)。

4 分析和讨论

上述药品、病种咨询的内容符合本院的专科特色。总结归纳出的16个关键词有助于了解这类患者的需求，为临床药学服务指明方向。咨询较为集中的问题可能是日常临床药学服务的薄弱环节，这有助于启发临床药师介入临床服务的方式和方法，同时为其他设有心胸专科的综合性医院的相关专科临床药师提供参考。

表2 咨询记录中涉及的病种及临床科室

4.1 药品说明书解读 COVID-19疫情防控期间，“药师咨询”中涉及的绝大部分药品信息可在药品说明书中查询，如适应证、用法用量、药物相互作用和有效期等。患者虽能获取信息，但并不等于理解其含义。如某患者询问盐酸埃克替尼(商品名 凯美纳)空腹服用间隔多长时间可用餐。 该药药品说明书写到“本品的推荐剂量为每次125 mg(1片)，每天三次。口服，空腹或与食物同服……”。药品说明书中未对“空腹”一词做解释。 如果量化空腹定义，应是清晨至早饭前1 h，饭前1 h或饭后2 h”，显然便于患者理解与掌握。

实践中，临床药师对药品说明书中内容进一步细化，利用线上“药师咨询”平台开展用药指导。如对服用多种药物的心血管疾病患者，利用药物重整帮助患者列好服药时间表，并进行线上交流，保证药效发挥的同时避免因药物相互作用导致的药品不良反应。对于某些特殊剂型，如吸入剂、缓控释制剂等，在药品说明书中添加示意图，或将真人演示等视频在线上推送宣教，受到患者的好评。

线上“药师咨询”平台可作为用药指导和宣教的媒介。实例分析可见，患者需要药师解读药品说明书，药师利用线上平台以图文并茂、视频互动等形式开展的用药指导，更容易让患者正确掌握药品的用法用量，有益于患者合理用药，增强依从性。由于每个专科用药各有特点，下一步本院临床药师将有的放矢地改编或整合药品说明书，根据不同的患者或医务人员需求，对同一药品说明书开展不同视角的解读。

4.2 用药监测 COVID-19疫情期间，每天都有患者问及治疗肺癌的靶向药物，涉及药品品种数量也最多。如某患者咨询：“服用吉非替尼33 d，CT检查发现胸腔积液，淋巴转移，1个月前CT显示肺结节最大直径1.22 cm，如今为1.5 cm，是不是说明药物无效，是否要继续服用？”另一患者咨询：“服用吉非替尼片115 d，身上不断出现小水泡，又痒又疼，上星期右手臂上出现连续水泡，从大臂延伸至手指，这几天水泡变成紫块，很疼，是否为药物过敏?需要就诊吗?”分析可见，前一例患者可能出现了耐药；后一例患者出现了可能与药物相关的药品不良反应。实践中，药师对于出现耐药的患者建议尽快就医，避免病情延误；对于患者出现的药品不良反应进行了追溯，填报了《药品不良反应报告表》，告知患者解决方法，避免药物给患者带来进一步的伤害。

随着新药、特效药不断进入肺癌治疗领域，肺癌转变为慢性病成为可能，部分需要化疗的患者如今可以居家口服靶向药治疗。从咨询内容不难发现，患者对新药的认识尚不足，院外药物治疗期间缺乏对药品不良反应的判断力，具有潜在的风险，需要药师参与全程用药监测。

另外，咨询中涉及药物替换的问题也不少。许多国产仿制药经过一致性评价后大量上市，由于不同厂家的组方不同，药物替换后的有效性和安全性值得关注。由于疫情期间不能及时就医，处方外购难以获取一模一样的药品，此时药物替换具有较高的风险，药师随访参与院外用药监测显得格外迫切。由咨询内容可见，药物替换问题主要集中在以下几个方面：(1)同一种药物不同品牌，如吉非替尼片(商品名 伊瑞可或易瑞沙)。(2)同一药物不同剂量或剂型，如规格为0.6 g/片的乙酰半胱氨酸片与规格为0.2 g/粒的乙酰半胱氨酸胶囊。(3)药效不同的同类药物，如匹伐他汀与普伐他汀。(4)不同类型的抗凝药，如新型抗凝药与华法林。实践中，药师及时查阅文献，依据患者情况和药物特点，以循证医学证据为基础解答患者疑问。

可见，患者需要药师对其用药全程进行监测。目前，住院患者可获得较为完善的用药监测服务，但院外用药监测是药学服务的薄弱环节。线上“药师咨询”无疑为全程用药监测提供了一种有效的随访模式。不少国内外文献均报道，药师随访作为一种干预方法有助于及时发现和处理药物相关性问题[1]。目前采用的电话拜访、线上投放问卷、药学门诊等随访形式各有特点，但效率不高是其主要问题。今年年初本院肿瘤中心研发出“小科随访机器人”，采用人机对话形式开展术后随访，实现医师远程查房等多种功能。本院临床药师将借助“小科随访机器人”，在配合医师远程查房的同时开展药学查房，主动监测，为患者用药提供全程保障。

4.3 政策法规答疑 许多患者平时会来医院咨询药品相关的政策等。在疫情防控期间，这类咨询更加频繁，尤其是出行不便或身处异地的患者。国家医保局出台政策支持将处方用药量放宽至3个月以减少慢性病患者的就医次数。这条政策与患者的疗程相关，不可轻易开具3个月的处方量。如某患者咨询：“请问疫情期间，外地患者甲磺酸奥西替尼片(商品名 泰瑞沙)可以多配一些吗？需要服用多久？这个药是不是比吉非替尼好？”实践中，临床药师与患者在线沟通，了解病情和治疗情况，判断患者是否适合延长处方量。

还有不少患者询问药品价格以及是否有药等库存问题。由于大部分上市新药需要有医保适应证方能通过医保支付[2]，如阿来替尼(商品名 安圣沙)医保限用于间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者；沙库巴曲缬沙坦(商品名 诺新妥)医保限用于慢性心力衰竭[纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为 Ⅱ～Ⅳ级]患者，且首次开具处方时应有射血分数降低的证据。简单的报价容易引起误读误解。实践中，临床药师根据患者在线描述的症状体征和提供的各项检验检查报告等信息，初步判断患者是否具有医保适应证，避免因贵重药品多配而造成退药等棘手问题。对于某些暂时缺货的药品，告知患者恢复供货的时间，避免患者不必要的往复，减少就医次数。

线上“药师咨询”可提供药学问诊、药事答疑等服务。目前药物相关政策法规等信息均可在互联网上查询到，但信息来源分散且具有时效性。药师作为药物相关政策法规的答疑者，应结合临床特点细化相关政策法规，避免误读误解引起的纠纷，有效提升用药的合理性和经济性。然而，如何借助计算机等人工智能系统及时更新数据库，及时将相关政策法规、指南和专家共识等信息纳入药品管控中，药师应全方位思考。

4.4 药物配送 COVID-19疫情期间，咨询药物配送问题的患者较多，共有98例，其中非沪籍患者53例。常规的就医流程由于疫情被打乱，处方获取成为难题。一方面，由于部分专家专病门诊暂停服务，很多设有处方权限的新特药难以在普通门诊开具。另一方面，因为身处异地或患重症等原因，许多患者提出了代配药和处方外配的要求，更多的患者希望提供线上配药并配送到家的物联网服务[3]。本院已大力着手建设互联网医院，解决药品配送问题。目前，实现“云”配送服务不存在技术上的壁垒，但药品毕竟不是普通商品。下一步本院药剂科将就如何快速筛选出适合线上抄方的慢性病患者，如何融合线上线下药学服务，在物流延伸的同时将用药宣教或指导等信息同步传递给患者等问题进行积极的探索。

5 展 望

COVID-19疫情防控期间，国家大力推进“互联网+”医保服务的政策[4]，对就医模式提出了新要求。线上“药师咨询”栏目作为互联网药学服务的一部分，为实现精细化药学服务搭建了新平台。随着疫情防控力度的调整，医院门诊逐步开放，线上咨询量虽然呈下降趋势，但互联网药学服务所特有的便捷和高效等优点是肯定的。客观上，线上“药师咨询”栏目在疫情防控期间承担起了为患者提供药学问诊、用药监测、用药宣教、药事答疑等服务。从实践看，线上“药师咨询”栏目并不能完全满足患者的需求，需要药师在日后的实践中不断完善和探索。

本院多名临床药师和工作人员参与了此项咨询服务，利用头脑风暴法对咨询内容开展了多方面的深入分析，对于患者亟需的药学服务进行了识别，并一致认为做好互联网药学服务需要药师在线下不断提升专业技能，充分发挥学科特色。实践也表明，药师是药品说明书的解读者，是相关政策法规的答疑者，是患者全程用药的守护者，是药学服务延伸的传递者。这些角色的担当是做精做细药学服务所必须的，利用互联网平台开展多种形式创新的精细化药学服务也是可行的。将来，药师更应积极、主动地探索将线上与线下药学服务融为一体的工作方式，切实保障患者用药的合理性、有效性、安全性、依从性和经济性。

致谢感谢上海南洋模范中学的高胡儿参与了本文的数据统计工作。