CT、MRCP和EUS对胆总管结石的诊断价值研究

李群，刘成霞

（1滨州医学院，山东 烟台 264000；2滨州医学院附属医院，山东 滨州 256603）

胆总管结石是胆道系统常见的疾病之一，患病率及复发率均较高，经常伴发上行性胆管炎和胰腺炎，严重影响患者生活质量[1]。此外，约有10%的胆总管结石患者可发生胰胆系恶性肿瘤，但约有1/3患者也存在无典型的胆总管结石表现[2]。因此，早期且准确的诊断对该病治疗及预后有重要的意义。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）虽然为确诊的“金标准”，但是一种侵入性检查技术，因此不作为检查的首选方法[3]。目前临床上常用的无创影像学检查方法包括电子计算机断层扫描（CT）、磁共振胰胆管造影（MMRCP）以及超声内镜（EUS）。本研究对CT、MRCP、EUS对胆总管的临床诊断价值进行了对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2018年1月—2020年2月期间收治的行ERCP检查或取石的疑似胆总管结石患者的临床资料258份，根据首次检查方法将患者分成三组，分别为CT组95例，MRCP组91例和EUS组72例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：患者有不同程度的腹痛、发热、黄疸等疑似胆总管结石的临床表现；或没有黄疸和发热，但是肝功检查结果显示转氨酶不正常，r-GT、AKP、ALT和AST升高，患者入院后均进行了ERCP检查或取石，ERCP术前均完成CT、MRCP、EUS中的一项检查；患者及家属知情同意。排除标准：由于胃肠道重建术、患者术中不配合等原因导致插管困难而致ERCP操作失败者。

1.2 方法 统计各组患者的术前检查方法和各组检出的阳性例数和阴性例数，并以ERCP检查或取石最终结果为金标准，统计出各组阳性数和阴性数，计算各组对胆总管结石诊断的真实性；并比较CT、MRCP和EUS对胆总管结石检查结果是否存在差异。

1.3 观察指标 CT、MRCP和EUS检查诊断胆总管结石的真实性选择敏感度、特异度及准确度[4]三个指标。计算方法：敏感度=真阳性数/（真阳性数+假阴性数）；特异度=真阴性数/（真阴性数+假阳性数）；准确度=（真阳性数+真阴性数）/总例数。

1.4 统计学处理 应用SSPS19.0统计软件，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组检查结果 见表1。258例患者胆总管结石的检查结果与金标准的诊断结果比较，其中CT检查误诊9例，ERCP证实为胆总管占位（8例病理证实为胆管癌，1例无病理结果）。MRCP检查漏诊12例，经ERCP证实均为胆道下段微小结石（泥沙样结石），误诊2例，ERCP证实为胆总管占位（后病理证实为胆管癌）。EUS检查漏诊1例，ERCP证实为壶腹部结石，误诊1例，ERCP证实为无结石。

2.2 三组灵敏度、特异度及准确度比较 见表2。

表1 三组检查结果与金标准的诊断情况（n）

表2 三组检查结果的灵敏度、特异度和准确度(%)

3 讨论

随着我国经济水平的提高和人们饮食结构的变化，胆囊结石合并胆总管结石的发病率逐年升高。胆总管结石多数是由于胆囊结石排出胆道引起，是临床上较为常见的一种疾病，由于部分患者可引起胆源性胰腺炎、急性化脓性胆管炎等可危及生命的严重并发症，因此，术前准确的诊断，既避免了患者遭受不必要的痛苦，也为治疗提供了客观依据。但是，胆总管结石诊断单纯依靠临床表现、实验室检查不足以确诊[5]，需要借助影像学检查。当前，常用的无创影像学检查有腹部B超、CT、MRCP及EUS等，由于受肠胃气体及腹壁脂肪的干扰，腹部B超检查往往难以做出正确诊断，特别是胆总管下段微小结石[6]。

CT成像及诊断的基础是靠物质的衰减差异，它作为传统的诊断胆总管结石的方法，对于高密度结石特异度高，而且操作简单方便、速度快，临床上较为常用，但是胆总管结石类型较多，对一些与软组织密度相似、低密度结石及泥沙样结石诊断困难[7]；CT检查属于断层扫描检查，因此不能完全显示胆管树全貌，这也是导致其诊断敏感性下降的原因。本研究结果表明，CT诊断胆总管结石准确度为63.16%，这表明CT基本可满足对胆总管结石疾病的诊断要求。但与MRCP及EUS检查比较，它的灵敏度及特异度稍低，误诊、漏诊率相对较高，特别是对于一些未并发生胆总管扩张和直径较小的结石(小于或等于5 mm)诊断价值不高[8]。

MRCP是一项非创伤性的检查方法，是胆道系统疾病特有的磁共振检查方法，在磁共振平扫基础上采用水成像，获取胆胰管图像，使用T2加权的MR序列来突出充满液体的胆道结构，由于其具有非侵入性，没有电离辐射、不需要麻醉等优势，目前在胆总管结石的筛查和诊断中被广泛应用。本研究结果显示，MRCP诊断胆总管结石准确度为84.62%，其敏感度和特异度分别为84%和87.5%，本研究中有2例胆总管末端微小结石误诊为壶腹部恶性占位，还有12例微小结石漏诊，这说明MRCP对微小结石诊断准确性下降，这可能与MRCP的空间分辨率低下有关。陈流华等[9]研究表明MRCP诊断胆总管结石的敏感度和特异度均可达90%～100%，与EUS相当，这与本研究结果有一定差异，这可能与样本量偏少有关。

EUS严格来说属于侵入性检查措施，是目前胆总管结石诊断中最有效的方法之一。它结合了内镜直视技术和超声成像技术，在胃镜检查的基础上，加用超声探头，由于没有腹壁脂肪和肠胃气体的干扰，可得到非常清晰的胆道超声图像，大大提高了诊断胆总管结石的机率，特别是对微小或泥沙样的结石具有较强灵敏度。本研究结果显示，EUS诊断胆总管结石准确度为97.22%，其灵敏度和特异度分别为98.25%和93.33%，与MRCP相比，其灵敏度和准确度较高，并且MRCP漏诊的12例假阴性微小结石患者均被EUS检测出。李惠普等[10]通过Meta分析得出EUS诊断胆总管结石的准确性优于MRCP，灵敏度二者相当，与本研究在灵敏度上的差别有所不同。

综上所述，在胆总管结石诊断方面，CT诊断虽然不及MRCP和EUS，但在需快速诊断疾病时可以选用，EUS在对胆总管结石的诊断上，灵敏度和准确度都比MRCP更具优势，并且在对微小结石的诊断上EUS效果可能比MRCP更高，这需要今后进一步比较，但EUS检查结果可受操作者技术影响。因此，临床中可根据患者实际情况合理选用不同的影像学检查或者采取两种方法结合诊断，以便更快的发现胆总管结石并进行治疗。同时本研究中样本量较小，并且从患者经济角度出发，一种诊断方法确诊后就不再进行其他方法的检查，对研究结果可能会有一定的误差。在今后的研究中将进一步扩大样本量，完善研究方法和流程，为实际临床工作提供借鉴和参考。