重症抗r-氨基丁酸B型受体抗体相关脑炎护理1例

薛瑜 俞萍

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis,AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。自2007年N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎被发现以来，一系列抗神经元细胞表面或者突触蛋白的自身抗体陆续被发现[1]。2010年，Lancaster等[2]报道了第1例抗r-氨基丁酸B型受体抗体(GABABR)相关脑炎，该抗体属于抗细胞表面抗原抗体，抗原位置位于神经元细胞膜，50%伴发肿瘤，肿瘤类型以小细胞肺癌占多数[3]。抗GABABR抗体相关的脑炎属于边缘性脑炎[1]，临床表现为癫痫持续发作，并伴有记忆力减退和不同程度的意识障碍[3]。近年来，越来越多的抗r-氨基丁酸B型受体抗体相关脑炎病例被发现，但是其临床诊断、治疗和护理方面经验有限。2020年4月我科收治了1例重症抗r-氨基丁酸B型受体抗体相关脑炎患者，经过18 d ICU积极治疗和精心护理及27 d神经内科住院治疗，患者病情稳定，转社区医院进一步康复。出院7个月后随访，患者日常生活已能自理，回归社会。

1 病例介绍

患者，男，71岁，身高175 cm，体质量80 kg。2020年4月14日患者于睡觉时突发四肢抽搐，发作时两眼上翻，意识丧失，立即送外院就诊，就诊途中自行转醒，醒后无法回忆，外院颅脑CT示：左侧基底节区腔隙灶，脑萎缩，右侧上颌窦炎症，予苯巴比妥肌内注射后回家休养。4月18日患者再次出现间断抽搐遂送至我院急诊，体温38℃，意识模糊，查体颈稍强直，克氏征阳性，复查颅脑CT示：双侧基底节区腔隙性脑梗死，脑萎缩。予抗癫痫、抗感染、抗病毒、抑酸护胃、营养支持等治疗后，意识转清，体温降至正常。4月19日抽搐停止。后为进一步治疗拟诊断为癫痫，2型糖尿病收住入神经内科继续治疗。入院后患者反复发热，4月23日起频繁出现癫痫发作， 4月24日16:20患者出现呼吸衰竭，氧饱和度下降，予气管插管后转入ICU，继续予气管插管接呼吸机辅助呼吸；给予抗感染，抗病毒，丙戊酸钠、地西泮控制癫痫，镇静，镇痛，化痰，抑酸护胃，营养支持，胰岛素控制血糖及维持水电解质平衡等综合治疗。入科第2天行腰椎穿刺，送检脑脊液常规、生化、普通细菌培养+药敏，免疫球蛋白测定等检验，结果显示抗GABAB受体IgG阳性。遂根据患者病情调整诊疗计划，采取大剂量激素冲击+丙种球蛋白联合治疗方案；此外给予抗感染、抗癫痫、控制血糖，化痰、抑酸护胃、维持水电解质平衡、营养支持等综合治疗。经过积极治疗，患者病情、意识逐渐好转，5月6日患者撤机筛查试验通过，予撤除呼吸机，拔除气管插管。经过18 d精心治疗与护理，5月11日患者意识转清，自主睁眼，能遵医嘱活动，体温正常，呼吸循环稳定，血氧稳定，未发生癫痫，符合重症医学科转出指征，转出至神经内科病房继续治疗，6月3日出院，总住院诊疗时间为45 d。7个月后出院随访，患者健康状况良好，生活自理，已能适应正常社会生活。

2 护理方法

2.1 气管插管接呼吸机辅助呼吸的规范化护理

本例患者入院第6天出现呼吸衰竭症状，遂气管插管接呼吸机辅助呼吸。于入院第18天撤机筛查试验通过并且成功撤机拔管，气管插管接呼吸机辅助呼吸总时长14 d。气管插管是将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术，这一技术能在临床上为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。但同样也会发生呼吸机相关性肺炎(VAP)和非计划性拔管等护理并发症。我科人工气道小组为减少护理并发症立即采取规范化的护理：

（1）选择合适的气管插管：本例患者为71岁男性，身高175 cm，体质量80 kg，选择7.5号气管插管，经口插入深度为23 cm，同时基于患者的吞咽功能障碍，选择带有声门下吸引[4]的气管插管。

（2）妥善固定插管：在插管上贴上标识，标识上标明插管深度，随时查看气管插管深度。

（3）预防呼吸机相关性肺炎（VAP）：VAP是气管插管48 h后直至拔管后48 h内发生的肺炎，此种肺炎是气管插管护理工作中比较严重的并发症，会导致患者气管插管时间延长，住院时间延长，加重患者经济压力，降低护理满意度等。通过规范化临床护理可以有效减少VAP发生率，规范化护理包括：①评估插管的必要性。每日查房时与医生共同讨论，根据患者生命体征、意识、瞳孔、呼吸以及血气分析中各项指数选择是否采取撤机筛查实验，撤机筛查如阴性，则给患者进行脱机拔管。②体位。静卧时保持床头抬高30°~45°，在翻身时同样保持患者床头抬高15°。③呼吸道的管理。患者痰液粘稠度为Ⅱ度，每隔3 h翻身，并叩击患者双侧肺部；吸痰时遵循无菌原则，并采取密闭式吸痰管；每次吸痰前进行声门下吸引。④呼吸机的管理。呼吸机湿化液为灭菌注射用水，每日更换；保证Y型管温度34~41℃；呼吸机管路选择可加热的呼吸机管路，每7 d更换1套呼吸机管路；呼吸机管路中有冷凝水时及时倾倒。⑤口腔护理。研究指出[5]，口腔的清洁度与VAP的发生率呈负相关。每日做4次口腔护理，选择广谱抗菌漱口液进行口腔护理。

（4）降低疼痛评分：气管插管改变患者的生理结构，给患者带来了不可避免的不适感。应用面部表情测量图做好患者疼痛评估，采取各种方式降低患者疼痛感，药物减轻疼痛，同时采取分散注意力方法，播放患者喜欢的京剧和家属录制的音频文件。吸痰过程中轻柔地进行吸痰操作。经上述护理措施，本例患者气管插管接呼吸机辅助呼吸过程中气管插管在位通畅，未发生VAP，缩短了气管插管时间。

2.2 癫痫发作的预防护理

抗GABABR抗体相关脑炎属于边缘性脑炎，早期最突出的特征为表现形式多样的癫痫发作，甚至出现癫痫持续状态[3]。癫痫是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病，癫痫发作会导致患者脑部不可逆损害，并且并发代谢性酸中毒，从而导致器官功能损害。该病例于转入本科室之前已有癫痫症状，护理过程中密切关注患者癫痫情况，做好癫痫发生时的急救护理。每班严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、呼吸等情况，警惕癫痫发生。床旁备好用物，包括吸痰装置、吸氧装置、简易呼吸气囊、压舌板、拉舌钳、口咽通气管及控制癫痫药品，还可以在床栏上包裹棉质物等，保持静脉通路通畅，使用抗癫痫和镇静药物。做好人员培训，科室医护人员进行1次患者癫痫发作时的应急演练。模拟中夜班人员状态，需要3名护士、1名医生共同完成。最后汇总以下注意事项：发生癫痫时，护士立即汇报当班医生，同时根据患者癫痫情况采取相应的抢救措施，给予开放气道，开放胃肠减压防止误吸，观察瞳孔情况；如若发现牙关紧闭，将压舌板放置于患者上下牙齿之间，避免患者发生舌咬伤；控制癫痫过程中严禁用力按压患者肢体；遵医嘱使用抗癫痫以及镇静药物。本例患者转入我科未发生癫痫，神志转为清醒。

2.3 用药护理

文献提出[1]，免疫治疗是抗GABABR抗体相关脑炎的重要治疗方案之一。本例患者采用了糖皮质激素冲击治疗，甲强龙是一种糖皮质激素，具有抗过敏活性、免疫抑制、抗感染等作用。评估患者无甲泼尼龙琥珀酸钠禁忌证，医生与患者或家属沟通药物的作用以及不良反应取得理解并签下知情同意书。临床护士按医嘱要求正确给药，每日给药时间恒定，保证现配现用，不与其他药物混用，给药前后予等渗生理盐水进行脉冲式冲管。

大剂量激素冲击治疗后评估患者全身性不良反应。本例患者于入院第15天开始大剂量冲击疗法，甲强龙800 mg/d，静脉滴注2 d，之后改为500 mg/d，静脉滴注3 d，然后减量为240 mg/d，静脉滴注3 d，而后减量至强的松60 mg口服维持，符合中华医学会神经病学分会自身免疫性脑炎的治疗方案[1]。甲强龙常见的不良反应主要是电解质紊乱（低钾血症、低钙血症）、向心性肥胖、轻度的消化道症状、血压和心率以及血糖轻度异常、神经系统的兴奋性异常增高和降低等[6]。大剂量激素冲击治疗开始后，立即对患者进行评估，评估内容包括：①电解质情况。大剂量使用激素治疗前3 d重点评估血钾、血钙。②消化道症状。每4 h回抽胃液，评估患者疼痛评分，记录胃液颜色、量、性状。③心率、血压。24 h连接心电监护，每30 min测1次血压。④血糖的监测。每4 h在静脉输液的另一侧肢体监测血糖，记录血糖值。⑤神经系统。观察患者神志、瞳孔以及兴奋程度。

大剂量激素冲击的全身性不良反应的应急处理：①低血钾。应用激素冲击治疗当天血气分析血钾4.3 mmol/L。激素冲击治疗第3天，患者血气分析中血钾为3.1 mmol/L,立即遵医嘱0.9%氧化钠溶液20 ml+10%氯化钾30 ml从深静脉以15 ml/h的速度匀速泵入;同时遵医嘱枸橼酸钾颗粒1.45 g鼻饲，每天3次，后复查血气分析中血钾为4.4 mmol/L。之后血钾值维持在正常范围内。②血糖波动。本例患者本身患有2型糖尿病，激素冲击治疗当天患者血糖值为15.1 mmol/L,立即静脉泵入0.9%氯化钠溶液50 ml+胰岛素50 IU，初始速度为4 ml/h，控制血糖在8~10 mmol/L，根据患者血糖值调节胰岛素泵。激素治疗第6天，激素改量至240 mg/d，血糖稳定为8~10 mmol/L，停用胰岛素泵，改为格列齐特每日早上30 mg鼻饲，空腹血糖维持在6~7 mmol/L，继续关注血糖情况。

大剂量激素治疗期间生命体征趋于平稳，体温由原来的低热肛温37.8℃左右，最高体温肛温38.6℃，逐渐恢复正常。开始激素治疗的同时遵医嘱暂停使用镇静药物，采用格拉斯哥昏迷评分评估患者神志，并让患者配合做一些比如握手、竖大拇指等简单操作，观察到患者在大剂量激素冲击治疗的第3天可以呼唤睁眼，并根据指令运动肢体。对于患者癫痫情况，停止镇静药物使用后，患者未发生癫痫。患者用药期间未发生不良反应，用药效果好，用药安全。

2.4 血糖控制及营养支持护理

患者诊断为2型糖尿病，入室后询问病史，了解到其长期口服格列齐特降糖且未监测血糖，患者对于2型糖尿病自我管理理念缺失。使用大剂量激素治疗期间，根据选择使用静脉泵泵入0.9%氯化钠溶液50 ml+胰岛素50 IU控制血糖，血糖控制在8~10 mmol/L；血糖稳定后，选择格列齐特每日早上30 mg控制血糖。患者住院前期以肠内营养为主，每日能全力1500 ml，从鼻肠管内匀速泵入；后期加上糖尿病半流质饮食，根据患者喜好以及疾病要求制定患者个性化饮食[7]，并让患者根据制定方案进食。待患者清醒后发放图文资料，内容包括糖尿病注意事项、饮食指导、运动指导、药物治疗、病情自我监测、自我管理教育及心理治疗等方面，嘱咐患者随时翻阅并可直接询问护理人员。本病例为老年自身免疫性脑炎患者，可能有记忆力下降的临床表现，向患者配偶、抚养子女普及疾病相关知识，并让患者家属理解及配合治疗，患者糖尿病的自我管理与家人的关怀有很大的关系[8]。帮助患者制定营养及运动方案，根据血糖情况随时调整。患者空腹血糖基本控制在5.6~6.5 mmol/L,餐后血糖控制在8~10 mmol/L，患者糖尿病自我管理理念加强，家庭成员帮助患者血糖管理，有助于家庭成员团结。

2.5 早期功能锻炼

查阅文献得知，老年人抗γ-氨基丁酸B型受体相关脑炎主要临床特点之一为神经功能障碍[9]。神经功能障碍包括认知功能障碍和运动功能障碍。在患者病情趋于稳定的情况下，早期功能锻炼可以减少神经功能障碍，早日回归正常工作生活。嘱咐家属自行录制视频、音频，可以是家庭成员的祝福或者是患者日常生活中的兴趣爱好，比如给患者观看京剧，护士可以询问患者视频中人物与患者的关系，使其回忆，增强其记忆能力，帮助患者更早地恢复生活常态。设计一些简单的游戏，比如打牌。对患者双侧肌力进行评分后根据结果采取针对性训练，加强患者肢体的运动，患者左侧肌力3级，右侧肌力4级。右侧肢体进行捏抓握类的玩具，并自行将抓握次数进行数数并记录；左侧肢体进行抬起运动，手上握1个沙袋，后期可以根据左上肢力量的增加加多一点的沙袋，完成规定个数并记录。在给患者做下肢动脉B超，确认患者无血栓后，采用下肢功能锻炼，比如自行车踩踏运动，并采取下肢气压治疗，预防下肢深静脉血栓。患者的卧位也要改变，从原来的床头抬高30°~45°，逐渐过渡到椅位，然后每日增加1次轮椅功能训练，最后过渡到双脚站立行走。椅位，床头抬高90°，下肢抬高30°，调整到患者最舒适的状态。轮椅功能训练，先将患者双腿下垂，患者能够靠自身力量坐在床边上，一人依据患者惯性，将患者臀部转向床旁的轮椅，另一人固定轮椅，根据患者的病情，选择坐在轮椅上的时间。双脚站立行走时，运用助步器，上身趴于助步器面上，双下肢自行站立于地面，训练患者步行，从一开始只能走5步，到后期能绕护士站走一圈。患者未发生认知功能障碍，双侧肌力全部恢复至5级，未发生下肢血栓，运动能力加强。

2.6 出院指导

患者出院时病情好转，转至社区医院进一步康复治疗，出院后需做好延续护理，从始至终保持患者的遵医行为[10]。出院前护士评估患者的出院方式、是否需要照顾、患者及家属对于疾病的认知、复诊等事宜，根据患者情况给予帮助。出院时给予患者个性化营养计划和神经功能恢复计划。对该病种的患者来讲，恢复时间比较漫长，护士应向患者及家属说明，增加患者及家属对于患者病情的认识。患者出院后电话随访，询问其血糖情况、饮食情况、运动情况、药物使用情况。研究发现[11]，有一半的接受免疫治疗有效的患者神经功能可以完全恢复，该患者接受了甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，且相当有效，故而嘱咐患者要坚持神经功能方面锻炼，减少患者及家属对疾病的忧虑。护士每月电话随访患者，或者使用微信与患者及家属沟通，给予针对性康复教育。约1/3抗GABABR抗体相关脑炎患者合并小细胞肺癌[1]，患者复查肺部CT情况，未发现肺部癌变，嘱患者前2年内6个月复查1次肺部CT。复查出院7个月后与患者家属沟通，患者健康状况良好，生活自理，适应正常生活。

3 小结

本例是一种自身免疫性脑炎合并2型糖尿病老年患者。起初患者气管插管接呼吸机辅助呼吸，做好气管插管接呼吸机的个性化护理，减少VAP，同时预防癫痫发生，以及学习培训癫痫发生的应急处理。寻找出患者的主要病因后采取大剂量激素冲击加丙种球蛋白冲击治疗，护理上做到安全正确给药，观察药物疗效及不良反应。后期疾病恢复阶段加强患者自我血糖控制理念、早期功能锻炼、出院后延续护理这一系列护理方案，提高了患者治愈率，使患者更加适应生活，提高了护理满意度。