案例教学法与临床路径联合思维导图在风湿免疫科规培生带教中的应用

王晓芬 宋文亚

护理学是一门兼顾科学性和实践性的应用型学科,中国护理事业“十三五”规划指出：重点加强护理专业素质和服务能力全面提高,护理人才培养强化临床实践教学环节,提高护理实践能力培养[1],护理规培生护理能力建设,除了基础理论和操作技能培训,还强调整体护理临床思维的培养,逻辑思维、综合能力、人文关怀等方面培养。

风湿免疫科是一个新兴的科室,患者病情复杂,涉及的免疫系统知识抽象且难于理解、难以记忆,容易让规培生感到枯燥,如何让规培生在3个月轮转时间内对风湿免疫科有一个初步的、较全面、系统的了解,引领规培生逐渐向专科护士的方向发展,这是对临床带教工作提出的一个新问题。临床路径(clinical pathway,CP)是指针对某一疾病的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格顺序、有准确时间要求的诊疗计划,是一个标准化诊疗程序[2]。思维导图又叫心智图,是一种表达思维路线有效的图形思维工具,由英国心理学家、教育专家Tony Buzan所创建[3]。案例教学法(case based teaching,CBT)是选取典型真实案例,将抽象的理论知识贯穿于临床情境的一种教学方式[4]。我科采用案例教学法与临床路径联合思维导图思维教学训练方式,从患者入院开始,在整个住院过程中,运用疾病临床路径,规范患者的治疗及护理,让规培生进入责任护士的角色,评估患者的整体情况,处理住院过程中遇到的一系列护理问题,运用护理措施获得护理结果,在此期间患者的临床症状,又可以运用思维导图在空间层次上扩展,根据中心主题词引出问题,进一步查找资料绘制层级图,从而构建较完整的专科护理知识体系,旨在探讨此种联合带教模式对提高规培生专科知识掌握率及综合素质的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1—12月本院规培生20名为对照组,均为女性;年龄21～23岁,平均(22.18±0.56)岁;学历:本科6名,大专14名。选择2019年1—12月本院规培生20名为观察组,均为女性;年龄21～23岁,平均(22.16±0.53)岁;学历:本科8名,大专12名。两组规培生性别、年龄、学历比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

两组规培生基本理论知识及常见临床护理操作技术集中培训1个月,专科轮转培训24个月(包括内外妇儿及急诊、危重症监护室)。

1.2.1 对照组 采取传统带教法,带教老师一对一带教,由带教老师根据大纲要求、本科科室特点、临床病例进行临床带教,主要进行专科理论及专科操作的提优。教学方法采用课堂讲授、临床查房、情景模拟、个案护理等。

1.2.2 观察组 实施案例教学法与临床路径联合思维导图的教学训练方式,具体内容如下：

1.2.2.1 制作思维导图并培训 由带教老师指导,模拟制作思维导图,以症状为中心,有组织、分层次、放射式地将知识间的关联展现出来[5-7]。首先根据患者的症状,如体温升高,分析可能产生的原因,引导规培生选用关键词表达分支的内容,制图开始可以先用笔在白纸上制作粗略图,帮助规培生理清思路,掌握思维导图的关键制作点,也可以借助MindMaster软件[8]。发热案例常见原因分类的思维导图,见图1,根据临床常见的原因,如感染、肿瘤、功能性发热、风湿性疾病、其他等分别讲解并绘制思维导图,随后带教老师随机提问,规培生应结合思维导图回答问题。带教老师从中找出规培生暴露的问题,如概念不清、逻辑关系模糊等,并及时纠正,让其进行思维导图分析后总结并解答问题,可以就此继续查找资料,结合具体病例,带着问题观察患者的转归情况,对思维导图进行修改和补充,从而加深对知识点的记忆。经过学习,带教老师以思维导图为基础对相关疾病的专科问题进行总结分析,使知识框架更加清晰。

图1 发热案例常见原因分类的思维导图

1.2.2.2 带入具体案例 患者,女,36岁,既往确诊系统性红斑狼疮十余年,此次因1周前日晒皮疹加重,3 d前发热入院,无寒战、发冷、无咽喉肿痛,自行口服抗生素无效,收入院进一步明确诊断,体格检查示:双肺听诊呼吸音清,无胸闷、气喘,体温38.8 ℃,脉搏110次/min,呼吸30次/min,血压110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧饱和度95%,针对此具体案例,制作思维导图,见图2,根据思维导图,学会分析评估结果,实施护理措施,激发规培生临床思维的形成和运用,此种思维方法在平时临床工作中,规培生可以作为一种笔记方法,分析理解复杂病例之间信息的联系,利于知识的长期记忆。

图2 系统性红斑狼疮发热原因分类的思维导图

1.2.2.3 分析与提问 综合以上资料规培生提交思维导图,带教教师根据案例分析规培生制作的思维导图,评估结果是否正确,指导规培生分析案例中症状及所涉及的重点内容,让规培生运用思维导图分析后总结并进行以下问题的解答：(1)患者存在的主要护理诊断有哪些？(2)如果你作为当班责任护士,应给予哪些护理措施？(3)根据患者的症状,你觉得患者还需要完善哪些检查？(4)患者因为疾病有可能发生哪些并发症,你应该如何做健康宣教及疾病宣教？

1.3 观察指标

(1)两组规培生培训结束时进行理论考核及实践操作考核,两者考核合格方可出科。理论考核题型包括名词解释(10分)、简答(30分)及案例分析题(60分),评分越高表明规培生理论知识掌握越好。实践操作考核包括病情观察评估能力、专业知识点掌握、规范的动手能力、表达沟通能力、应变处理能力、人文关怀及素养,每项得分范围均为0～10分,得分越高表明实践操作能力越强。(2)两组规培生培训结束3个月后填写教学质量满意度调查表,该表为自行设计,包括教学内容、方法、教学过程、教学效果4个条目,总分10分,8～10分为满意,5～7分为一般,5分以下为不满意。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件,计量资料比较采用两独立样本t或t’检验,等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组规培生理论考核成绩比较(表1)

表1 两组规培生理论考核成绩比较(分,

2.2 两组规培生实践操作考核成绩比较(表2)

表2 两组规培生实践操作考核成绩比较(分,

2.3 两组规培生对教学满意度比较(表3)

表3 两组规培生对教学满意度比较(名)

3 讨 论

风湿免疫科是一门临床二级学科,其理论免疫系统知识抽象、复杂,难以记忆,疾病临床表现变化多端,需要规培生具有一定的逻辑性和理论性[9]。在临床带教工作中,发现一般规培生记忆理论知识点比较机械,对抽象的免疫学觉得枯燥而难以记忆,即使临时记住也容易快速遗忘,对疾病的临床表现也无法与专科理论相关联,此次我科的训练方式,将临床路径作为教学的模板之一,增强了教学内容的科学性和系统性,思维导图教学充分调动了规培生的学习积极性,案例教学法增强了规培生对临床工作的感性和理性认识,案例教学法与临床路径联合思维导图的训练方式贯穿了临床上需要规培生掌握的理论、操作及案例分析能力,提高了规培生临床解决问题的能力及综合素质,同时也提高了带教老师的带教能力。