中医类学生临床思维构建

樊劲冲，曲芳，杨潇，陈俭波

(1.南京中医药大学常州附院骨科，江苏 常州 213003；2.常州市中医医院，江苏 常州 213003)

0 引言

医学未来的发展趋势必然是将中医和西医相结合，而中医具有整体观念的思维模式则是两者完美融合的关键。中医思维在临床疾病的诊疗过程中发挥了主导作用，能直接反映出一个中医的临床水平，如医者是否熟练掌握中医理论、是否拥有丰富的临床经验、是否能够准确开方用药[1]等等。本文从分析中医临床思维模式的特点出发，针对目前的中医教学模式，提出科学有效的构建中医临床思维模式的思路和方法。

1 中医临床思维特点

中医临床思维是医者在利用中医理论知识，再结合自身的临床实践经验，自然产生并有效指导疾病的诊疗过程的一种思维活动。相对于现代医学思维而言，中医临床思维以中国传统文化和古代哲学思想为基础，逐渐形成的一种具有中国特色的思维方式。中医临床思维有以整体观念为认识的基础，以辨病为论治的基础，以辨证为论治的核心，以司外揣内为疾病诊疗的形式等四大特点[2]。整体观念为认识的基础。比如说在中医的认识当中，人体自身是一个整体。人体的各个部分之间的生理病理状态会相互影响，比如感冒的时候，不光会出现咳嗽、鼻塞等症状，还可能会出现便秘的情况，这是因为肺与大肠相表里，肺失宣肃，容易引起大肠的津液不足从而导致便秘。人愤怒的时候，可能会引起恶心、呕吐、胃口不好，甚至呕血的情况，这是因为愤怒的时候，肝气犯了胃，影响了脾胃的正常运化所致；以辨病为论治基础。给患者诊治的时候首先是通过四诊判断属于哪种疾病，然后才能进行下一步的辨证分析与对应的治疗；以辨证为论治核心。辨证即利用中医四诊收集到的临床资料，在中医理论的指导下，分析现阶段患者病情所处的阶段，结合这一阶段的症状和体征做出正确的疾病证型诊断，选择对应的治疗方药，“异病同治，同病异治”都是以疾病的证型来确定疾病的治法；以司外揣内为疾病诊疗的形式。人体是一个有机的整体，“有诸内，必形诸外”，体内脏腑的各种病理变化，在人的脸色、口唇、舌苔、脉象，甚至毛发、皮肤均会有相应的变化，这就是望而知其病的精妙之处。这不仅可以帮助医生临床诊断疾病，对于中医特色的“治未病”也有很大的参考价值。

2 中医教学模式的现状

2.1 采用西医高等院校培养模式

目前的中医教学模式存在着很多不足，没有形成规范化的中医思维培养模式。中医教学培养模式还是采用西医高等院校的培养模式。中、西医课程并行，对于中医经典内容教学时间不足，中医教材种类有限，西医知识和英语所占的比重过多，极大增加了学生的压力，影响学生对中医知识的学习。很多中医院校越来越注重学生的科研能力，对于学生的英语水平要求很高，但是对于各种中医经典的掌握与运用却没有太大的要求。西医的实践操作能力很强，但中医最基本的四诊合参、辨证论治却运用不熟练。同样的五年大学学习生涯，西医院校用极少的时间学习简单的中医知识，但是中医院校却要用接近一半的时间学习西医知识。这极大地影响学生对于中医理论知识的学习，没能打下坚实的理论基础，有的最后甚至对传统的中医理论产生怀疑和误解，加上临床带教老师的西医化培养，培养出来的学生也是不西不中，西医技术比不过西医院校的学生，中医临床能力甚至不如师承制的学徒，是中医人才培养的巨大失败[3]。

2.2 理论与实践脱轨

目前的教学培养模式是在大学学习四年理论知识，最后一年在医院实习，学习临床知识和技能。这种模式就完全割裂了理论和实践。在课堂教学环节中，教师多以经解经，学习的方式始终围绕课本，不够形象生动，与临床联系不够紧密，内容的晦涩枯燥，课堂氛围的沉闷无趣，导致了大部分学生的课堂积极性不高，甚至产生厌学的情绪。在临床实践学习期间，由于科研任务和临床工作繁忙等因素常常导致带教老师没有足够的时间用于教学，在教学查房过程中也是草草了事[4]，而大部分学生是被动学习，缺少积极主动的学习能力和自主诊治疾病的能力，最终造成了学生中医临床思维能力的培养与训练的不足，书本的理论知识与临床实践不能很好地联系起来，对自身的能力不够自信，也害怕开方抓药，缺乏对疾病规范化和系统性的辨证论治，中医思维框架不够清晰，极大地影响了中医临床思维能力的形成。

3 构建中医临床思维模式的思路和方法

3.1 加强中医经典教学

《黄帝内经》《伤寒论》《难经》《金匮要略》《神农本草经》等中医传统经典是指导中医理论和临床实践的经典著作，是中医理论体系的核心。中医经典是无数先辈们临床实践总结出来的治疗经验，经历了几千年的考验而经久不衰，足以证明其正确性。但是由于目前的教学中对中医经典的不重视或解读深度不够，使学生很难把握中医的理论精髓，很难培养出中医临床思维[5]。中医经典的教学模式应该根据每门课程的特点，采用不同的授课方法。如《黄帝内经》《难经》等主要是加强对中医基础理论部分的论述，以课堂的理论教学为主[6]，注重理论基础的背诵和考核，可以让学生相互讨论和提问，互相交流，以便加强理解，灵活运用；在学习《神农本草经》这门课程时，单纯的课堂讲解肯定是枯燥乏味的，所以建议教师可以组织学生去户外或者大学里的神农园认识各种中草药，也可以带领学生们参观中草药博物馆，介绍各种中草药标本，生动形象的展示中草药的历史来源和功效，激发学子们对中医文化的兴趣；而《伤寒论》《金匮要略》等则更侧重对于临床疾病的辨证论治，可以在学生熟练掌握了基础理论知识后进行学习，结合古籍医案或者成功的临床案例进行讨论分析，充分调动学生的思维，分析病情，各抒己见，让学生在讨论中进一步理解课本的知识，将理论与临床实践充分联系，最终培养出学生们的临床思维能力。

3.2 强调理论与实践相结合

现在的教学模式大多把理论知识和临床实践分开，在大学上四年的理论课，最后一年去医院实习，学习临床技能，这严重干扰中医临床思维的形成。中医的临床思维大多是在多次学习和反复实践中慢慢形成的，是通过发现和总结各种客观现象才产生的。比如，误服麻黄后出现了小便增多、咳喘症状减轻等情况，从而联想到麻黄具有利水消肿、宣肺平喘等功效[7]。这就是古人通过实践观察和总结客观现象而推导出的结论。因此，在熟读经典，拥有了基本的中医理论知识的基础上，做到早早实践，多多临床，对比书本和临床效果，善于思考和总结，才能逐渐形成自己的中医临床思维。要读书、临床、再读书、再临床[8]。临床实践最有效的方法就是师承模式，跟着老师上门诊，在跟师抄方的过程中学习老师的学术思想、临床经验和诊疗思维，尤其是临床上处理疾病时候的临证思维模式，最后再结合自身积累的理论知识，加以融会贯通，通过老师的点拨解谜，把理论知识充分转化为临床疗效，再从临床上积累的经验与理论知识相互印证，加深理论部分的理解，边学习边实践，从实践中积累经验和自信，并最终形成和熟练运用中医临床思维。

3.3 衷中参西

在迅速发展的现代社会，人们越来越注重身体健康，也越来越清楚疾病的防范比治疗更重要，养生的理念也是风靡一时。西医擅长治病，中医擅长调养，所以未来肯定是中、西医融合碰撞的时代。但是不管是中医还是西医，都有他们本身的学科特点。中医临床思维以辨证论治为中心，“治病必求于本”，以辨“证”为核心，注重悟性思维，治疗以消除病因为主，从整体观念出发，综合治疗，往往治疗疾病的效果明显，副作用小。这是由于中医侧重于整体的研究，从宏观角度认识人体本身和人与自然、社会的关系，提倡“天人合一”，倡导适应自然规律。西医的临床思维方法是“实体分析”[9]，以“病”的描述为主，讲究量化思维，常用各种辅助检查来协助疾病的诊断，治疗以对症治疗为主，袪除病症，以恢复人体本身的酸碱、电解质、体液平衡为目的。坚信“人定胜天”的理念，依靠科学技术的力量战胜疾病。在疾病的临床诊治上，我们应该坚持运用中医思维，充分发挥中医的整体观和辨证论治的优势，适当借助现代医学的各种辅助检查，取长补短，在临床上灵活变通，将两种医学方式综合运用以便获得最佳的临床疗效，为患者提供最优质的医疗服务。

4 总结

综上所述，中医临床思维的构建极其重要，因为中医思维是帮助医师临床上认识疾病、治疗疾病的一种思考方式，是理论到实践的运用，是一个中医临床医师专业技能水平的体现。因此在中医人才培养过程中，除了理论知识和临床实践的把握，更加不能忽视中医临床思维的培养。中医药高等院校的根本目标就是为了培养出更多更优秀的中医人才，所以更应该努力突破传统的教学模式，善于创新，从多个角度、多条路径、多个方位、多种形式地培养学生的中医临床思维[10]。善于利用中医思维模式，充分结合中国传统文化，汲取现代医学培养模式成功经验，争取早日形成具有中国特色的中医人才培养模式，为社会培养出更多优秀的中医临床型人才。