慢性阻塞性肺疾病合并抑郁症患者的心理护理进展

蔡艳玲，王佳乐，齐小文

(同济大学附属同济医院，上海 200065)

0 前言

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是临床上常见病多发病，最新研究表明[1]慢阻肺在中国总体患病率为8.6%，而在40岁以上人群的患病率为 13.7%。有文献[2]指出，慢阻肺不仅累及肺脏，也可引起全身的不良反应，且呈进行性发展，还有研究[3]表明慢阻肺病程迁延难愈，需要长期治疗，因此会导致患者出现一系列并发症，而抑郁症就是慢阻肺常见的并发症之一。抑郁症是一种常见的心境障碍，患者大多会出现心情低落、意志活动减退、思维迟缓、认知功能障碍等显著的临床症状，有文献表明[4]病情较为严重的患者甚至会出现自残、自杀的行为。因此慢性阻塞性肺疾病合并抑郁症患者的护理不仅是要帮助患者解决躯体上的不适，更要帮助其克服心理上的病魔，为患者提供优质有效的心理护理。

1 发病率

一开始由Kaufman教授的相关研究[5]指出慢阻肺患者出现精神类疾病的发病率约为8%，是普通患者的5.3倍。近年来，陆续又有一些国内外临床研究[6-8]指出慢阻肺患者出现精神类疾病的发病率超过15%。这些数据说明我们护理工作者对于未出现精神类疾病的患者需要关注其心理健康状况变化；而对于已经出现精神类疾病的患者则需及时做好相应护理，做到早发现早干预早治疗，对患者将来的康复具有重要意义。

2 危险因素

2.1 吸烟

吸烟是导致慢阻肺最危险的因素[9]，每年都会有许多吸烟者死于慢阻肺，有研究[10]显示，吸烟甚至会改变肺部结构，造成其他严重的肺部疾病。同时，吸烟也是慢阻肺患者伴发抑郁的一个非常重要的高危因素。患有抑郁症的患者大多有吸烟史，存在吸烟史的患者更容易得抑郁症[11]。最可能的原因是吸烟引起呼吸道和肺部的炎症，间接引起了局部的全身性炎症反应，产生的炎症因子可能导致患者抑郁的发生、发展。因此，吸烟与慢阻肺患者合并抑郁的发生是密切相关的。

2.2 炎性细胞

慢阻肺的发生与多种炎性细胞有关，相关研究[12]发现炎性细胞不仅可加重气道炎症反应，还通过影响脑内情感支配区而诱发抑郁症状，可能是肺部炎症的溢出所致的原因，慢阻肺患者不仅要承担躯体疾病带来的痛苦，同时还大量存在着抑郁、无助和恐惧等负性情绪。

2.3 药物

慢阻肺的常用药物糖皮质激素也可加重抑郁情绪。有研究发现[13]慢阻肺的患者有较明显的情绪障碍，如：情绪低落、无望、自责、焦虑、抑郁、神经质等，甚至还有轻生倾向，严重地影响患者的生存质量，这些心理疾患对慢阻肺患者的反复病情发作和发展有着重要的影响，可诱发或加重原发躯体疾病的症状。

2.4 其他因素

慢阻肺和抑郁的产生还与其他因素有关，最新研究[14]显示文化程度、经济水平低下、生活孤独、对生活的舒适感差、社会压力以及住院时间久等，均可能导致慢阻肺患者发生抑郁的情况。

3 治疗方法

3.1 药物治疗

药物治疗是慢性阻塞性肺疾病合并抑郁症最主要的治疗方法，慢性阻塞性肺疾病并没有规定用药，服用药物只是用来减少并发症的发生、提高生活质量和改善健康状态。抑郁症首要治疗方法就是药物治疗，但是据相关文献[15]指出，目前临床上使用的抑郁症药物大多起效缓慢，不良反应较多，这就导致了患者对疾病的治疗并没有充满信心，反而会出现自行减药或者停药的行为。抑郁药物主要包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如帕罗西汀、舍曲林；5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如文拉法辛、度洛西汀；去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药，如米氮平。三环类、四环类抗抑郁药物由于有明显的不良反应[16]，因此临床上使用的几率也随之降低。

3.2 物理治疗

常用的物理治疗方法为经颅磁治疗和无抽搐电休克治疗(MECT)。MECT是利用一定量的电流刺激大脑，从而达到无抽搐发作而治疗疾病的一种方法，该治疗甚至可用于年老体弱、有其他躯体疾病的患者。据文献[17]所述，MECT疗程一般为6至12次，急性患者可每日一次后改隔日一次。特别是对于难治性抑郁症患者来说，MECT的疗效高于药物治疗。

3.3 心理治疗

心理治疗常用于有明显心理社会因素作用的患者，这些患者在得到药物治疗的同时还配合进行心理治疗。一般心理治疗包括支持性心理治疗、认知行为治疗、家庭治疗、人际治疗等，根据相关研究[18,19]表明心理治疗对慢阻肺疾病以及抑郁症均有疗效。

4 心理护理进展

4.1 建立良好护患关系，进行有效沟通

首先作为护理工作者要与患者建立良好护患关系，进行有效沟通，慢阻肺伴抑郁症患者一般不善于表达自己的想法，甚者会终日沉浸于自我，不与他人沟通。患者会担心自己的病情，但也不会与他人诉说。作为医务工作者就应该积极与患者沟通，了解病人的情况、爱好，诱导患者主动说话。有相关实验[20]得出结论，通过对话可以让患者将注意力转移至外界，协助其表达自己的想法，并且可以有效的缓解患者的负面的情绪，从而提高患者对疾病治疗的配合度。沟通时需要使用鼓励性话语，同时对患者进行正确的指导，还可以利用肢体语言保证患者提高对护理工作者的信任，以便关注患者的心理变化情况，及时调整个性化护理方案。

4.2 认知行为干预

4.2.1 阻断负性思维

患者通常会存在负面情绪过多的情况，因慢阻肺需长期的治疗以及家庭氧疗而产生大量费用，会认为自己给家庭带来负担，没有存在在这个世界上的意义等，而这种情况均是不自觉的。作为护理人员应该帮助患者排出心理障碍，增加患者对未来的信心以及正向的看法，不要将自己的缺陷与别人的优势比较，任何一个人都是有缺点的，要利用正确的心理对待人生，同时要适当的对患者进行话语鼓励，要积极乐观向上，所有一切都会迎刃而解。

4.2.2 肯定能力及优点

慢阻肺合并抑郁症病人对自己、世界、未来都存在着不同程度的认知扭曲，利用功能失调信念以及固定的消极认识模式，对待生活当中的任何事情都是消极认识，主要表现为不足的动机动力、情感出现障碍、紊乱的躯体功能等。利用认知疗法进行治疗，普遍来说就是要对患者的自动化思维进行检测，医生和患者一同找到和纠正出现的消极认知，要关注不合理信念以及认知形式出现的时间和具体情况。通过不断的重复练习，保证最后患者可以学着自己将消极认知的不良情绪摆脱。有研究表明，自我安慰，自我鼓励可以帮助患者早日走出困境[21]。

4.2.3 培养兴趣爱好

培养患者的兴趣爱好也是一种常见的护理方式。当患者专心从事一件事情时会将注意力从自身的疾病上转移，并且要鼓励病人做一些力所能及的事情，将他们的精力分散。有研究表明，可以通过下棋、写字、绘画、读书、看报、做一些小手工、进行适当的运动锻炼来缓解不良情绪。对于慢阻肺病人来说，做得少，能做的就越少[22]。虚弱的肌肉需要更多的氧气，适当的运动可以使肌肉变得强壮，对于刚开始运动的患者，走路是一项不错的选择。可以鼓励患者在空余时间进行适当的散步。太极是一项温和流畅的运动，有研究显示此运动对肺部来说是温和的锻炼，有助于调整肌肉[23]。同时还有研究表明，它还可以减轻压力，帮助放松，甚至能缓解抑郁情绪，因此太极很适合慢阻肺合并抑郁症的患者[24]。护理工作者就可以利用这些小活动逐渐提高患者对生活的积极性，分散其注意力及精力，减少对疾病的专注。此外通过这些小活动，患者可以多接触其他患者，病人之间的认同感有时会比与护士的沟通更有帮助，甚至可以提高患者的人际交往能力。

4.3 自杀危机干预

自杀的风险存在于整个慢阻肺合并抑郁症病程中，有研究表明在抑郁症治疗初期及稳定期的6至9个月内，自杀的风险最高，15%的抑郁症患者死于自杀[25]。因此预防患者自伤、自杀是关键。有一部分病人存在明显的消极行为，此时需要家属24h的陪伴，尽可能多与患者沟通，帮助其转移消极的念头，作为陪伴者应该多点耐心、多点理解，尽量满足患者的需求。对于有一部分存在潜在消极行为的病人，更应该做到密切关注。这些病人会故意假装病情好转，使医护人员及家属放松警惕，甚至做好周密的自杀计划，此时我们要细心观察患者是否存在写遗书、整理旧物、了断社会关系、收藏过量药物、刀、绳子等行为，一旦发现危险物品应及时做好相应处理。对于存在有消极念头的病人，尤其在夜间凌晨时分，要特别注意防范自杀行为。要注意病人是否已经入睡，观察患者睡眠情况，有装睡的患者要立即引起重视。观察患者的睡眠姿势，是否存在身体僵硬或者蒙头睡觉的情况。

4.4 森田疗法

“森田疗法”也是经常在心理治疗中运用的方法，森田疗法又叫禅疗法、根治的自然疗法，日本东京慈惠会医科大学森田正马教授(1874-1938)创立，取名为神经症的“特殊疗法”。“顺其自然、为所当为”是其基本治疗原则。有文献指出，其主要是帮助患者顺应目前的情况去感受去体验人生，即使是被疾病缠绕也不会逃避不会想要放弃，做当下该做的事情，让患者明白即使目前躯体或者心理上的症状一时半刻无法消除，但依旧可以带着这些症状去生活。临床上利用森田疗法主要包含住院和门诊治疗两种方法，另外还包含通信治疗、读书以及集体学习会治疗形式[26]。虽然治疗方式不同，但是指导思想都是相同的，都是使用这个疗法的理论知识的学习以及治疗师的帮助引导，隔断了思想矛盾以及精神交互作用，将本能的欲望发挥出来，将精神能量引入到有建设性的人生行动当中，保证患者可以重新树立生活的自信。临床上有研究表明通过森田治疗，患者能更好的认识自我、探讨自我、接纳自我，学习以新的态度和行为方式待人接物，以发展良好的生活适应过程[27]。

4.5 放松治疗

慢阻肺伴抑郁症患者要做好氧疗的护理以及呼吸训练。相关文献[28]指出，氧疗和呼吸训练可以改善慢阻肺疾病症状，提高其生活质量。有研究[29]表明，采取低流量持续给氧(1-2L/min)，每天氧疗时间不少于15h，睡眠时间不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性更低或上呼吸道阻塞而加重缺氧，氧疗护理能更有利于慢阻肺患者疾病恢复。呼吸功能训练是指导患者采取有效的呼吸技术和加强呼吸肌的锻炼。有文献所示，呼吸功能锻炼不仅能改善患者肺功能，提高生活质量还能帮助患者缓解抑郁情绪[30]。合理的生活饮食习惯以及充足的睡眠可以给患者的心理状态带来非常良好的效果。慢阻肺伴抑郁症的病人往往伴随肠胃功能下降，不思饮食，针对此情况，要多耐心劝导，鼓励病人进食。此外有研究表明[31]，患者一般或多或少存在入睡困难、睡眠浅、易醒、早醒等症状，应该鼓励病人在白天进行适当的活动，消耗其精力；据相关实验[32]表明，夜间入睡前可以用热水泡脚、饮用热牛奶可改善夜间睡眠，切勿在睡前过于激动的聊天、嬉戏。夜间睡眠情况也能如实反应病人的病情变化，因此需要我们更加密切观察，观察患者有无进行持续氧疗、入睡时间、睡眠过程以及清醒时间，必要时可增加药物来帮助患者提高睡眠质量。

4.6 人际交往干预

慢阻肺患者因需反复入院治疗以及无法离开氧气等情况会造成其人际交往能力退化，而抑郁症会加重患者情感淡漠，不愿交流，因此帮助患者处理人际关系问题尤为重要，有研究表明以人际关系为主题的团体艺术治疗能帮助患者重拾角色，改善人际关系，提高社会适应能力[33]。

4.7 家庭社会干预

家庭社会支持对于慢阻肺和抑郁症患者来说是一种心理上的支撑。两种疾病均是慢性疾病，相关研究显示疾病的病理机制十分复杂，因此对于患者的护理不仅仅是院内的护理，院外的护理也变得尤为重要[34]。相关研究显示，在慢阻肺患者中，若有家庭社会的支撑，患者发生抑郁的几率会低于无家庭社会支撑的患者[35]。因此，家人与朋友的支持帮助也有利于其恢复，甚至减少复发的几率。我们护理工作者应该做好患者家属的相关宣教，尤其是药物的药效、用法、用量，和患者交流时的语气、态度以及疾病复发的种种预兆，让家属一起帮助患者早日摆脱疾病的魔爪。

4.8 心理健康教育

慢阻肺对患者的影响是巨大的，尤其是对患者的心理的影响，这种疾病的反复性、复杂性、病程较长性、越来越重性等以及对患者生活、工作的影响，使得患者很容易出现心理压力过大、抑郁、无助等心理，严重者有可能会出现轻生的念头，有临床研究表明，给予心理健康教育的患者在后期肺功能康复以及抑郁情况的减轻均比没有接受心理健康教育的患要来的好[36]。一般心理健康教育是由心理治疗师对患者进行一对一的心理治疗，主要是对患者的病史和人际问题进行了解，选择对患者影响力最大的一两个作为工作重点，是对目前的困难进行高度重视，并不是对过去的问题解决，要将重心放在目前患者的躯体不适以及情绪不稳，保证靶症状的清楚，通过专业的沟通交流减弱患者不良情绪。

5 小结

总而言之，随着社会的发展以及不良情绪的累积，许多慢性疾病因病程长、治疗效果不佳、经济消耗巨大等因素会让患者产生一系列的心理问题。越来越多的医护工作者开始关心患者的心理健康，我们应该将患者躯体上的不适以及心理上会出现的症状综合起来思考。针对此类患者的护理，除了药物治疗外还要根据不同患者的情况配合一定的心理治疗，慢阻肺的病人很有可能会出现绝望感、失落感，我们要定期进行心理护理，让患者重拾面对生活的信心，稳定其心境，指导其正确的面对人生。当然慢阻肺伴抑郁症患者的心理护理依旧需要更多的医务人员一起分析、改进，以便帮助患者早日康复，体验美好生活。