89 例中青年重度主动脉瓣狭窄患者的围术期护理

黄芳，张永苹，凌云，李天宝，宋亚敏

（广东省人民医院广东省医学科学院，广东 广州 510080 ）

0 引言

重度主动脉瓣狭窄是指主动脉瓣口面积≤1cm2，导致左心室后负荷加重，左心室流出道梗阻，心排输出量降低，室壁逐渐增厚。患者易出现主动脉狭窄三联症：呼吸困难、晕厥、心绞痛。如果非及时手术治疗，患者2-5 年的生存率仅为50%[1]。尽早手术，避免错失手术时机是唯一的选择。

1 临床资料

选取2020 年1 月至12 月我院心外科收治需要心脏手术的89 例中青年主动脉瓣膜重度狭窄患者，其中风湿性主动脉瓣狭窄20 例，主动脉瓣畸形引起主动脉瓣膜狭窄43 例，左室流出道重度梗阻致主动脉瓣狭窄26 例。男62 例，女27 例；年龄和体重均符合正态分布，采用（均数±标准差）描述，年龄21～59（50±9）岁，体重40～101（61±11）kg。合并高血压病22 例，心功能Ⅰ-Ⅱ级74 例，心功能Ⅲ-Ⅳ级15 例。全组均在体外循环下完成手术，正中开胸76 例，胸腔镜微创手术13 例。主动脉瓣膜置换术61 例，左室流出道疏通术25例，主动脉瓣膜置换+左室流出道疏通3 例。主动脉瓣膜置换+左室流出道疏通3 例。体外循环时间95(101～216)min，气管插管时间18(6～304)h，ICU 停留时间46（16～400）h，术后住院时间8（12～42）d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前卧床休息，预防猝死。

心脏瓣膜病患者中，室性心律失常发生率也较高，尤其主动脉瓣狭窄[2]，重度主动脉瓣狭窄患者因为冠脉灌注不足、心肌缺血、脑灌注不足，会有胸痛、胸闷、心悸、气促、呼吸困难、晕厥史甚至心脏骤停。晕厥是猝死发生的最危险信号。高血压致血管长期负荷过重引起左心室肥厚，左心室功能受损，会促使主动脉瓣狭窄患者症状提前发生，同时高血压引起的临床症状会对主动脉瓣狭窄猝死的危险信号有所掩盖，增加主动脉瓣狭窄患者的心血管事件发生及死亡率[3]。尽早干预患者血压，控制收缩压在140 mmHg 内，避免发生高血压引起主动脉瓣狭窄患者猝死事件。中青年作为社会家庭的中流支柱，受到各种环境和压力影响容易引起隐形高血压，需要引起重视。本组有22 例患者合并高血压；1 例患者术前在院外有心脏骤停史，入院后患者绝对卧床休息，持续心电监测，未再发生特殊事件。

2.1.2 术前严格控制出入量

主动脉瓣重度狭窄患者极易发生心力衰竭，需要严格控制出入量，进行饮食指导，重点预防便秘，指导床上安全大小便，减少意外事件的发生。本组8 例患者术前有晕厥史，住院期间全部未发生心脏骤停。

2.1.3 术前宣教及心理护理

术前向患者及家属做好宣教，详细了解ICU 环境和术后相关注意事项。中青年由于疾病及角色转变阶段的原因易导致生理及心理功能的紊乱，情绪不稳定，常伴有焦虑、烦躁、恐惧、悲观、绝望及担心预后的心理问题，责任护士能够从病患的社会及家庭等角度沟通交流，进行心理疏导。充分利用网络信息平台的科普宣传对护理工作的促进作用，消除患者和家属的不良情绪，配合治疗和护理。

2.2 术后护理

2.2.1 血压的管理

术后持续心电监测、中心静脉压（CVP）、有创血压及指脉氧饱和度监测，使收缩压控制在120～140 mmHg，动脉平均压维持在60-80 mmhg 之间,保证各个脏器灌注。术后由于麻醉苏醒，低体温等原因会造成血压一过性升高，早期应积极预防高血压引起毛细血管及伤口吻合出血。本组患者当收缩压高于150 mmHg 时选用亚宁定或硝酸甘油控制血压，减少左心室的后负荷影响左心功能，同时避免低血压造成的组织灌注和肾功能损伤。同时适当保持心脏后负荷，避免术后主动脉瓣狭窄梗阻解除，引起心脏出现高排低阻现象。在进行血管活性药物更换时，使用双泵更换法，减少血管活性药物的进入造成血流动力学的不稳定。本组1 例患者术后初期血压持续偏高，后血压持续下降，在使用两种大剂量血管收缩药后血压仍低于80mmHg，心率升至120 次/分以上，CVP＞15cmH2O且进行性增高，少尿，胸液量持续＞200mL/h 超过2h，引流管内有血块形成，床边心脏超声检查提示心包填塞，外科医生立即行开胸探查止血术后生命体征恢复稳定。再次探查止血后严格控制血压，监测生命体征，经治疗患者康复出院。

2.2.2 心律失常的护理

主动脉瓣狭窄和左室流出道梗阻是进行性病变，长期的压力和容量负荷使左心室肥厚和扩大以及左室壁增厚或变薄，长时间体外循环导致心肌缺血再灌注性损伤，是术后发生心律失常的危险因素，要及早发现并纠正是心律失常护理的关键所在。持续心电监测，每班对心电监测报警界限进行调整，保持心外膜临时起搏器处于备用状态，预防心率过慢引发心力衰竭，保持心率55～80 次/min 分，动脉血气分析q2h～q4h，维持血钾在4.0～5.0mmol/L，补钾的同时补充镁离子和钙离子。本组1 例患者术中发生心脏骤停，立即予体外膜肺氧合（ECMO）生命支持，V-A ECMO 既可用于呼吸支持也可用于心脏支持，作为一种对心肺功能衰竭有效的支持手段。术后Q4 h 监测激活凝血时间（ACT）和活化部分凝血酶原时间，防止发生下肢缺血，对V-A 型ECMO 患者进行同侧远端脉冲及肢体颜色和体温的常规评估观察是必不可少的[4]，预防发生下肢动静脉血栓及骨室筋膜综合征，Q2 h 格拉斯哥（GCS）评分进行脑科观察，及时发现脑出血情况。患者在ECMO 辅助循环期24h 内予镇静镇痛禁止翻身避免躁动与疼痛引发心律失常及血流动力学紊乱及脱管。预防患者骶尾部背部压疮发生，压疮的发生是由于局部组织受压的时间较长,导致影响局部血运,造成局部组织持续缺血缺氧、缺乏营养而出现组织溃烂、坏死。预防压疮的有效措施是减少病因，建立患者压疮风险评估单，该患者属于高危，予骶尾部置水垫减压，交接班时四名护士同水平抬高患者，予赛肤润外涂骶尾部及背部皮肤并查看皮肤情况，患者在ECMO 辅助139h 后顺利撤除，生命体征平稳，未发生压疮，康复出院。1 例患者发生电风暴，24h 内发生5 次心室纤颤，48 h 内电除颤12 次，选用Ⅱ导联进行心电监测，发生心室颤动及时有效电除颤，注意除颤前电极板均匀涂抹电极膏，保护胸前除颤位置的皮肤，多次除颤后予一次性粘贴除颤电极片贴于除颤部位，减少皮肤损伤。遵医嘱使用胺碘酮，艾司洛尔，利多卡因等抗心律失常药物，观察药效同时警惕药物副作用的发生，对心率、血压在遵循医嘱的前提下，按照正常值的上下阀值来设定报警限值,同时备好抢救物品，经过48 h 的治疗和护理后患者未再发生恶性心律失常，患者康复出院。

2.2.3 低心排综合征的护理

低心排综合征是一组以心排血量下降外周脏器灌注不足，有持续无法纠正的低血压、心动过速、少尿，皮肤苍白、肺淤血、低氧血症等为特点的临床综合征[5]。主动脉瓣狭窄术后左心室功能减低易发生低心排综合征。心功能不全患者术后常规留置漂浮导管，每天监测心输出量、心排指数，体循环阻力，肺循环阻力等参数。本组6 例术后发生低心排综合征，使用正性肌力药物和补充血容量后，低心排仍无改善，予床边行主动脉内球囊反搏(IABP)植入术。妥善固定管道，每班监测术侧肢体足背动脉搏动情况，Q12 h 监测ACT，维持在150～180 s[6]，预防血栓形成。经过3-7 d 的IABP 治疗后顺利撤除，全部未发生不良反应。

2.2.4 呼吸系统的护理

心脏手术呼吸机辅助可以改善肺功能，减轻心脏负担，给予充分的生命支持。术后重点预防肺不张和肺部感染，根据血气分析检查合理调节呼吸机参数，呼吸机管加温加湿，每班听诊双肺，检查插管刻度及气囊压力，保持气囊压力25～30cmH2O，q8 h 口腔护理，q2 h 翻身拍背，适时吸痰，留取痰培养，尽早拔除气管插管，预防呼吸机相关性肺炎的发生。呼吸机相关性肺炎 (VAP)成为机械通气治疗过程中的一种常见严重的并发症。发生VAP 不仅造成脱机困难，而且使患者住院费用和病死率显著增加，是院内感染死亡的主要原因之一。在痰液充分引流和通气改善、感染控制后应尽早拔管，可减少 VAP 发生率，拔除气管插管后，使用加温加湿鼻塞系统吸氧，减少干冷气体对呼吸道上皮细胞的刺激[7]，可以减少VAP 和再次插管的发生。本组4 例患者拔除气管插管后因低氧再次气管插管，联合康复科进行肺功能锻炼，给予半坐位，有利于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，从而有效减少反流及误吸，还可使膈肌下降，胸腔容积相对增大，病人肺活量增加，同时可减少回心血量，减轻肺的瘀血和心肺负担，促进肺部康复。低氧严重者，医生评估心功能后采用俯卧位辅助功能锻炼后，患者顺利拔除气管插管。

2.2.5 精神方面的护理

ICU 的环境压力、术后疼痛、睡眠质量差、镇静药的使用、长时间机械通气和长时间入住ICU 是谵妄发生的独立危险因素[8]。谵妄是多种原因引起的具有一过性的意识混乱障碍，通常伴有认知功能障碍，主要表现为意识障碍和认知能力改变，尽早床边活动和应用右美托咪定可以有效减少谵妄的发生[9]。本组有8 例术后发生谵妄，其中1 例患者因低心排综合征留置IABP 管道辅助循环，并且气管插管长达116h，由于ICU 各种环境及病情因素患者开始烦躁，叫骂，不听护士指令活动，甚至有伤害自己及护士的潜在风险，责任护士安慰沟通无效后予右美托咪定0.5-2μg/（kg·h）镇静;适当的约束,防止坠床事件的发生，每班观察约束部位的皮肤及关节情况；每日晨通过GCS 评分脑科观察和RASS 镇静镇痛评分评估患者意识；白天帮助患者肢体活动和呼吸功能锻炼，建立正常的睡眠时相；每天通过微信通话增强信心，经过3 d 的护理，患者意识恢复正常并合作配合治疗成功拔除气管插管和IABP 管。

2.2.6 抗凝的护理

机械瓣膜置换术后的患者华法林仍是唯一选择，每天监测凝血指标，维持国际标准化比值(INR)在1.8～2.5[10]，根据INR 调整华法林用量，每天20:00 准时予口服华法林，注意食物和其他药物与华法林药效的增强和减弱作用，华法林主要不良反应为出血，出血危险性为1%～3%[11]。常见的出血表现为鼻出血、皮肤黏膜出血、牙龈出血、严重者可导致消化道、泌尿道以及颅脑等重要脏器出血。华法林相关的颅内出血是华法林治疗中最严重的并发症，护理人员加强对患者及家属的宣教和指导，预防和减少华法林致出血事件的发生。

3 小结

主动脉瓣置换术和左室流出道疏通术可有效解除主动脉瓣狭窄梗阻，提高患者生存率和生活质量，手术已经日趋成熟，但是医疗过程还是极为复杂，需要医护精心护理，包括术前评估宣教，预防心力衰竭，防止猝死等意外事件发生，术后护理人员全面了解患者病情及心理并且根据主动脉瓣狭窄病理特征制定护理计划和措施，严密监测生命体征，保证血流动力学稳定，预防心律失常，低心排等并发症发生，促进患者康复，回归社会。