银屑病与代谢综合征相关性的中西医研究进展

李雪，姚文汇，高俊生，刘红霞

（新疆医科大学第四临床医学院，新疆 乌鲁木齐 830000）

0 引言

银屑病是一种与遗传和环境等多种因素相关的、由免疫介导的慢性炎症性疾病，在全球患病率约为0.14%-1.99%[1]。越来越多的研究发现，银屑病患者患冠心病、高血压、肥胖、高脂血症、2 型糖尿病、代谢综合征等心血管和代谢性疾病的风险增加。本文对银屑病与代谢综合征相关研究做一综述。

1 银屑病

银屑病（Psoriasis）是在多基因遗传背景基础上，与感染、环境等多因素相关的慢性免疫性疾病。其病理生理学基础为T 细胞多个亚群及多种细胞因子与角质形成细胞间的相互作用，主要组织病理学表现为角化过度、角化不全，棘层肥厚，真皮层毛细血管增生、扩张,炎性细胞浸润。银屑病的发病机制复杂，在其发生发展过程中涉及血管增生迁移、T 淋巴细胞分化、炎性细胞浸润、角质形成细胞增殖等多个环节[2]。目前认为，免疫细胞活化与角质形成细胞分化异常是银屑病发病的关键，遗传、感染、代谢障碍、内分泌异常及其他相关因素，包括外伤、精神、维生素D 缺乏和吸烟等均可诱发银屑病易感者发病和加重银屑病。目前银屑病尚无彻底治疗的方法，现有的治疗方法只能缓解银屑病患者临床症状、延长复发周期。

银屑病属于中医“白疕”范畴。《医宗金鉴》载：“此证俗名蛇虱，生于皮肤，形如疹疥，色白而痒，搔起白皮。”描述了本病的基本特征。现代医家对银屑病的中医病因病机有各自不同的见解，其中较受推崇的为内外因共同作用致病理论，内因以血分病变为基础，外因以风、湿、热、毒、燥邪等为致病因素，内外合邪，发为白疕，久则耗伤阴血[3]；发病机制总由营血亏虚，血热内蕴，热盛化燥生风，肌肤失养而成[4]。笔者师从刘红霞教授，在多年临床实践中，刘红霞教授发现，由于新疆地处祖国西北部，气候干燥，燥邪伤津耗气，肌肤失养；加之新疆地区冬季漫长，饮食以肉食为主，肥甘厚味易伤脾胃；脾胃受损，则水湿不运，湿热内生，蕴于肌肤而发。故刘红霞教授提出“从脾论治”银屑病的学术思想，并制定“健脾解毒”治则，临床取得良好疗效。

2 代谢综合征

代谢综合征（Metabolic syndrome,MS）是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床证候群，特点是机体代谢上相互关联的危险因素在同一个体的组合[5]。“代谢综合征”一词由赫尔曼·哈勒（Herman Haller）在20 世纪70 年代首次提出。迄今为止，代谢综合征尚无统一的全球诊断标准。美国临床内分泌学会（American Association for Clinical Endocrinology）、世界卫生组织（World Health Organization）、国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation）等多个组织机构都对代谢综合征给出了定义，虽然这些定义相互重叠，但并不相同。目前，国际上对于代谢综合征组成中的高血糖、血脂异常及高血压的判断已基本达成共识，但代谢综合征的核心指标-肥胖，尤其是中心型肥胖的诊断标准仍不相同[6]。我国也制定了以中国人研究结果及调查数据为基础的代谢综合征的定义。目前临床上运用较多的是2004 年中华医学会糖尿病学分会建议的MS 诊断标准[7]：（1）超重和（或）肥胖：BMI ≥25.0kg/m2;（2）高血糖：空腹血糖≥ 6.1mmol/L（110mg/dl）和/或2hPG ≥7.8mmol/L（140mg/dl），和/或诊断为糖尿病正在治疗者；（3）高血压:血压≥ 140/90mmHg,和/或确诊高血压病正在治疗者;（4）血脂紊乱：甘油三酯≥1.7mmol/L（150mg/dl）和/或HDL-C＜0.9mmol/L（35mg/dL）（男），＜1.0mmol/L（39mg/dl）（女）；具备以上4 项组成成分的3 项或全部即可诊断为MS。

中医认为代谢综合征的形成和演变过程可概括为在遗传背景下（先天禀赋不足），长期过食肥甘和少动，阻滞中焦脾胃之气，导致脾胃运化失司，脾不散精，物不归正化而为痰、湿、浊、脂[8]。其病位在肝、脾、肾三脏，病性为本虚标实，脾肾两虚为本虚,痰、湿、浊、瘀等病理产物为标实；并将代谢综合征从未病到已病的发展演变过程分为“郁、热、虚、损”四个阶段[9]。

3 银屑病与代谢综合征

3.1 流行病学调查

挪威一项基于大规模人群的研究发现，银屑病患者罹患代谢综合征的风险增加[10]。国外SaumyaChoudhar 等[11]近期发表的一项纳入63 项银屑病与代谢综合征相关研究的荟萃分析发现银屑病患者出现代谢综合征概率是非银屑病患者的2.077 倍，且代谢综合征会加重银屑病患者的病情，降低银屑病的治疗效果。国内多项研究也证明，银屑病人群相较于非银屑病人群及健康人群，患代谢综合征的风险增加[12-14]。

中医对各证型银屑病代谢综合征的患病率进行了研究。戈旦[15]对204 名寻常型银屑病患者的临床资料并进行中医辨证分型，结果发现各中医证候组合并代谢综合征的比例由多到少分别为：脾虚湿盛证（23.4%）、湿热证（19.5%）、阴虚内热证（18.2%）、痰湿瘀结证（15.6%）、血热证（10.4%），血燥证（9.1%）、血瘀证（9%）。汤楠[16]对445 名寻常型银屑病患者的中医证型、合并代谢综合征情况及临床指标进行回顾性分析发现，中医常见证型与寻常型银屑病患者发生代谢综合征的发病率无明显关系，但各中医证型寻常型银屑病患者合并代谢综合征的发病率均高于正常健康人（P＜0.05）。

3.2 发病机制

3.2.1 西医发病机制

银屑病与代谢综合征相关性的发病机制尚不明确。目前认为，共同的遗传变异背景、环境因素、长期慢性炎症状态是银屑病与代谢综合征相关的可能机制[17]。

（1）免疫机制

银屑病是一种T 细胞介导的炎症性疾病，其特征是Th-1、Th-17 和Th-22 细胞的激活，导致淋巴细胞和角质形成细胞向银屑病患者的皮肤中产生多种促炎症因子，包括TNF-α、IL-6、IL-1、IL-17、IL-22、IL-23、血管内皮生长因子(VEGF)和干扰素-γ[18]。这些炎症因子可以进入体循环，诱导胰岛素抵抗、循环内皮功能障碍、氧化应激增加、血管增生和血液高凝状态，引起慢性炎症和心血管损伤[19-21]。肥胖是代谢综合征的关键特征，脂肪组织分泌大量的脂肪因子和促炎分子，如TNF-α、IL-6、瘦素、抵抗素、chemerin、VEGF、促凝因子等，可诱发慢性低度炎症状态，从而诱发或加重银屑病[18]。但两者之间相互影响的机制尚不目前，有研究认为肾素、细胞毒性t淋巴细胞抗原4 (CTLA4)和Toll 样受体3(TLR3)为两者可能的联系途径[22]。

（2）遗传因素

遗传学研究发现，HLA-C*06:02 为银屑病最高危等位基因[23]。Lu 等[17]采用全基因组关联研究分析发现，银屑病患者常见的遗传变异(HLA、FUT2、UBE2L3、SH2B3)，也会增加血脂异常、高血压和冠心病风险，且银屑病与代谢性疾病成分关联排名前3 位的snp 位点(rs2247056、rs3177928、rs805303) 均位于银屑病易感基因HLA 基因区。我国一项[24]将不合并代谢相关疾病的蒙古族寻常型银屑病患者通过二代测序和PCR-SSP 对16 个既往报道的与代谢综合征及其包含疾病相关的SNP 位点和HLA-C*06：02 进行分型研究发现，在HLA-C*06：02 阳性蒙古族样本中，snp 位点rs7593730（RBMS1）和rs6931514（CDKAL1）与蒙古族寻常型银屑病具有相关性，而在HLA-C*06：02 阴性的蒙古族样本中，未发现其与蒙古族PsV 的相关性，从而推测rs7593730和rs6931514 与内蒙古地区蒙古族寻常型银屑病可能相关，与HLA-C*06：02 可能存在交互作用。

（3）肠道菌群失调

近年来，关于微生物组的研究非常热门。生活在人体内外体表的全部微生物，对人类自身免疫性疾病有很大影响[25]。有证据表明这可能也适用于银屑病[26]。最近的研究也强调了微生物组在代谢过程中的作用[27]。肥胖和营养都会影响微生物组[28,29]。肠道通透性在慢性低度炎症中的核心作用使得微生物群在炎症诱导的代谢缺陷攻击中扮演了核心角色[30]。Thaiss 等[31]最近的一项研究确定了肠道上皮细胞内高血糖是导致代谢异常的众多因素之一。研究还发现含高饱和脂肪酸的饮食是银屑病与代谢综合征的风险因素[32]。

3.2.2 中医病因病机

（1）中医病因病机相关研究

关于银屑病与代谢综合征相关的中医病因病机研究较少。戈旦[33]等基于代谢综合征及银屑病的病理产物均有湿，提出从“湿”论治银屑病合并代谢综合征的治疗理论。王欣团队[34]认为瘀热既是银屑病合并糖代谢紊乱的重要病因,又是影响病情发展、变化的重要因素，提出从“血”论证银屑病合并糖代谢紊乱的关系。

（2）从脾论治银屑病与代谢综合征相关病因病机

肥胖是心脑血管疾病、糖尿病、高血脂等的高危因素，也是代谢综合征的先决危险因素。中医认为，肥胖是由于嗜食肥甘厚味，喜静少动，而致脾失健运，痰湿脂膏积聚，形体发胖，超于常人，临床常伴有神疲乏力、气短懒言等症状的一类病证。《灵枢》记载:“肉膕不坚、皮缓者，膏。……膏者，多气而皮纵缓，故能重腹垂腴。”病理特点为多痰湿、多阳虚、多气虚、多血瘀[35]。刘红霞教授团队曾对新疆地区银屑病患者体质进行研究，发现新疆地区银屑病患者多为气虚质和气郁质，因此，刘红霞教授认为可以从以肥胖为切入点探讨银屑病与代谢综合征的相关性，并提出可以从“脾胃”来论治银屑病合并代谢综合征。

4 总结

银屑病与代谢综合征由于共同的遗传变异背景、慢性炎症状态及环境、肠道菌群等，常相互影响。代谢综合征为心脑血管的高危因素，尽管银屑病与代谢综合征之间的相关机制尚不明确，银屑病和代谢综合征之间的相互联系具有重要的临床意义。这也提醒我们在临床工作中，不仅要控制银屑病患者皮损，也要对患者进行饮食生活习惯的指导，早期筛查银屑病患者代谢相关疾病，做到早预防、早发现、早治疗，以提高银屑病患者的生活质量。