基于“治痿独取阳明”与“肠-肾轴”理论探讨阳明经 论治慢性肾脏病

徐晶华，樊均明，毛楠，马欣，谢京

(1.北京市西城区广外社区卫生服务中心，北京 100000；2.成都医学院第一附属医院，四川 成都 610000；3.成都中医药大学，四川 成都 610000)

0 引言

各种原因引起的慢性肾脏病(chronickidneydisease，ckd)及其尿毒症在整个全球中的发病率近年以来呈现明显上升下降趋势，在我国约为10.8%[1]。CKD为迁延进展性疾病，肾脏纤维化贯穿疾病过程。传统中医对人体组织器官纤维化在文献中已有深刻的认识，即命名为痿证(Flaccidity Syndrome)。吾师樊均明教授认为，CKD 与中医的“肾痿”相类似[2]。当前许多研究成果认为的该病是由人体遗传和自然环境相互影响作用下所引起的一类慢性疾病，但慢性纤维样化的发病机制尚未完全充分阐明。肠道中的微生态菌群成为医学研究中的热点，肠道微生菌群失调很有可能会导致多种肠道疾病的严重发生。然而，关于肠道微生态在CKD中的具体作用仍不明确[3]。笔者基于“治痿独取阳明”这个学说，以新的科学角度从现代中医病机归经角度探讨，从阳明归经论中药治疗的可能性，并通过中药调节了人体肠道内的微生态菌群来用于治疗各种CKD，为现代中医药通过调节肠道微生菌群为发挥作用确定靶点用来治疗各种CKD疾病提供科学理论依据。

1 肾痿理论基础

脏痿指人器官形态学上凋萎、衰落或功能学上的衰退甚至废用的一类疾病。中医脏痿与现代医学的器官纤维化、器官衰竭的认识相一致，临床表现为现代医学的慢性器官衰竭疾病。痿、脏痿与现代医学的器官纤维化、器官衰竭的认识相一致，临床表现为见于现代医学的慢性心脏器官功能衰竭慢性疾病。我们一般认为“肾痿”中所定义的这种肾脏病理组织功能形态是指结构的逐渐凋萎、衰落或是在肾组织功能形态学上逐渐衰退及最后废弃不用的一类肾脏疾病，与我们现代人的CKD病理组织形态学上的肾脏小球粥样硬化、小管间质化和纤维化，导致人的肾脏组织结构形态学上逐渐萎缩，正常人的肾组织功能的逐渐衰退丧失相一致[3]。按照痿病的中医理论思路，我们提出了CKD的中医“肾痿”辨证论治的观点[4]。针对阴虚肾痿的热、痰、湿、毒、瘀的不同致病性等特点，可通过疏散肾虚风热、清热解毒、利湿清热化痰、活血解毒化瘀、消癥解毒散结辅助治疗[5]。

2 CKD临床表现与阳明经脉

2.1 CKD临床表现

不同原因诱发病因所导致的不同分期临床表现各有不同，而且在导致CKD不断进展的不同临床分期中，临床症状也不相同。在进入CKD3期之前，病人早期无任何临床症状，或仅有全身感觉疲乏、尿频等不适；少数典型病人早期可有轻度恶心呕吐症状及轻度急性贫血。CKD3期之后，上述时期症状更加严重，进入CKD4期以后则进一步上述症状明显加重，部分患者则由轻型逐渐出现多器官损害为特征。并且经常出现患有肾性肾脏高血压、慢性肾脏心力衰竭、电解质紊乱、消化道黏膜出血、肾结石性贫血、甲状旁腺功能亢进，骨及矿物质代谢紊乱、和中枢神经障碍(尿毒症脑病)等，甚至会有危及生命[6]。从“治痿独取阳明”学说可解释CKD 的多脏器损害。

2.2 阳明经脉病理表现

“阳明”一个医学名词主要含义包含阳明经和阳明腑两者，即中足太阳位于十二经脉中心的足阳明胃经和中足太阳十二手阳明大肠经、脏腑辨证中的阳明胃腑[7]。而脾胃互为表里，阴阳相和，因此，痿证与中焦脾胃关系甚密。痿证的病机，《素问痿论》中道：“阳明，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关。而阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”在痿证的发病过程中，阳明经起到关键作用。润即为滋养、润养之意。《素问太阴阳明论》：“阳明者表也，五脏六腑之海，四肢不得禀水谷气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉，无气以生，故不用焉”，《类经》之中记载：“阳明虚则带脉血气少，不能利于润滑滋养带脉宗筋，故弛脉为纵带脉宗筋法若纵而弛则带脉不能利于收引，故足痿不为用，此故当治阳明也”。“会于气街经脉，气街为阳明之正脉，故阳明独为之长”，高世栻道：“阳明，胃者，主受盛水谷，为五脏六腑之海，皮、肉、筋、脉、骨，皆资水谷之精，故阳明主润宗筋，痿则机关不利，筋骨不和，皆由阳明不能濡润，所以治痿独取阳明也。”等经典均为此提供有力支撑。脾胃之中肝气阴阳同在中焦，互为表里，二者集中之气纳运之后脾气互补相得、阴阳相和，虽“治痿独取阳明”，但不只是“阳明经腑”，五脏皆可发痿证。脾病病亦不能不以饮食为生于肝脏之脾胃脏腑禀气于血行其津液，四肢之心脏病病亦不得为生于肺脾胃禀气于水谷谷之肺禀气，气日以衰，脉与血而气道不利，筋骨以及四肢肌肉皆亡其死亦亡而无益，其气以生于血而血之生，故不用不能饮食焉。由此可见，痿证治“阳明”，非独在阳明经，表里之经腑亦有之用。脾胃乃后天之本，“中焦如沤”，以运水谷、化精微，充养五脏六腑及全身肌肉筋骨，故痿证之病，治法终不离脾胃。

由此可见，阳明典型经脉慢性病变复杂导致的经脉临床体征变化与CKD复杂的经脉临床体征症状多样性有互相切合之处，阳明典型经脉慢性病变很有可能认为是CKD的主要发病病因基础之一。

3 CKD与肠道菌群

3.1 肠道菌群的认识

人体的胃和肠道内这些微生物的基因数量大概是高于人体直肠细胞中的数量大概10倍左右，基因数量也是高于人类的一倍大概150多倍[8]。人体内最庞大的正常食物菌群在人体肠道，具有多种重要功能，包括有效维持人体肠道的组织结构和生理功能上的完整性、免疫系统自行调节、分解肠道食物辅酶为肠道宿主机体提供所需营养以及有效防止有害食物细菌的频繁生长[9]。肠道腔内微生物的结构失调主要包括影响肠道各个部位菌群的主要种类、数量、比例和总数、功能以及肠道代谢物的结构失调。

3.2 肠道菌群在CKD的发病机制概述

“肠-肾轴”理论阐明了肠道微生物的结构与功能、肠道的黏膜屏障与肾脏在毒素代谢、免疫及炎症反应等多方面存在紧密联系[10]。CKD患者早期肠道腔内微生物的代谢组成参数比例和代谢功能及其表达结构发生明显改变，损伤了患者肠道腔黏膜内的上皮组织屏障，肠道腔内微生物代谢产生的各种有毒化学代谢物含量增加，引起了慢性肠道炎症、血液环流学和动力学的变化、能量代谢失衡、糖脂病的代谢紊乱和毛细血管黏膜内皮组织损伤等，加重了慢性肾脏功能疾病的临床进展。由于CKD之后患者机体肾脏细胞滤过功能进行性明显下降，体内多种尿毒素积聚，无法经患者肾脏小球小管代谢而直接堆积于体内，经患者肠壁直接进入患者肠腔，导致患者肠道内细菌环境条件发生重大改变，进一步又大大加重了患者肠道内的菌群失调[11]。

4 阳明经脉与肠道菌群

“内伤脾胃者，百病由生”的临床病因诊断理论最早发源于《黄帝内经》一文中的《素问阴阳应象大论》。书中“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气，九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利”、“人以脾胃为本，人受水谷之气以生”等都是经典数学理论，是“脾胃学说”创始人李杲的核心学术思想。明代李中梓对古人脾胃肝肾的简要论述：“滋养肾阳作为人体先天养生之本，脾为后天之本”的经典，至今仍为后世医家所遵。清吴谦《医宗金鉴》记载：“后天得先天之气，则生生而不息；先天之气得后天之气，始化化而不穷也”。脾胃被称为“水谷之海”，脾为脾的后天生化之本，气血生化之源，肾和肝乃脾的先天生化之本，脾胃为肾主气血运动生化故而脾能以后人之天养生于先天，与增强人体的自身免疫，营养状况密切直接相关。有国内学者近年即对现代中医“脾胃”与消化系统正常食物菌群的密切关系问题进行了深入研究[12]，认为中医脾胃能主脾胃运动消化、脾胃能开窍于脾胃口，能知脏腑五谷；同时指出现代中医“脾”与消化系统正常菌群之间确实存在着一种密切关系。“脾肾阴阳俱虚、浊毒内蕴”是CKD病程中的基本病机。《内伤集要》：“胃为肾关门，肾衰则胃不能司开合，胃则无约束，任其越出”。“脾主为卫”，其主要病理动机主要是：人体脾胃阳气运行消化脏腑功能正常，正气化源充盛，则邪气无不外侵，卫道正气化源充足，卫气内外有权。近年来又有医学研究者多次提出肾能抵御体内外邪、驱邪的肾外出甚则能对肠道和胃黏膜形成屏障，免疫等医学方面正在研究“脾之为卫”的多种现代医学免疫机制[13]，国内外又陆续有大量科学数据分析表明肾对肠道主要菌群的免疫调节作用能明显地帮助改善人体肾脏的功能，从人体脾-肠-胃到肾的时间轴线来看，也就为我们补肾养脾益肠健胃进而益肾健脾找到了更充分的理论证据[13]。

阳明经脉可进行人体消化腐熟后的水谷精微，包括食物的消化，吸收和转运水气，包括液体的生理输送及新陈代谢，是人体各个脏腑生理气血生化之源，这一脏腑生理功能直接影响对应于消化系统的各种生理功能，构建了一个我国中医的阳明经脉与其他现代医学消化系统的密切相互联系，阳明体内经脉的各种生理病变一定大的某种程度上也直接反映了消化系统的各种生理病变，尤其特别多的是它与人体胃肠道各种病变之间有密切的相互作用联系。而存在人体及其胃肠道内在抗菌消炎功能的真正得到发挥，很大程度上是需要依赖于人体胃肠道内与其他微生态的相互作用，因此，认为阳明是指胃肠道的经脉与存在人体及胃肠道内的其他微生态之间的相互关系十分密切[14]。

5 中药归经与靶向肠道微生态的关系

归经结合理论认为是一种中药对自身机体某个部分的一种选择性的结合作用，即某些中药对某一个经络之间有着特殊的亲和结合作用[15]。归经通络理论主要是由古代中药四味归气调理五味、脏腑调理经络等基础理论，经过长期总结实践而来，可追溯至先秦时期《周礼》，在《黄帝内经素问》就五味配五脏来阐释脏腑的生理与药物性能关心，作为确定药物归经的依据[16]。引经是归经理论的进一步深化，吴鞠通在《医医病书》中曰：“药之有引经，用其为向导也”[17]，引经止痛药就是一种引导神经药物直接作用于特定的神经靶点。

中药药物归经的理论现代药理研究工作始于上世纪50年代，主要从研究现代生物药理[18]、化学物质药理学、微量元素药理学[19]、受体药理学说[20]、载体药理学说[21]等五个方面入手来深入研究现代中药药物归类的经科学理论。

靶向中药治疗，是广泛指针对特定治疗目标或重要靶点的靶向治疗，中药患者可以通过中药促进有益菌群的增殖或有效抑制有害病原菌，增加短链饱和脂肪酸等人体代谢氧化产物大量生成的化学方式，调整各种疾病发生条件下的人体肠道有益菌群的平衡，发挥对各种疾病的抑制疗效[22]。而位于肠道中的细菌对这些药物的生理代谢性和转化作用是直接影响血液中药物的药效和药物毒性反应产生的一个重要途径[23]。当前，靶向肠道菌群药物与中医归经理论之间有着非常紧密的联系。如:大黄归脾胃，大肠经，其泻下的作用可以清利阳明经络归属的疾病，如大肠中的各种尿毒症毒素，可能与其所归经的相应药物在肠道高浓度分布及与肠道内微生物相互作用有关[24]。作为引经药物，其可能作为主动靶向载体，可能会增强其他药物的靶向效果。也已经有一些研究结果证明某些新型中药复方比如葛根芩连地黄汤以及活性药物成分比如小檗酸胆碱等能通过实现靶向抑制肠道病原菌群抑制缓解2型妊娠糖尿病的发生机制，能通过抑制富集和生产丁酸盐的细菌，调控患者肠道血管黏膜自体免疫和葡萄糖脂肪的代谢等免疫功能，减轻患者全身和其他局部性的胰岛炎性血糖水平，改善胰岛抵抗。证实了黄连素靶向肠道菌群，加强了抗炎效应[25]。因此，我们可以将中医归经理论与现代靶向肠道菌群方法相结合，起到增效减毒的目的。

根据脾肾阴阳俱虚，浊毒内蕴是CKD的主要病机，脾胃不足常贯穿于病程始终[26]，故从“阳明主脾胃”论治，提出健脾益肾，清利阳明湿瘀毒。选用三七、大黄，牡蛎等入阳明经药物合成“肾痿复方”治疗CKD[27]，根据中医归经理论选取引经药物，减毒增效，可以指导CKD的中医配方用药。

6 讨论与展望

综上，采用“治痿独取阳明”论治CKD，是具体治法指阳明虚弱，阳明经脉气血瘀滞，阳明浊毒集聚，累及多脏器，阳明经脉病变与饮食—微生物—代谢物轴有着极其密切关联性。本文结合CKD肠道菌群机制探讨“治痿独取阳明”学说，提出选取补阳明之脾胃，泻阳明之浊毒的中药论治CKD，为 CKD 的治疗提供新的思路。然而，作为系统性疾病，CKD不仅仅只有阳明经脉病变，当累及心血管系统、呼吸系统，骨骼等多系统，则会表现出不同的证候，亦可出现新的主证，仍需辨证论治。但从阳明论治CKD，补阳明经之脾胃，泻阳明经之浊毒，是CKD辨证论治的一个重要思路，为中医药以肠道为靶点治疗CKD提供理论依据，为今后研究归阳明经的中药能否通过调节肠道菌群来治疗CKD提供传统和现代理论基础。