中医治疗功能性便秘的研究进展

厉越，刘瑶萍，高凌卉，韩昌鹏*

(1.上海市嘉定区中医医院肛肠科，上海 201800；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科，上海 200080)

0 引言

功能性便秘是全球范围内最常见的胃肠道疾病之一[1]，临床主要表现为排便困难、排便费力、粪便干燥、无自主排便感等。目前功能性便秘全球平均发病率约为14%左右(95%CI：12%-17%)[2]，我国成人的患病率约为4%-10%左右，60岁以上老年人患病率约为15%-20%[3]，同时患病年龄趋向于年轻化[4,5]。长期的排便困难更容易引起紧张、焦虑等不良情绪，严重影响患者生活质量。便秘的发病机制复杂，涉及神经系统、盆底肌群、肠道菌群、精神心理因素等多个方面，临床治疗存在效果差、易复发等问题。便秘的治疗目前主要是生活方式调整及服用通便药物，但由于疾病的广泛性及复杂性，给治疗带来一定困难。

中医药治疗便秘历史悠久，从《黄帝内经》时期就已经出现相关的论述，经过历代医家不断的发展，目前已形成了独具特色的便秘中医治疗方法。中医学从“整体观”出发，采用“辨证论治”的方法，针对不同证型的病人采取不同的治疗策略，并注重全身调节，临床应用广泛。目前多种方法都取得不错疗效，中药口服、中药外用、针灸治疗等都广泛应用于临床，给患者带来新的希望。

1 病因病机

功能性便秘在中医学中属于“便秘”范畴，“便秘”一词自清代医家沈芊绿在《杂病源流犀烛》提出以来，一直沿用至今。便秘虽然表现为胃肠道症状，但与全身各个脏腑的功能息息相关，历代医家对便秘的认识各有不同。

对于便秘的论述最早可见于《内经》时期。《内经》中认为便秘的发生主要和外邪侵袭与脏腑失调有关。《素问·举痛论》云：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”即指出热邪停留于肠，导致大便不通。又如《素问·长刺节论》指出：“疝者痛也，寒是其痛之病由，此二便不通系寒邪所致可知也。”认为寒邪也可导致便秘。《内经》中同时也指出，便秘的发生与肾、脾、胃、肝、肺等脏腑功能失调密切相关，如《素问·宣明五气论》记载：“肾属水而藏精，燥生则津液伤，伤津则小便少而大便干燥难排”，指出肾虚阴亏是导致便秘的原因。脾主运化，脾的功能失调也会促进便秘的发生，如《素问·厥论》提出：“太阴之厥，则腹胀后不利”。

东汉时期张仲景大大丰富了便秘的病因病机，并根据不同的疾病特点确立了多个治疗便秘的经典名方，为后世治疗便秘留下了宝贵经验。《伤寒论》中论述便秘的条文多达60余条，约占所有条文的十分之一左右[6]，涉及寒热虚实等各个方面。如论及阴阳俱损导致便秘的“阴阳俱虚竭身体则枯燥，但头汗出……或不大便”；论及邪热伤津导致便秘的“发汗利小便已，胃中烦躁实，大便难是也”；讨论热邪蒸迫津液所致的燥屎内结者：“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁发作有时者，此有燥屎。”

唐代孙思邈提出病后体虚导致的便秘的理论，并在《千金要方·秘涩》中指出：“凡大便不通，皆用滑腻之物及冷水以通之”。至宋代陈无择在《三因极一病证方论》中将便秘的病因统一归为“内所因”“外所因”及“不内外因”，并明确提出了风寒暑湿燥火及饮食因素可致便秘的思想。“脾胃乃后天之本”，李东桓认为便秘的发生主要与脾土被困，中焦脾虚所致，擅长从补益脾胃治疗便秘[7]。如《脾胃论》记载：“故脾为有形之土，若脾气虚衰，脾土下流则闭阻于九窍，则九窍闭塞不通……”。朱丹溪从“阳常有余，阴常不足”立论，主张从“补阴”入手治疗便秘。张景岳在《景岳全书》中将便秘总分为“阴结”和“阳结”，提出“有火为阳结”“无火为阴结”，为后世所推崇。

除此之外，部分现代学者提出女性月经周期也与便秘密切相关。女性的各项生理病理活动都与“气血”“冲任”关系密切，故女性便秘的发生也有其独特的特点。例如曹吉勋等[8]从“肝藏血，主调畅气机”入手，主张从肝论治女性便秘。刘红利[9]则从活血化瘀入手，使用桃红四物汤化裁治疗女性便秘。

目前认为便秘是由于饮食不洁、情志失调、体虚病后、脏腑损伤等多种综合性因素，导致大肠传导功能失常，糟粕停积于肠，时间过久便质干燥或坚硬所致[10]。饮食入胃，经过脾胃运化之后，所剩糟粕由大肠传送而出，即为大便。脾胃与大肠功能正常，则大便自然通畅。便秘的基本病机特点为大肠传导失常，气机不畅，糟粕内停。病位在大肠，与肝、脾、胃、肾、肺等脏腑功能失调密切相关。

2 中医药治疗

中医药是一门综合性的学科，在治疗疾病时可有多种方法。中药、针灸、推拿、敷贴、耳穴等都可作为便秘的治疗方法。

2.1 生活起居、饮食情志治疗

中医学素来强调“天人合一”的朴素养生观念，认为人与自然是一个有机整体，应该顺应自然，合乎时宜，与自然界安然共处。人体也是一个整体，身体的任何一部分出现问题都会牵一发而动全身，故主张合理的生活起居习惯，不致损害脏腑功能。《素问·上古天真论》曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁而去。今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰。”除外感因素外，情志内伤致病也很常见。《素问·举痛论》云：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”情志不调则肝气郁结，肝主疏泄，调畅气机，肝郁则全身气机逆乱，大肠腑气不通则排便不顺。

便秘是脏腑功能失调的表现，与现代人不健康的生活习惯关系密切。当今生活压力大、节奏快，便秘也呈现出年轻化的趋势，除去部分小儿因先天不足导致的便秘外，另有部分青年人群也因学业或工作压力过大、饮食习惯较差等导致便秘[11]。在治疗中加用生活情志干预，往往能取得不错的疗效。甄淑敏等[12]在对便秘患者的临床护理研究中证明，加用中医情志护理的便秘患者用药后效果更好。邓正明等[13]综合运用“认知-协调-构建”的措施治疗便秘患者在临床取得良好疗效。

2.2 中药口服

中药口服法治疗便秘目前是最主要的治疗方法。根据《中药学》[14]中的分类方法，目前用于治疗便秘的中药主要是补虚类、理气类、清热类、化湿类。常用中药有黄芪、白术、党参、太子参、枳实、厚朴、枳壳、火麻仁、郁李仁、肉苁蓉、地黄、玄参、麦冬、沙参、黄芩、黄柏、黄连、陈皮、佛手、玫瑰花等。常用于治疗便秘的方剂主要是根据古方化裁，如麻子仁丸、补中益气汤、承气汤、济川煎、增液汤、增液承气汤，以及各类理气方剂和活血方剂等，如木香顺气丸、天台乌药散、枳实导滞丸、四磨汤、桃红四物汤等。中医学治疗疾病讲究“三因制宜”，即“因时因地因人”。古今时代不同，今时之人喜好肥甘厚味，嗜好烟酒，熬夜等导致脾胃受损，初期可有脾虚湿困的表现，此时用药应当以清热利湿为主，加用消食开胃之品。日久脏腑虚衰，则应当以健脾益气、补气养阴、调理气血为主，可重用黄芪、白术、党参、地黄、玄参等，酌加化湿之品。现代之人尚有病情寒热虚实错杂的特点，在同一个病人身上可同时出现截然相反的证候，此时要注意抓住主要矛盾，逐个击破，在用药时注意有针对性，先解决患者的主诉或最重要的证候。情志因素在便秘的发病中扮演重要角色，尤其是女性患者。便秘患者可多见焦虑、忧愁、烦躁等负面情绪，治疗时应当加用疏肝理气之品，既可以治疗便秘，又可以缓解患者紧张的情绪。在临床遣方用药时还要注意“辨病”和“辨证”相结合，对于便秘患者使用火麻仁、郁李仁、桃仁等润肠通便之品效果良好，但不可滥用大黄、芒硝、番泻叶、芦荟等泻下之品，以防久用伤正。

2.3 中药灌肠

中药灌肠治疗便秘历史悠久，灌肠这一方法最早也是由《伤寒论》中蜜导煎治疗便秘之法逐步演变而来，经过多年发展，现已广泛应用于各种疾病的治疗，并取得良好疗效[15]。中药灌肠法治疗便秘相比于中药口服具有以下几个优势：首先，灌肠可使药物直接接触肠黏膜，有助于充分发挥药效，且起效时间快；另外，中药灌肠作用于局部，可减少中药口服带来的副作用，如恶心、呕吐、胃肠道不适等。清代吴师机曾言：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药。”目前中药灌肠都是在辨证论治思想的指导之下，选方用药，其所用药物与口服中药并无大异，还可配合口服药物一起使用。但目前研究表明中药灌肠之法治疗便秘的疗效差别较大。尹德忠[16]使用麻仁丸配合中药保留灌肠治疗便秘，发现疗效明显高于口服西药组(治疗组：95.8%，对照组：84.1%)。顾剑平[17]使用中药口服联合中药保留灌肠治疗便秘患者50例，结果表明治疗组疗效为88%，优于对照组的64%。钱宗刚[18]使用中药辨证灌肠治疗160例便秘患者，对照组使用麻仁软胶囊口服，实验组根据不同的证型使用不同的中药方剂灌肠治疗，结果表明除冷秘证组外，其余治疗组疗效均优于对照组(对照组：66%，热秘证：100%，冷秘证：60%，气秘证：100%，虚秘证：72%)。在临床使用中药灌肠治疗便秘时，多种因素会对灌肠效果产生影响，如灌肠液的温度、药液用量、灌肠时间、插管长度、灌肠方式等[19]，在进行具体操作时应当加以注意。

2.4 针灸

针灸治疗便秘历史悠久，在《黄帝内经》中有广泛提及。腰痛致大便不通可针刺足少阴肾经穴位，如《黄帝内经·素问》记载：“腰痛上寒不可顾……大便难，刺足少阴。”因寒邪留置胃肠导致大便不通，可针刺少腹、腰踝骨，如《素问·长刺节论》：“并在少腹，腹痛不得大小便……刺少腹两股间，刺腰踝骨间，刺而多之，尽炅病已。”现代针灸治疗便秘以通调大便为主，在具体选穴时主要选择足阳明胃经腧穴、督脉、任脉穴位、手阳明大肠经腧穴、手少阳三焦经穴位、足太阴脾经穴位等[20]。在选穴配伍时可选用俞募配穴法，如可以选择大肠俞、小肠俞、胃俞和天枢、中脘、上脘等。还可选用远部取穴法，比如虚证便秘者可针刺足三里、上巨虚等。针灸治疗便秘疗效较好，现已广泛应用于临床，为广大便秘患者带来新的曙光。同时世界卫生组织也将便秘列为建议针灸治疗的疾病之一[21]。

在作用机制方面，目前研究发现针刺可通过多种途径促进便秘症状的改善。针灸可以调节交感神经和副交感神的活动，调节肠道平滑肌的收缩舒张功能[22]。针刺可作用于大脑核团调节神经递质的释放，从神经-内分泌方面改善便秘[23]。另外，针灸近端取穴还可以直接作用于盆底肌肉群，抑制肌肉痉挛，降低静息状态下的盆底及的兴奋性，有助于肌群的功能恢复[24]。在临床不论是单独使用针刺诊疗便秘还是针药结合治疗便秘均取得良好疗效。刘航使用针药结合治疗便秘疗效明显高于单独服用中药组(66%vs51%)[25]。连松勇等使用俞募配穴法治疗便秘患者，发现其远期疗效明显优于单纯口服西药组[26]。李慧等[27]使用针刺双侧天枢、大肠腧治疗便秘，结果明显高于口服番泻叶组。除传统针灸治疗外，目前还有电针法、温针灸法等针刺方法也被应用于临床。

2.5 穴位敷贴

穴位敷贴是将药物和穴位刺激相结合治疗疾病的方法。通过将药物进行特殊处理后，使用一定的介质包裹，再敷贴于一定的穴位处。穴位敷贴既有药物作用又有穴位刺激作用，在临床应用广泛，取得良好疗效。邓睎远等[28]一项关于穴位敷贴治疗便秘的研究表明，目前使用较多的敷贴药物主要有大黄、冰片、枳实、厚朴、木香、白术等，常用的敷贴介质有蜂蜜、醋、生姜汁、温水等。在穴位选择上则与针灸治疗区别不大。但临床穴位敷贴可使用单穴位敷贴或多穴敷贴[29]，常用穴位主要有神阙、天枢、关元、涌泉穴、支沟、天枢等。除穴位敷贴外，还有多种其他穴位治疗方法也在临床应用较多，如穴位埋线、穴位按摩等。目前使用穴位敷贴及穴位敷贴联合其他治疗治疗便秘有效率差异较大。如陈硕等[30]利用通便贴治疗便秘患者，其有效率为56.67%。穴位敷贴联合穴位按摩治疗便秘有效率为72.5%[31]。吴坚芳等[32]使用单独使用穴位敷贴治疗便秘患者50例，总有效率为90%。

2.6 其他治疗方法

目前临床还可见到穴位埋线治疗，耳穴治疗，推拿治疗等，这些治疗方法各有特色，且都在临床取得较好疗效。刘洋等[33]使用穴位埋线治疗功能性便秘患者30例，临床总有效率可到93.3%。谢卜超等[34]使用耳穴压丸联合穴位敷贴治疗肝郁气滞型便秘患者150例，结果疗效明显高于乳果糖治疗组(90.67%：80.33%)。推拿治疗便秘目前广泛应用于小儿便秘，周小琴等[35]使用推拿疗法治疗儿童功能性便秘40例，总有效率92.5%，明显高于枯草杆菌二联活菌颗粒治疗组(72.5%)。

3 总结

中医药治疗便秘历史悠久，目前便秘的中医药治疗在古人的基础上推陈出新，不仅保留了中医特色，且更加适合现代社会多元化的特点。多种中医方法应用于临床，都取得良好的临床疗效，值得我们进一步学习探讨。但目前中医药治疗便秘也存在一些问题亟待解决。首先是作用机制问题，中药治疗便秘主要是通过多味中药配伍发挥作用，但针对复方的作用机制研究难以开展或者无法量化，需要寻找更好的方法阐释其作用机理。基于经络系统的治疗方法，如针灸、推拿、耳穴等，在探讨作用机制问题时可能需要更加客观公认的标准化方法。其次是目前治疗便秘的中医方法繁多，都具有不错的临床疗效，有效结合多种方法综合治疗便秘可能是未来发展方向。第三，目前治疗便秘的多种方法都是“自拟方”“自拟穴位”等，其普适性和有效性需要大样本量、制定详细的临床试验验证。