浅析肛周湿疹中医病因病机

谢潇潇，黄业保，肖倩，刘春强

(广西壮族自治区柳州市人民医院，广西 柳州 545000)

0 引言

肛周湿疹是肛门周围非传染性、过敏性、炎症性皮肤疾患，是肛肠科最常见疾病之一。我国成人常见肛肠疾病流行病学调查结果显示，在肛肠疾病中，肛周湿疹患病率位居第4[1]，约占肛肠疾病的10%。本病在年龄、性别上无任何差异，且发病率也呈逐年升高趋势。病发部位常局限于肛门周围皮肤，少数患者可蔓延至会阴、臀部等。急性期主要特征为肛周皮肤剧烈瘙痒、糜烂渗液，片状红斑、丘疹、水疱、脱屑等，反复发作，迁延难愈，当转变为慢性肛周湿疹后可出现患处皮肤苔藓样皮疹，粗糙增厚、色苍白或暗红，皲裂等。其中，瘙痒明显常作为患者就医的最不适症状。肛周湿疹多归属于中医学“肛门顽湿”“肛周风”“血风疮”等疾病范畴，多数医家将其发病的关键因素归属于湿邪。或因素体脾虚湿盛，或因郁怒伤肝、肝郁克脾，或因饮食不节、肆食辛辣肥甘之品，致脾运化失职，湿从内生，湿热内蕴，下注肛门而发病；或因久居湿地、冒雨涉水，外感湿邪困遏肌表，与风邪、热毒、虫淫等相搏，充于腠理而见诸证[2]。热邪滞留肛周，微热则痒，导致肛周湿疹往往伴有剧烈瘙痒。或久病耗血伤阴、血虚生燥生风。多种因素导致病情迁延难愈，严重影响患者生活质量及身心健康。现将近年来肛周湿疹中医病因病机的研究进展归纳总结，旨在临证辨证施治。

1 脏腑辨因

1.1 肺脾与肛周湿疹的关系

脾主运化，为气血生化之源。脾气健运，水谷精微上承于肺，肺主宣发，输精于皮毛，皮肤得养，则抵御外邪侵袭的能力亦较强；脾的运化功能正常，又能将代谢后的水液及时传输至肺，通过肺的气化功能化为汗液，通过皮毛作为“玄府-汗孔”作用，排出体外。

若脾气素虚，或饮食失节，伤及脾脏，使脾失健运，则水湿停聚于内，郁于肌肤，发于腠理，浸淫肛周而发病；湿邪久蕴，郁而化热，热微则痒，热盛则痛，则皮损红肿、瘙痒不休。《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾……湿热相合，浸淫不休，溃败肌肤，而诸疮生矣。”着重指出了湿疮的发病与脾湿密切相关。脾虚则气血生化不足，且土为金之母，脾虚母病及子则见肺脾两虚，肺气不充，肌肤失养，暗耗阴血，阴血亏虚则化燥生风，故见皲裂、粗糙、脱屑及瘙痒不止。

冷玉琳，杨婵[3]等从“脾失健运，湿邪内生是病机核心”“肺卫失宣是发病条件”及“久病肺脾气虚，血虚风燥是终末环节”三个方面论述了肺脾与肛周湿疹发病、发展的关系。刘冰林、吴景东[4]也认为湿疹辨证论治从肺脾入手，可消除内因，抵御外邪；使气血和，营卫调，腠理实。

1.2 肝脾与肛周湿疹的关系

肝在五行属木，主动，主升；肝主疏泻是其主要的生理功能。肝的疏泻功能主要表现如下：能够平衡协调气的升降出入运动；其次，心主神明，但情志活动与肝的疏泻功能也密切相关；再者，《金匮要略》有说：“……见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝在五行属木、脾属土，肝火太旺则克制脾土，脾运失健，水湿内生，湿热胶着，浸淫肌肤而发为湿疮。故肝的疏泻也影响着脾的升清、运化功能。

而当肝木受郁，肝失调达，肝的疏泻功能失常时，则出现气机升降失司，脾失健运，医家李杲有言“内伤脾胃，百病由生……百病皆由脾胃衰而生”，进一步即产生气郁、湿浊、瘀血等，足厥阴肝经环绕阴部，病邪随经下传，蕴结肛周，则发为本病。

《四圣心源》中云：“无不因于木气之郁。及其传化乘除，千变不穷。”该书中所提及的“治厥阴风木法”也在临床上常应用于治疗部分难治性皮肤病[5]。林逸民、贺露璐[6]总结了鲍身涛教授的临床经验，提出其观点：肝脾失调为湿疹的中医病机之本，治疗时应该注重疏理肝气、平肝、清肝，同时健运脾胃、扶助正气；其次结合现代人的体质变化，得出思想压力大，情志不遂；饮食多膏粱厚味，作息不规律为导致肝脾失调的主要原因。杨文倩等也从情志失调、气机逆乱；湿邪壅滞，气血失和；肝脾不调，肌弱筋痿三个方面探讨了肛周湿疹发病机理中肝脾不调的重要作用[7]。

1.3 心与肛周湿疹的关系

《素问》有言：“诸痛痒疮，皆属于心。”金元四大家之一刘河间认为，“诸痛痒疮疡，皆属心火。”均指出心在“痒疮”辨证论治中的重要地位，认为疮疡的发病源于心火。李强，杜仲平等认为心的主要生理功能为“心主血脉”和“心藏神”，从心论治湿疹，可以从“血”与“神”两个方面进行对湿疹的病机进行论述。从血而论，心、脉、血三者构成一个相对独立额循环系统，心气充沛，运行血液充盈于脉内，“心在液为汗、皮为脉之部”，心气将水谷精微化生于汗充养腠里，同时人体代谢产物也以汗的形式排于体外，周而复始，循环不休，维持人体的生理功能。若心气不足，主血脉功能失调，心火亢盛则血分热盛，使血行加速，甚至迫血妄行，益于肌肤，则皮损红肿，糜烂流滋；若病久气阴两伤，暗耗心血，血脉空虚，肌肤失于濡润，生风化燥，则皮肤干涩、脱屑、瘙痒不止；血虚脉涩又可致心血瘀滞，血脉受阻，血不养肤，则皮肤粗糙皲裂、肌肤甲错。从神而言，心主神明，总管人的精神、意识、思维活动，所以《灵枢》说：“……心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心主神志的功能主要依赖于心血的营养作用，反之心神也调控人体的生理功能。若湿疹迁延难愈，瘙痒时作，往往烦躁不安、心神浮跃，甚者夜寐不安、心神失养，出现心烦失眠、多梦、神志不宁等症状。而情志内伤又可致心火亢盛、心神失养等进一步加重，从而使湿疹症状加剧[8-9]。故以泻心火、调心神、养血脉为法，并重视心理精神因素的作用。

2 病性辨因

2.1 从瘀而论

杨丹丹、杜光信[10]等总结了冯群虎教授的学术研究，认为瘀作为慢性湿疹的病理产物，常因痰瘀互结，经络受阻，气血运行不畅，肌肉失于濡养，而致肛周皮肤出现表面干燥粗糙、增厚、脱屑、颜色改变等。临证上主张多采用川芎、当归、丹皮等活血祛瘀之品，多有事半功倍之效。

吴胜利教授认为此病长期不愈，久病入血入络，会严重干扰营血的生化、运行功能。一方面，情志过及则气机逆乱，《丹溪心法》曰：“气有余便是火”，心火亢盛，热入血分，血热相互搏结，使血行不畅而阻滞于体内，形成血瘀，血能载气，血瘀则气机愈加运行不畅，甚者生风成痒，南宋医家陈良甫著有《妇人大全良方》中有云：“活血止痒，血行风自灭”。另一方面患者若先天禀赋不足，病情迁延时作，气血失调，或病久脏腑失衡，脾失健运则痰湿内生，痰瘀互结，阻滞肌肤也多发为此病。卫伟结合吴之所言，得出瘀阻是慢性湿疹病机之关键[11]。

2.2 从毒而论

《古书医言》有云：“邪气者，毒也。”清代尤怡所著医书《金匮要略心典》有云：“毒，邪气蕴结不解之谓”。刘应科、任昕昕[12]等认为毒可理解成为一种邪性的物质，也可理解为一种病理性质。《素问·五常政大论》云：“……夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”六淫邪气感于外、火热之邪伤于内，此二者与毒邪均密切相关。毒邪亦有内毒、外毒之分。外之燥、热、火邪能够化生毒邪，内之五脏情志过极亦能化火而成火毒或热毒、湿浊蕴积而成湿毒、瘀血久蕴而成瘀毒。毒邪与热、湿、瘀等胶着缠绵则导致湿疹。

李美怡[13]指出毒邪内盛是湿疹的主要病因病机，既能加重病情，又可变生新证。刘鸿教授提出的以毒论治湿疹，是常以虎杖、蜂房、拳参为主药，酌加紫花地丁、大青叶、蒲公英等清热解毒药物，将清热解毒法贯穿于湿疹治疗过程的始终。

2.3 以风论治

风邪为百病之长，有隙必趁，其性轻扬开泄，善行而数变，侵袭皮毛腠理之间，或夹湿、夹热，使内不能疏泄，外不能透达，风湿热邪蕴结与肌肤，则发为湿疹。《医宗金鉴·外科心法要诀》言：“……瘙痒无比，蔓延不止……由心火脾湿受风而成。”风邪又有内风、外风之分。湿疹日久，营血亏虚，血虚生风化燥，乃至肌肤皲裂、瘙痒不止。又或热极伤及营血，耗劫津液，血燥生风，亦使病情迁延难愈，进而加重湿疹[12]。

李明芳[14]总结陈宏教授临床实践，得出湿疹的基本病机为内外之湿合邪致病，以湿、热为基础，常于清热凉血化湿方剂中配伍祛风药物，取清血中风热之意，获得很好的治疗效果。

2.4 从燥而言

王淑娟，罗小军[15]为探究湿疹与西北燥证(即一组以口干咽燥、目涩、鼻衄、皮肤干燥，咳逆喘息，肢麻等症状为主要特征的中医证候[16]。)的相关性，从燥论湿疹的角度出发，通过病名、病因病机、辨证施治及实验室研究四个方面探究概括，得出了脾运失健，日久营血亏虚，化燥生风，肌肤失养，多是其病因病机，其中脾虚血燥型或血虚风燥型较为常见，治疗上也多运用了清热、健脾、养血、祛风、润燥等法。

3 体质学说

《灵枢·寿夭刚柔论》云：“……人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，指出了人天生以来就有“资质”“天赋”之不同。“正气存内，邪不可干”“肉不坚，腠理疏，则善病”也表明了体质决定发病倾向，决定对某类病邪的易感性以及其辩证类型等。

姚露、姚沙[17]等认为体质具有先天决定性及后天可协调性，如脏腑功能与阴、阳、气、血代谢的差异加之工作生活环境、地理特点、气候变化等差异，决定了体质的不同，而疾病的发生、发展又与内外环境的动态平衡息息相关。故治疗和预防肛周湿疹，可以根据体质思维可调节性，做到三因制宜，减轻患者病痛。

朴利罗在一项213例湿疹患者的临床研究中，对其分别进行了中医体质辨识，表明湿疹与中医体质有密切联系，中医体质特定环境下能够在一定程度上表现出相同属性的中医证候，如湿热体质的患者，在湿疹的急性与亚急性期，常表现为湿热浸淫证型及脾虚湿蕴证型；气郁或阴虚体质的慢性湿疹，则多为血虚风燥证型；肺热阳盛质则儿童湿疹最常见[18]。

4 其它

4.1 玄府学说

玄府一词最早见于于《黄帝内经》，《素问·水热穴论》有载：“所谓玄府者，汗空也”[19]，故“玄府”在《黄帝内经》中为汗孔之意。金元四大家之一刘河间，将玄府之意不断延伸，提出了“玄微府”概念，创立发展为玄府学说。其所著医书《素问玄机原病式》中云：“……玄府者，谓玄微府也……人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之通道门户也”。刘河间认为玄府是世界万物内部极其细微的结构，广泛存在于各脏器、官窍等组织器官中，是营卫、气血津液、精神、气机升降出入的道路及门户，其具有普遍性，微观性，开阖性，通利性的生理特点[20]。

李霖芝、岳仁宋[21]等认为玄府作为人之气血精液、营卫精神出入升降的通道，应以通为安。玄府开阖失常的原因有虚实两方面。虚者多因气血精亏而致玄府衰竭，无力开阖；实者常为痰湿热阻或外邪侵袭，导致玄府异常开泄或闭塞。玄府开阖失常可使气机的畅达、精血的传输、津液的布散等功能障碍，使人体营卫失调、神机转运失常，气液停聚于腠理则发为湿疹。故内外合邪、玄府开阖失常、气液停聚则酿生湿疹。

4.2 通元论治

赖新生教授基于《难经本义》所述“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应”的理论，以元气和脏腑神气作为调治的核心，把任脉、督脉作为调节一身阴阳的关键环节，提出“通督养神”“引气归元”两大治疗法则，创立了通元针法。通元针法取督脉穴位(大椎、百会、印堂、水沟等)，加五脏背俞穴以通督养神；以元气为用，通过针刺腹部募穴(关元、天枢、中脘)及任脉之气海，归来等，以疏调气机、引气归元，元气得充则脏腑安、营卫调，通元以达阴平阳秘[22]。

杨雁歌、王玉妹[23]等概括了赖新生教授临证治疗湿疹的经验，认为湿疹可分为四种证型即脾虚湿盛型、外邪侵袭型、毒郁湿侵型及血虚风燥型。其病因病机以正虚为根本，邪实为主要表现。《素问·评热病论》中云“邪之所凑，其气必虚”，故湿疹的治疗因将正气的培护贯穿始终。临证辨证加减：外邪侵袭加外关、合谷、风池；脾虚湿盛加曲泉、阴陵泉、中脘；热盛加曲池；血热有瘀加血海，久病有瘀加太冲、三阴交、足三里；血虚风躁加足三里、太溪、三阴交；痒甚加肩髃、风市；内关、神门宁心安神。

5 小结

肛周湿疹病因冗杂、病发部位隐秘，容易反复，常致迁延难愈，且发病率也呈逐年升高趋势。中医治疗肛周湿疹历史悠久，各医家对其病因病机也进行了相关论述，总而言之，以体虚为本，风湿燥邪为标；禀赋不同，感邪发病倾向亦有差异；肺、脾、肝、心等脏腑功能失调，常致风、湿、燥、毒、瘀等客于腠理，浸淫肌肤，下注肛周而发为肛周湿疹。