从木郁达之谈反流性食管炎伴广泛性焦虑障碍的治疗

陈前 刘冬梅 邹阳 刘百惠

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是临床常见高发性疾病，患病率高达12.5%，严重影响患者身心健康[1]。西医常使用质子泵抑制剂、胃肠促动力药、胃黏膜保护剂等药物治疗[2]，外科或内镜下治疗等[3]。仍有部分患者治疗效果不理想，RE反复发作，致使其心理负担过重出现广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder，GAD)。“木郁”在其中扮演关键角色，“木郁达之”最早见于《素问·六元正纪大论篇》对五气之郁的论述“郁之甚者，治之奈何”“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”[4]。根据天人相应的观点，五郁与人体疾病的病症密切相关。历代诸多医家不断丰富其内涵，木郁作为五郁之首，多将其引申为肝郁。郁而不发，致使木受制约，失其条达之性，五行相因，木壅土郁，情志不畅发为抑郁。现试从“木郁达之”探讨RE伴GAD的中医诊疗思路。

1 RE伴GAD的中医病机认识

1.1 RE易伴发GAD

胃食管反流病是指胃(或十二指肠)内容物反流入食管或食管以外(口腔、咽喉、肺部)引起的不适症状的一种疾病，RE归属于胃食管反流病中的一种常见类型，内镜下表现为食管黏膜破损，即食管糜烂和(或)食管溃疡[3，5-6]。中医学多将RE归属为“吐酸病”“食管瘅”，病机虚实夹杂，多为肝气横逆犯胃、胃失和降、胃气上逆所致[7]。RE中大部分患者有轻重不一的心理障碍，故肝郁是病机关键所在[8]。RE在临床上常表现为反酸，烧心，嗳气，急躁易怒，脘腹胀满，咽喉不适，口干口苦等[9]。

临床上RE常伴见GAD，有研究报道GAD的状态与疾病的严重程度呈正相关[10]。GAD指的是患者在生活中对某事件或某想法的担忧和焦虑，并且可能会出现害怕、紧张及担心等不良情绪，具有广泛性、持续性和难自控性[11]，在疾病出现过程中伴随发生，呈现出对疾病的慢性担忧状态[12]。GAD属于临床最常见的一种焦虑障碍[13]，GAD在中医学中常辨证划分为“郁证”，“郁”的概念源于《内经》。明代虞抟在《医学正传·卷之二·郁证》中，正式提出将“郁证”作为独立病名[14]，临床多表现为烦躁不安、善惊易恐、坐卧不宁、失眠健忘等[12]。

1.2 因病致郁

《景岳全书·吞酸》中述：“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃。”[15]RE病位虽在上为食管，与中焦肝脾胃密切相干[16]。《难经集注》记载“咽在后，下连食道，直贯胃腑”，故称之为“胃之系”[17]。若中焦气机失调，则枢机不利，肝木失其达，郁而为滞，胃之通降不畅，脾之升清受阻。初病在实，久病多虚，随着病机的演变，湿、痰、食、热、气、瘀六种病理因素互相搏结，由实致虚，邪盛正衰，浊气不降反升则气机逆乱，易招致情志疾病发作[7]。《景岳全书·郁证》中指出：“凡气血一有不调而致病者，皆得谓之郁证，亦无非五气之化耳。”[15]汪昂在《医方集解》中指出“郁证多在中焦……四脏一有不平，则中气不得和，而先郁矣”[18]，均说明中焦肝脾胃生理功能正常则气机疏利调和，气血循行周流全身，五脏得以濡养，化生五志，情绪平和。若中焦受损，枢机不利，气血失和，化生乏源，更易诱发情志疾病。

人体摄入的饮食，通过胃气的受纳腐熟、脾气的输布运化作用，化生为水谷精微以濡养脏腑，故《素问·灵兰秘典论篇》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”[4]五脏化生五志，即肝藏血以舍魂，脾藏营以舍意，心藏脉以舍神，肺藏气以舍魄，肾藏精以舍志。《灵枢·本神》中提到“五脏藏精气而不泻”[19]，精气充盈，则情志平和。若五脏精气匮乏，藏泻失常，无法正常化生五志，情志病随之失常而发生病变。反流性食管炎病程迁延日久，致使中焦疏利、健运功能受损，运化失调，气血化生乏源，常伴忧思恼怒，情志不畅。故临床上针对RE伴GAD的患者，可加用健脾和胃之药，对于改善情志失常确有疗效。

1.3 郁而为病

郁证多是由于情志怫郁不畅，气结日久，脏腑功能失常所致。陈无择在《三因极一病证方论》中着重强调七情致郁学说，同时提出情志失调是导致郁证发作的重要病因[20]。巢元方在《诸病源候论》中云：“结气病者，忧思所生，心有所存，神有所止，气留而不行，固结于内。”[21]郁久则出现诸多病理变化，如忧思恼怒，气机郁而不畅，首先导致气郁，气郁日久则化火，火邪内遏，发为火郁；火郁灼伤津液而发湿郁，湿邪聚而为痰化生痰郁，痰气互结，湿浊不化，水谷无以化生精微物质而成食郁，气血同源，痰湿食郁又会阻碍气血运行，导致血郁。气、痰、湿、食郁日久，化火灼伤津液，阻碍津液输布，日久而成热郁，最终六郁错杂互见，互为因果，相因为病，可见气郁为诸病之基础，诸郁为致病之源，木郁始于气郁，故《医碥》提出：“百病皆生于郁，……郁而不舒则皆肝木之病矣。”[22]朱震亨在六郁学说提出“人身诸病，多生于郁”“诸郁证者，郁结而不散也。人之气血冲和，百病不生；一有郁结，诸病皆生”。

中焦为情志病变之本，是人体气机升降的关键所在，当情志不畅时，中焦首先受到侵害，郁滞结聚于中焦。唐容川在《血证论》提出：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”[23]肝主疏，脾主升，胃主降，中焦气机畅达，人体则能通过脾胃的正常纳运功能，促进水谷在体内的消化，脾气散精，将其转化为水谷精微，输布全身，维持人体正常生理功能。若情志不畅，木气不舒，肝木失疏泄，木郁制酸，克犯脾土，升降失常，终日犯及脾胃，影响脾胃运化，滞而不畅，遂胃酸随胃气而逆升，临床上伴广泛性焦虑障碍的反流性食管炎患者，其病情常迁延日久，缠绵难愈，正如《卫生宝鉴》所云：“心思郁结，忧虑不已，以致饮食无味，精神日减，肌肤渐至瘦弱。”[24]忧思者易伤脾，脾气不得上升，横郁中焦，饮食乏味、脘腹胀满、吐酸。

1.4 RE与GAD的病机关联

RE因中焦功能受损，脾胃失调，无以化生气血，常易诱发情志不舒，出现GAD；反之，GAD易阻碍中焦气机正常运行，滞而不发，加重RE的病情。GAD不仅是RE的重要病因之一，也是其病程过程中出现的异常心理状态，二者相因为病，类似《景岳全书·郁证》“因郁致病”与“因病致郁”观点[15]。二者相互影响，相互转化，致使RE病情日久难愈，由此可见，治病求本，欲解郁、除反流，须调达木郁方可恢复肝脏的疏泄功能及脾胃的运化功能。

2 基于“木郁达之”论治——以达解郁

2.1 疏肝理气，和胃降逆为达

情志不畅是导致RE伴GAD最常见的原因，临床上多因忧思恼怒发为本病，《寿世保元·吞酸》曰“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”[25]，说明吐酸与肝气密切相关，肝脏体阴用阳，肝胃升降相因，肝郁气滞，易伤及脾胃，中焦气机升降失常，则见反酸、烧心、嗳气等；肝郁气滞，疏泄失常，故可见善太息、胸膈满闷不舒。

肝失调达，郁而不伸，故治疗着重以畅利枢机、平降胃气为主。主方选用柴胡疏肝散合乌贝散加减，基础药用：柴胡、佛手、炒枳壳、醋香附、陈皮、川芎、炒白芍、海螵蛸、乌贼骨、炙甘草。方中柴胡性味辛、苦，升清气、解郁滞，炒枳壳苦降，有理气宽中、下气除满之效，柴胡、枳壳升降相宜，配伍以调达肝气、助脾胃运化，共为君药；醋香附、佛手、陈皮疏利木气、降逆平胃，川芎活血行气止痛，考虑肝为体阴用阳之脏，为防劫肝阴，致使肝脏疏泄功能太过，配伍白芍、炙甘草养血柔肝。研究表明乌贝散可显著提升胃泌素-17、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ的水平，从而促进黏膜修复，达到制酸止痛的目的[26]。

2.2 清肝泻火，益胃生津为达

叶天士提出“肝为起病之源，胃为传病之所”，木疏则土达，木郁即肝郁，RE伴GAD病情迁延日久，缠绵难愈，肝气郁久则化热生躁怒，正如丹溪所云“气有余便是火”。由于肝为阳脏，体阴用阳，亦属风木之脏，更易衍生火热之邪；胃为阳腑，喜润恶燥，以降为和。肝气犯胃，夹火热之邪逆而上冲，故《临证指南医案》中提及“因郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗损而不流，升降之机失度”[27]。若“木壅土郁”，肝火灼伤胃中津液，故出现反酸、胸骨后灼热感、脘腹痞满、消谷善饥、嗳气、口苦口干等不适。

肝郁化火，灼伤津液，治疗以清肝泻火，益胃生津为达，方用化肝煎合左金丸加减，基础药用：白芍、牡丹皮、栀子、陈皮、青皮、泽泻、黄连、吴茱萸。方中用青皮、陈皮等量为份，二者味辛苦气温，味辛则入肺，气温禀天春和之气则入肝，辛能散，温能行，积者破而结者散[28]。青皮性较陈皮烈，取其行肝胆气之功，以宽胸胁三焦之郁而为方药之主，陈皮有苦降之性，《本草纲目》以其“疗呕哕反胃嘈杂，时吐清水”[29]，二者共疏肝气。怒伤肝，气机结聚不得发越，闭而为郁，肝木郁结失疏，久则化热，故张景岳称其为“气逆动火”，以栀子清宣郁热，丹皮清热凉血降火，同时通气中血滞，滞消则可祛郁热，二者共清肝火。肝体阴用阳，为防劫肝阴，以白芍护肝阴，养阴柔肝。泽泻甘、淡、寒，善利水渗湿以泻热，以其利小便以泻肝中伏火；黄连性味苦寒，善清泄肝胃郁热；吴茱萸归肝、脾、胃经，李时珍称吴茱萸为“开郁化滞，治吞酸”之品，故以辛热之吴茱萸反佐黄连，寒热并调，辛开苦降，合为左金丸。现代药理研究发现左金丸主要是通过抑制炎症因子对胃黏膜起保护作用，可有效减少胃热证对胃黏膜损伤[30]。有临床研究报道左金丸可通过调节胃肠道自主神经功能，改善患者反酸、烧心等不适症状[31]。

2.3 柔肝活血，健脾益气为达

RE伴GAD病程日久，伤正气于内，气虚生化无权，机体失于濡养，故“久病多虚”；气虚日久，血行乏力，血滞脉中不畅，影响气血运行，气滞而血瘀，故有“久病多瘀”。肝主藏血，主疏泄，久病则肝失濡养，津液枯竭，虚火上炎，灼伤胃中津液，致使胃受纳腐熟水谷之功能失常，上逆之火携未腐熟的水谷，故可见吐酸、烧心、嗳气、口苦等症状。宋代医家杨士瀛在《仁斋直指方·血荣气卫论》最早提出：“气者血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝。”[32]临床常见上腹部或胸骨后刺痛，伴两胁肋下不适。

肝失濡养，伤及正气，以养血柔肝、益气活血为达。方用补气运脾汤合通幽汤加减，基础方用：党参、炒白术、橘红、茯苓、甘草、炙黄芪、砂仁、桃仁、红花、生地黄、熟地黄、当归、升麻。方中党参、炙黄芪健脾益气；白术、茯苓、砂仁燥湿运脾；橘红燥湿化痰、理气宽中，防止脾气失健、痰浊内生，共同顾护中焦。当归合二地滋阴养血，以增液行舟，专攻幽门闭塞，气机上逆；升麻升清降浊，与当归升降相宜；桃仁、红花活血润燥。有文献报道反流性食管炎在病理上有局限性水肿、炎症、糜烂等表现，这与现代病理上的“瘀血”概念不谋而合，临床研究证明健脾祛瘀法对RE有攻补兼施的疗效[33]。

2.4 心理学疗法——移情易性以达之

RE伴GAD，二者相互影响，患者既有肝脾不和、脾胃功能失调的临床表现，又有较为明显的焦虑障碍。GAD不仅作为RE的重要病因之一，也是疾病过程中出现的异常心理状态，叶天士提出“郁证全在病者能移情易性”。“木郁达之”一法，旨在通达中焦气机。通过气机升降的特点及气化规律进行变通，顺应木性，斡旋中气，全在于达，对于脏腑病证的辨治以及临床有关疾病的诊疗提供了指导原则。

随着生物-心理-社会医学模式的不断发展，一方面，患者对于自身心理健康越来越重视，另一方面，其较难接受自身患有精神类疾病，部分患者在就诊过程中可能存在刻意隐瞒自己心理问题的情况[34]。王庆其[35]认为除药物治疗外，此时医生需要对患者进行心理疏导，主要包括三大原则：倾听原则、帮助原则、肯定原则。巴建全等[36]提出防治不良心理问题的重要措施，需要医患双方的共同努力：患者应摆正心态，以乐观积极的心态正视自身问题，主动配合医生治疗；医生应对病人进行人文关怀、提高诊疗疾病的专业水平，做到身心同治。可酌情增加放松疗法、短期正念冥想训练等专业治疗。结合现代心理学疗法，包含支持性心理疗法、认知行为疗法、心理动力性心理疗法，其中应用最为普遍的当属认知行为疗法[37]，最大程度地减轻不良因素对疾病的影响，减少患者对疾病本身的恐惧，提高就诊依从性，从而达到治愈疾病目的。

3 结语

RE伴GAD病程迁延日久，缠绵难愈，其病因病机多为情志不畅，中焦运化失常而致气机失调。气机失调始于木郁，木郁则肝气失疏，横逆犯胃；病久则郁而化火，灼伤胃之津液；或久郁成瘀、成虚。木郁致病，病机多变，需调其性，即为达道，故治疗上也应灵活应用疏肝气、清肝火、柔肝血、健脾胃之法，佐以医务工作者对患者的心理疏通，以畅达木郁。