碘普罗胺370造影剂外渗1例

郭丽敏 李来有 高颖倩 史宁

随着医学技术水平的不断提高，CT增强扫描已广泛应用于临床，在疾病诊断和鉴别诊断起到了非常重要的作用。在增强CT检查过程中，造影剂一般以1.5～8.0 ml/L的速率经外周静脉注入患者体内，短时间内高压注入高浓度、高黏性造影剂的检查要求，使CT造影剂外渗事件发生[1]。造影剂外渗对局部组织形成一定刺激，患者表现为疼痛、肿胀等症状，严重者可造成局部组织坏死，甚至导致肢体功能障碍[2]。造影剂外渗分级：根据穿刺部位、肢体的肿胀以及感觉和血运情况，把外渗分为轻、中、重三度[3]，其中轻度为局部穿刺点周围肿胀较局限，范围≤5 cm；中度为肿胀范围>5 cm，未见明显超过关节，局部肢体感觉及血运正常；重度为肿胀范围广泛，明显跨越关节，甚至弥漫整个肢体或加重水肿，有感觉或肢体血运的异常。我科2020年5月8日发生1例患者手背碘普罗胺370造影剂重度外渗的不良事件，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者,女，69岁。主因胸痛5 h于2020年5月8日14∶20急诊入院。入院诊断：冠心病，急性前壁ST段抬高型心肌梗死，既往高血压病史20年，冠心病史10年，2型糖尿病史20年，入院后15∶00行胸主动脉及腹主动脉CTA检查，左侧手背置留置针，在CT室检查时造成造影剂外渗，左侧手背部肿胀面积约4 cm×5 cm，给予抬高患侧肢体，15∶45患者回病房，手背部肿胀面积达6 cm×7 cm，继续抬高患肢，局部冰敷。16∶30去导管室行冠状动脉造影及PCI术，于左冠的前降支植入支架一枚，手术顺利，18∶30返回病房，胸痛症状缓解，血压、心率等生命体征平稳，继续给予抗凝、扩冠改善心肌供血等治疗，但患者肿胀的范围由手背部、延至腕部、前臂，约8 cm×25 cm，并且皮肤表面出现散在的张力性水泡，大小不等，最大面积3 cm×4 cm，患者自诉肢体肿胀、疼痛伴有指端感觉麻木。

1.2 护理措施

1.2.1 抬高患肢：5月8日指导患者适当抬高患肢,使其高于心脏，以利于加快静脉回流,既降低毛细血管静脉压,也促进局部组织吸收渗液，减轻炎症。

1.2.2 硫酸镁加地塞米松溶液冰敷：5月9日请骨科会诊，在无菌操作下，抽吸大的水泡，适当包扎，肿胀部位用50%硫酸镁和地塞米松溶液湿敷，脉滴注地塞米松脱水，抗生素预防感染。50%硫酸镁溶液对组织液而言为高渗溶液，局部湿敷可产生高渗透压，使肿胀部位组织水肿液在短时间内被吸出、消肿，从而减轻水肿对局部组织的损伤，起到局部治疗作用[4]。地塞米松具有抗感染、抗过敏、抗中毒作用，能抑制5-羟色胺等炎性物质释放,从而减轻渗出、水肿等炎性反应。此外地塞米松还对血管内皮细胞具有保护和修复作用，可降低静脉炎的发生[5]。有报道，对重度外渗程度患者均用50%硫酸镁溶液+地塞米松注射液进行分层湿敷包扎，在湿敷外层敷冰袋降温减轻疼痛与损伤，并根据湿敷后治疗效果定期更换敷料，冰敷的过程中密切观察肢体感觉和温度[6]。

1.2.3 病情观察：严密观察肢体末梢循环有无明显发凉、感觉运动有无明显麻木，随时询问患者自觉症状，警惕骨筋膜室综合征的发生。外渗部位出现水疱时要严格无菌操作，碘伏消毒后用注射器抽吸疱液，再次消毒后以无菌纱布包扎，防止局部感染。鼓励并指导患者进行肢体功能锻炼，防止血液循环不畅造成肢体功能障碍。5月10日前臂肿胀及水泡有所缓解，但患侧手背部仍肿胀伴指端麻木，患者手背部组织溃疡、坏死、有血性分泌物，再次请骨科会诊，建议切开引流，但家属拒绝，继续内科保守治疗，给予中草药外敷、理疗等治疗。有报道，当造影剂渗出量较多时会对周围组织产生机械压迫作用，若不进行治疗可能会导致缺血性肌挛缩、神经功能和运动功能丧失等，缺血性肌挛缩末期则需实施外科手术，往往预后不良[7]。

1.2.4 多学科护理查房：5月15日，患者水肿消失但肢体活动仍受限，手背部组织溃疡、坏死，有血性分泌物。护理部组织全院多学科护理查房，科室主管医生、护士长、责任护士、骨科、药学部、静脉治疗小组、皮肤管理小组等相关人员参加，确定下一步的治疗方案，再次向患者及家属交待外科切开清创，转骨科治疗。经清创后，取前臂皮肤，植皮成功，患者出院。

1.2.5 心理护理：患者出现造影剂外渗后，出现精神高度紧张，有恐惧心理。首先向患者及家属告知渗漏的情况、程度以及注意事项，减轻患者及家属的紧张心理，积极沟通下一步的治疗和护理，使其尽快接受外科手术，避免造成肢体的功能障碍。

1.2.6 事件上报及处理：科室第一时间上报不良事件，护理部积极跟进事件进展，组织相关科室讨论造影剂注射的安全管理制度需要完善及落实不到位的关键环节；修订造影剂的安全注射流程及发生外渗的应急预案及处理流程；进一步明确CT室技师及病区护士职责和沟通途径，将此案例在全院不良事件警示会上进行分享。科室邀请专科医生讲解外渗后的处理及观察要点，加强科室护士培训。

2 讨论

2.1 分析造影剂外渗的主要原因，提出针对性整改依据

2.1.1 医护人员的因素：护理人员穿刺时对血管、穿刺部位评估不足，穿刺部位血管选择不当。该患者留置针置于手背部，血管较细，科室又无血管超声等可视设备。有文献报道，造影剂外渗多发生在血管管径小、侧支分流少的前臂掌侧静脉和手背静脉，而在肘正中静脉、前臂头静脉和贵要静脉穿刺注射发生率较低[8]。Wienbeck 等[9]研究发现：在使用相同静脉留置针的情况下，手背注射造影剂外渗发生率高于肘部注射。再加上CT室人员注射前，未严格执行注药前的观察，未再次确认留置针的情况，注射前对患者缺乏宣教沟通等。老年人由于缺乏对检查流程的了解引起的焦虑也会降低其配合度，加之其血管弹性下降更易发生外渗[10,11]。症状较轻的少量外渗通常采用以药物外敷为主的护理措施即可治愈，而当症状较重、渗出量多时，除局部处理外还需采取切开引流等手术治疗[12]。

2.1.2 患者因素：老年、女性、高血压及糖尿病的病史数年，血管细、弹性差，脆性增强[13]。Alami 等[14]研究表明，由于心血管疾病使血管脆性增加，心脏病患者比其他患者更易发生外渗。

2.1.3 管理因素方面：科室缺乏造影剂外渗的安全管理制度，无规范的造影剂注射流程及造影剂外渗的处理流程。

2.2 学科会诊 护理查房是护理工作中最基本、最重要的活动之一，能够解决护理工作中的难点、疑点，是提高护士业务能力、全面考核护士素质的重要途径[15]，也能促进患者恢复健康。我院护理部采用多学科护理查房，邀请多科室医护专家对该患者外渗的具体情况，展开讨论，精准施治，促进患者手背部皮肤快速康复，保障患者有一个良好的结局。

2.3 加强造影剂重点环节护理安全管理 造影剂在增强扫描中的应用越来越多，造影剂外渗是CT增强扫描中最常见并发症，结局与患者血管弹性、穿刺部位、护理人员穿刺技术、注射时对患者的宣教、患者配合情况、以及发生外渗后处理方法等因素有关。因此，要重点加强外渗知识及操作培训，患者宣教力度，更重要的是有制度可依，有流程可循，有质量体系可控。