日本老年健康体系建设现状——世界老龄化社会的领跑者

王文玥 高伟 鲁翔

截至2019年，日本65周岁以上老龄人口数增加32万人，达到3588万人，占总人口的比例28.4%。预计2025年可达30.0%，2040年达39.9%。截至2013年，75岁以上人口占总人口的12.3%，预计2060年将达到26.9%[1]。随着人口结构的变化，疾病结构也随之变化，医疗需求也随之变化。为了适应这种医疗需求的变化，日本逐步建立起适应其国情的医疗保障制度，将传统的医疗保健升级为适合老年社会的医疗保健，从“以医院为中心的医疗服务”向“以社区为中心的医疗服务”的转变。日本社会不再将人口老龄化视为一种消极的社会现象，而是进一步通过多方面社会参与和贡献，创造一个老年人能够享受健康、繁荣生活的社会。

1 医护人员教育

1.1 设立老年医学相关专业和教育部门

1.1.1 大学期间的教育：日本80余所公立医学院中12所设立老年医学院(第一个独立系于1962年在东京大学成立)。本科教育计划包括老年医学讲座、老年病房床边教学。讲座的主题是多样化的，涵盖了老年病学的三个主要领域：衰老生物学、临床老年病学和老龄化社会的社会经济方面[2]。老年医学研究生教育主要在大学开展，大多数医学院校(83%)接收在老年病房(92%)和门诊部接受培训的研究生。东京大学医学院五年级老年医学专业的选修课可以作为这种多样性的一个例子。讲座内容包括：(1)老年医学概论，人口学，衰老理论 ；(2)衰老过程中的形态和功能变化；(3)衰老社会的社会经济方面。每个讲座分配90 min。

1.1.2 建立老年医疗教育部门：在日本大约30%的医学院有一个专门为老年人提供医疗服务和相关教育的部门，为所有医学院分配专门的老年人医疗保健教师，建立教育体系，并促进与包括医疗机构、福利和护理设施在内的各种地方实体的合作。

1.2 培养老年医护人才 目前在日本设有专门从事家庭护理或老年医学的护理专业课程；此外还开设关于药剂师的培养，对老年人进行药物治疗方面的培训。日本一项长达20年的为促进具有健康研究意识的全科医生实现的“建立未来医学研究人员培养中心”项目，旨在培养优秀的一般从业人员和其他从事研究的人员，以便能够在一个超级老龄化的社会中管理社区综合护理系统，同时与当地医疗机构、市政当局和其他实体合作。

2 促进建立老年医学医疗中心机构和家庭护理机构

2.1 专业的老年医疗机构 为便于多方医疗协作、多学科培训和提高公众认识，促进统一获得最适合超龄社会的有效医疗护理专门知识，各地区医学院与日本医学协会合作，在日本老年医学协会和全国各地的国立长寿医疗研究中心倡议与帮助下设立毕业后教育制度。充分利用现有的公立和私立医院，在每个区域街区(如上述提及的北海道、东北、光新越、北陆、东海、近纪、竹国和九州、冲绳等地区)建立至少一家医院作为老年病学和老年医学中心，这些中心配备对老年人医疗服务有充分认识的医生、护士、治疗师、药剂师、营养师、护理管理人员和其他卫生保健专业人员。通过建立老年人专门服务中心，为每个地区的老年人提供高质量的医疗服务。

同时,这些专门中心与当地市政当局和其他相关机构以及学术团体合作进行老年人医疗护理培训，旨在培养能够应对“就医和支持治疗”转变的专业医疗机构及看护人员：包括提供先进护理的医疗机构、教育机构和学术团体，通过积极的合作来实现这种转变[3]。尤其是在应对新的模式转变时进行升级和系统化。在面临人口减少和医疗服务缺乏问题的地区，注重在医学院校和老年人医疗保健中心实施更有效的志愿行动。

2.2 家庭护理联合社区综合护理 近年来，随着医疗水平的提高，许多人在老年期的整个过程中，对医疗护理的需求使得受益者能够生活在良好的生活环境中，直到死亡。从传统的“寻求治疗的医疗”到“寻求支持的医疗护理”正在潜移默化影响日本社会，许多日本老年人即使有疾病或残疾,仍希望继续住在他们的房子里，住在他们已经住了很长时间的社区里。为此，医疗保健和护理提供者专门为需要家庭护理病人提供量身定制的医疗保健。对于急性护理完成后处于中期阶段和慢性护理的病人，或者对于临终护理的病人，强调生活质量的家庭护理，转向“社区导向的医疗护理”的需求正在增加。在国家政策范围内，已经实施了一些地区卫生保健系统方案，重点是家庭护理，包括建立功能强化的家庭护理支助诊所，以及将医疗费用动态转移到家庭护理中。除了缩短住院时间、减少病床数量和促进家庭护理等措施外，还引入了一个新概念，即“社区综合护理”，通过各地区公共卫生、医疗、护理和福利机构跨学科协作，解决与日常生活中的身体问题有关的各种问题。日本社会保障制度改革委员会已经宣布，将建立一个完善的医疗护理环境，推进“家庭医生”制度，使老年人能够在生命的最后生活阶段，得到个人尊严的尊重，其具体措施包括：(1)医院(大医院和中小医院)与诊所的功能分离；(2)建立社区综合家庭护理系统的多学科协作；(3)增加基层医生(主要是从事门诊临床服务的医生)的家庭护理承办人，以及提高应对能力；(4)确保新一代从事家居照顾工作人员的人力资源开发和培训机会；(5)提供机会提高市民的认识。

3 提高公众意识，强调生活质量

3.1 重新考虑传统健康概念 WHO提出了以下关于健康的代表性定义:“健康是一种身体、精神和社会福祉完整的状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱”，并将不生病作为一个关键要求。 然而，对于老年人来说，即使他们在日常活动中完全独立，器官功能衰退也是不可避免的，这种情况偏离了传统的健康定义。此外，一些病例的治疗目的和效果仍不明确，如血脂异常和肥胖，甚至治疗可能恶化病人生活质量和缩短他们的寿命，尽管这些疾病被认为是年轻人的治疗缺陷。例如，对于80岁以上的老年人来说，前列腺癌和甲状腺癌的治疗有时候对于延长寿命和提高生活质量是无效的，而这类老年人被认为是不健康的。 在日本社会学研究一份关于老年人的报告中，有人建议将自主权作为老年人健康状况的一个指标。丰原北泽和其他研究人员提出了“品德利”的概念，旨在“积极活动，不至于卧床不起，直到死亡”。前者为老年人研究提供了一个职业定义，后者是一种宣传健康长寿运动的口号。

3.2 参考值的改变 常值和参考值是用随机抽样的健康成年人的实际测量值确定的。 然而，年轻人的正常值和参考值并不总是适用于老年人，日本一些学术团体指出，血脂水平、血压测量、肥胖程度和其他参数在年轻人和老年人之间有所不同[4]。老年人口的年龄和生物年龄之间存在着很大的个体差异，因此他们的年龄和生物年龄并不完全一致。因此，通过长期的纵向调查，弄清个体测试的正常值和测试值对老年人健康变化的意义，并系统地确定治疗目标将会作为一门专业学科。因此，不仅仅要教育从事老年人医疗护理的医疗专业人员，还要教育所有旨在成为医疗服务提供者的学生，提高他们对这一现状的认识。

3.3 治疗目标 日本一项最近的有关老人的对比调查显示，“医治和寻求医疗帮助”的排名明显上升，显然日本社会老龄人与为其服务的老年科医生逐渐达成共同目标。预计85岁以上老年人口今后将增加，其日常活动的维持和恢复程度与70岁以下老年人不同， 越来越多的85岁以上老年人在适当治疗后仍将离开医院，但其独立能力仍然受到损害。作为日本的当务之急，区域性的日常活动评估资源和促进治疗与支持就医的资源应该系统地升级，充分利用当地特点，促进出院支持，让病人出院后在家过上轻松的生活。

老年人的医疗保健旨在实现积极健康的老龄化，通过这种老龄化，他们可以优雅地老去，丰富多彩地生活，然后死于老化。积极健康的老龄化意味着尽可能长时间地保持健康的预期寿命，而不仅仅是延长寿命。 为此，老年医学的发展与进步，新型的诊疗和预防方法显得重要。老年医学团队需要从器官横切、综合评估以及全面的老年医疗护理方向，对老年综合征(主要包括认知功能障碍、跌倒、异物吸入、原因不明的食欲减退、体质虚弱和骨骼肌减少)进行综合治疗[5]。在这个意义上，老年人的医疗保健应该是一种基于新模式的医疗保健。在老年人的医疗保健中，仅仅处理器官疾病是不能令人满意的。我们需要一个广阔的视角，涵盖所有器官的功能、日常生活活动能力(ADL)和其他生理功能指标、心理护理和社会环境准备，使这种医疗护理成为最需要整体护理的领域。