欧洲老年健康体系建设现状——多元化模式进程中的先行者们

王文玥 鲁翔 高伟

1865年，随着法国成为世界上最早一批老龄化国家，欧洲便开始步入老龄化社会。根据欧洲统计局最新数据显示，欧盟27国65岁以上老龄人口已达9050万，占总人口的20.3%，整体步入“超高龄社会”。人口结构变化带来的劳动力、养恤金制度、长期护理以及医疗覆盖方面等问题使得欧洲各国不得不重新审视老年健康问题。欧洲国家在整个世界逐步老龄化的实践进程中,较早完成了改革并不断完善，形成了今天的多元化模式。

1 关注身心健康

1.1 欧洲老年人心理健康服务现状

1.1.1 正视心理和情感需求的重要性： 在一项“关于欧洲社会一体化与孤立的国际观点”研究中指出，越来越多的老年人晚年没有子女或亲属相伴，缺乏亲属或亲属不在的老年人在他们的交际网中需求更多的朋友[1]。就心理健康服务而言，老年人是比较特殊的群体，多以抑郁、焦虑、痴呆或躯体疾病或合并症就诊，要解决由社会、心理、躯体和生物等因素混合而导致的老年性心理健康问题。

1.1.2 相关政策：英国是目前发达国家中针对老年人群的心理健康服务开展较早而且较完善的国家之一。在英国，因心理健康问题就诊和接受治疗的人群中，65岁以上的老人占了1/3。

2001年英国政府出台了一套国家标准，以提高为老年人服务的质量，消除在英国公立医疗系统(NHS)中的年龄歧视为主要目的，其中服务目标是促进老年人拥有良好的心理健康，治疗和支持患有抑郁和痴呆的老年人，希望有心理健康问题的老年人可以得到由NHS和委员会机构提供的完整的心理健康服务，以确保病人及其照顾者得到有效的诊断、治疗和支持[2]。2007年英国政府发布的官方声明指出：将老年痴呆列为国家健康优先发展研究的项目，并纳入国家痴呆发展战略和执行计划。随后还发行了《英国老年性痴呆报告》和《国家审计政府部门关于在英国进行的老年性痴呆服务体系的报告评论》，主要提供包括对老年人进行的心理咨询、评估和治疗，并依据国家专业学会制订的临床医疗规范、医德的指导，对有抑郁症状和痴呆及签署使用抗痴呆药物治疗同意书的病人进行早期识别和治疗等相关服务。

1.1.3 老年人心理健康服务机构：(1)社区层面：社区心理健康服务队伍(community mental health teams，CMHT)负责评估和治疗有复杂心理问题的老年人，应对各种情况，对在初级治疗机构的老年人的治疗进行评估和建议，由CMHTs决定是否转入病房治疗。服务队伍由社会工作者、专业治疗师、心理学家、精神科医师、物理治疗师、病例管理人员和语言治疗师组成最全面的、创新的、真正多学科合作工作的队伍。队伍人员一般在6～12人，包括1名心理咨询师，1～2名精神科医师，及8名左右全日制的辅助工作人员。大部分服务机构的工作时间是周一至周五早上9点至下午5点[3]。(2)医院层面：隶属于区域的全科医院(district general hospitals，DGHs)为住院病人进行评估、治疗，住院部被分成器质性、功能性或者综合性病房。这是在精神病院之外的心理健康服务的补充，病房护理队伍会与CMHTs服务人员协同工作，被转入病房治疗的老年病人始终在CMHTs指导下进行治疗。是否需住院和能否出院均由CMHTs的服务人员决定，治疗费用则由NHS承担。(3)后续服务：当前NHS精神疾病的后续服务由医院或社区的不同机构提供，包括政府的卫生服务部门、家庭式的联合组织和一些独立的机构，他们单独或联合承担风险，明确规定只提供给那些不能安置在其他地方的人。该机构拥有高专业水平的服务队伍，免费提供治疗。日间照顾服务是针对有心理健康问题的老年人，由社会服务机构、非官方机构或卫生部门提供，其心理健康服务主要针对高消费的老年人群，费用由老年人或其家人提供。(4)记忆诊所：记忆诊所于2005年逐渐并入主流服务体系，2006年在英国大约有131个记忆诊所，主要承担老年性痴呆早期的评估和监管昂贵的抗痴呆药物使用的角色。目前诊所的发展方向有些靠向社区医院，即加强到家诊治的服务工作[4]。

1.1.4 老年人心理健康服务模式：主要有2种模式，一是传统模式，由全科医生或心理咨询专家到家里进行咨询；或来访老年人在门诊就诊，随后根据老人心理问题的需要在家进行进一步治疗；或社区精神科护士加入定期复诊，病例管理人员建立档案，根据专科医生或临床心理学家的诊断和治疗建议，社会工作者、专业治疗师、心理咨询师、物理治疗师和语言治疗师给予相应的服务，必要时转入住院病房治疗。另一种称之为The Guy’s模式，来自于各个专业背景的人员经过适当的指导、锻炼和管理，做出一个准确的初诊评估，指导诊断和执行诊疗计划，也就是互补模式[5]。

1.2 体育活动的推进

1.2.1 产生背景：2007 年欧洲体育白皮书中明确提出，缺乏体育活动会增加患心血管、糖尿病等慢性疾病和肥胖症的概率，从而间接影响老年人的生活质量和身体健康，增加老年人的经济负担。欧洲 21世纪以来采取了多个促进健康老龄化的体育活动计划。2007年《欧洲策略白皮书》，关注欧洲社区的营养、超重和肥胖相关的健康问题，是欧洲第一个综合型的体育综合措施。2008年《欧盟体育活动指南》指向了政策促进体育活动的重要作用。2009年《里斯本合约》首次提出将采取措施对全欧各国的体育促进给予支持、协助。2011年“发展全欧体育”构想提出于2011～2025年间在全欧促进体育活动。2012～2020年《欧洲健康老龄化策略和行动计划》通过生命历程的健康老龄化、支持性环境政策、以“老年人”为本的卫生体系、改善健康现状和科研的差距这4个行动领域的政策来促进欧洲健康老龄化进程[6]。

1.2.2 欧洲老年人体育活动推进的模式：S2 计划是由欧盟教育与文化总司主导，从 2010年1月至2011年3月开展的老年人体育促进活动计划，通过卫生、教育和体育部门先确立和执行联动策略。旨在通过体育活动为老年人带来身心健康、独立生活能力、社会交往能力等益处，帮助老年人成功老龄化，提高老年人生活质量。

欧洲老年人体育活动的开展能否促使老年人选择积极的生活方式受到多种因素的影响，成功的最佳实践推进模式主要涉及5个领域：个人选择、社会网络、地方社区、国家机构支持和欧盟层级。(1)从个人层面树立健康老龄化的理念形成体育参与的内在动力，从社会层面形成体育促进健康老龄化的环境。(2)从各级政府层面制定促进健康老龄化的相关政策，形成体育参与的外在保障。随着欧洲老龄化程度的加深，欧洲国家老年体育的相关研究成为学术界的关注点，其政策的制定也呈现出遵循健康老龄化理念。(3)多领域和多部门的交叉协同机制是体育活动推行的重要条件。教育、医疗和保健、社会福利、政府、商业联盟和宗教组织等多领域和多部门共同协作参与针对老年人进行健康和体育信息的传播、科技攻关的资助、社区设施建设和服务等多个环节的工作。(4)欧洲的老年人体育活动呈现复杂性和多样性，在德国、荷兰、北欧，联盟运动较多，有专门的老年人体育活动师的培训课程，由不同的部门培训；而在西班牙、意大利和法国多在医疗领域开展老年人体育活动，其他领域较少。在西班牙马德里，训练课程通常指向来自不同领域的多类对象内容主要针对不同老龄化阶段的各种问题。

2 长期照护

2.1 全球大环境下的老年长期照护趋势 世界人口老龄化和高龄化的形势越来越严峻，这就意味着老年群体是长期照护的主要对象。伴随老龄化而来的则是重度老化和高龄化现象，老年人口的增长尤其是高龄老人陷入失能失智的风险加大，需要其他人给予生活照料乃至基础性的医疗护理。欧洲国家较早步入老龄化社会，部分国家已建立起完整的长期照护法案、政策以及制度，并在实践中不断地完善、修正。

2.2 欧洲几个经典的长期照护服务模式 发达国家经验表明，长期照护服务的递送平台关乎着照护服务的供给效率。机构照护在欧洲国家已成为一种必要的老年长期照护服务递送平台[7]。

2.2.1 荷兰模式：荷兰是全球最早正式建立起老年长期照护保障制度的国家，政府公共投入高，具有很强的国家主导参与特征。在荷兰，机构正式照护发挥着举足轻重的作用。2015年开始，为了控制照护成本从而保证老年长期照护的可持续性发展，荷兰政府决定进行新一轮的老年长期照护社会保险改革，更好地实现“顾客导向型”发展。鼓励家庭成员和当地社区网络能够提供多样化的社会照护服务。同时，政府颁布并正式开始实施新的长期护理法案(WLZ)以代替《特别医疗费用法》(AWBZ)。与南欧、中欧国家相比，目前荷兰的非正式照护在老年照护服务中发挥着十分有限的作用，非正式照护服务被视为是邻里互助互济的善举。机构照护仍然是有照护需求的人们普遍选择的照护服务方式，机构照护服务受到人们的肯定和认可。在经济合作与发展组织(OECD)成员国中，荷兰机构照护使用者占总人口的比例最高，达到 1.48%。在AWBZ制度下，人们可在家中享受个人日常生活照护、疾病护理、个性化咨询、对一些特殊群体提供专业化长期性护理以及机构照护服务。

2.2.2 西班牙模式：西班牙作为家庭主义福利体制国家之一，家庭成员负责照护服务是一直以来不成文的规定与准则，其社会主流文化意识认为照顾老年成员是家庭的责任。政府主要是通过税收收入来提供津贴，资助照护服务使用者及其家庭。西班牙是家庭非正式照护最普及的欧洲国家，有超过一半的家庭照护者即免费为家庭成员提供照护服务。非正式照护者的角色多是由家庭成员、朋友或者邻居担任，他们大多免费提供长期持续性的照护服务。非正式照护者的服务内容非常广泛，一般包括基本生活照护如协助吃饭、穿衣等，也包括工具性日常生活能力帮扶如代为购物、做饭，同时还有一些康复治疗等内容。

2.2.3 英国模式：英国作为自由主义福利体制国家之一，政府只负责失能最严重的收入困难老人的照护服务，大部分人的照护服务需求则要依赖个人自主安排与选择来实现，具有很强的个人主导参与特征。老年长期照护服务秉承补缺型原则，其社会主流思想认为照顾老年成员是个人责任。在英国，老年照护也被称为“社会照护”，有别于“健康照护”。“健康照护”是指由NHS负责管辖，向全体国民提供免费的医疗与健康服务。“社会照护”是由地方政府的社会服务局(SSD)管辖。英国的老年长期照护服务被称为安全网或补缺型，其具有社会救助性质，只针对那些迫切需要长期照护且无力负担的老年人。由于英国实行免费的医疗服务，老年长期照护中的很多服务项目与医疗护理密切相关甚至很难区分，人们都会毫无疑问地通过各种途径留在医院接受免费的医疗服务，从而造成医院病床紧张、医疗资源浪费等困境。英国政府在 2003 年颁布了《社区照护——拖延出院惩罚法》。根据该法案，凡是经医院检查认定可出院并应接受老年长期照护社会服务的人们仍然滞留医院的，如果是由于缺乏老年长期照护服务供给而留在医院，那么医院有权向管理老年长期照护事务的委员会索要住院费。因此，英国十分肯定和积极鼓励非正式照护者的贡献与重要性，并为非正式照护者提供了诸多经济和服务方面的支持政策。政府为非正式照护者提供了“照护津贴”，获得条件为每周照护严重失能者的时间不得少于35 h；同时，聚焦于非正式照护者的心理、精神、社交等方面的舒缓与调节。另外，英国的正式照护形式主要是社区照护，社区照护包括在社区中照护与由社区照护2种类型。前者指使有照护需求的老人尽可能地留在社区，以政府或非政府组织在社区内设立的小型、专业服务机构为主要照护场所，由社区内的专业工作人员提供照护。服务对象主要是生活基本不能自理的老人，场所主要为老人日间照护服务中心、养老院、老人福利院及老人护理院等。后者强调在正式照护服务之外通过社区的非正式资源，采用放弃入住照护机构的选择，由政府、家庭以及各种社会组织来提供照护来弥补家庭照护服务的不足。服务对象主要是具有自理能力的老人。

3 老年教育

3.1 发展背景 长期以来，老年教育的目的指向丰富老年人的个体生活。休闲娱乐课程是老年大学和老年俱乐部的主要活动。随着人口老龄化程度的加深，老年阶段在整个生命周期中的比重日益增加，老龄人口在总人口中的比重不断提高，积极老龄化和延迟退休，分别在理念和政策层面对人口老龄化作出回应，老年教育则为此提供基石。积极老龄化将健康、参与、保障列为三大支柱，但没有相应的老年教育，老年人参与就无从谈起。延迟退休奉行“活得更久，工作得就也应更久”，同样，如果无配套的老年教育，老年人就业也无法落实。欧盟认为积极老龄化的目的是使老年人继续保有社会参与的自主选择权。

3.2 欧洲老年教育经验和现状

3.2.1 法国的老人教育：主要包括以下3种形式。(1)第三年龄大学：所谓的第三年龄是将人的一生分为四个阶段——儿童青年期、经济活动期、退休期、依存期，第三年龄就是处于晚年依存期之前的阶段。1973年，第一所第三年龄大学在法国图卢兹大学内成立。第三年龄大学面对50岁以上的所有人群开放，学分制运作模式，不仅为退休后的休闲生活提供服务，而且开设各种专业技术课程，为继续就业提供获得资格证书的帮助。丰富老人退休生活，提高老人的认知能力，帮助老人适应快速变化的社会环境，是第三年龄大学的办学目标。(2)社区退休协会和俱乐部。在法国，社区内的退休人群组成协会或俱乐部，自发设置活动内容和运作机制。协会和俱乐部，主要为会员提供各种信息和法律帮助；另外，应会员要求，设置兴趣爱好课程，提供义工和支援服务机会。(3)养老院教育。法国许多养老院内都定期开设老年讲座，帮助老人养成健康的生活习惯和积极乐观的养老心态。

3.2.2 德国的老人教育：与法国相比，德国的老人教育开始较晚但发展速度较快。德国在老年教育上的许多经验来自法国，特别是深受法国终身教育和第三年龄大学的影响。除此之外，德国政府将老年教育看作是终身教育的一环，提倡开放性和自主性。开放性是指老年教育并非由固定机构来执行，教育内容也不应限定在某一范围之内，大学对包括老年人群在内的全体国民开放，老年人可以选择原本为全体学生开设的一般课程，也可以选择为老人开设的特殊课程。在德国从事老年教育的机构主要有一般大学、民众高等学校、高级技术学校、工会、教会和老年俱乐部。(1)民众高等学校是德国政府为实践终身教育设立的特别学校，学费低廉、课程实用。(2)高级技术学校有明确的办学目标，即为失业人群和转业人群提高职业技术培训。(3)工会提供的老人教育是以本工会老龄会员为对象。在延迟退休年龄的同时加强对老龄员工的培训，并改善工作环境、灵活设置薪酬制度。(4)教会和老年俱乐部的老年教育具有随意性，他们以丰富老年会员的精神世界为目标，以解决老人生活的孤独、单调和闭塞。

欧洲一直以来被视为适合养老的不二选择。如今，越来越多的人会活到很老，他们中的大多数人都希望在生命的最后一段享有尽可能不过分低于之前的高质量的老年生活，为了实现这一目标，欧洲各国一直努力学习并结合自身特点积极创造出一套符合本国国情的体制制度。人口的老龄化和绝对老年人数量的显著增长，导致对一般急症护理和长期护理的需求显著增加。如今的欧洲各国正面临人口结构的大转型，我们期待这些一直引领世界积极应对老龄化的先行者们能再次点亮这条充满挑战的漫长之路。