中医治疗脑小血管病相关认知功能障碍研究进展

蔡君洁，李海军，张勇，何媛，梁静涛

（1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

0 引言

CSVD-VCI 是CSVD 所引起的认知功能减退，常累及注意力、执行功能及加工速度等领域，而记忆功能受损相对较轻[1]。而CSVD 是与年龄相关的高患病率疾病，是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征[2]。随着人口老龄化，CSVD 的患病率也逐渐上升。有数据显示，CSVD 引起了70%的血管性痴呆，是血管性认知功能障碍的最主要病因[3]。中医学认为认知功能障碍属“健忘”“呆证”“痴呆”的范畴[4-5]。中医对呆病也有两千多年的认识，在该病的辨证及治疗方面有较为丰富的理论基础和临床经验。

1 病位

关于智能的脏腑归属一直颇有争议，自古以来便有“心主神明”“脑主神明”二说，也有认为“肾主智”者。心主神明者，《黄帝内经》云：“心者，君主之官，神明出焉”，“心藏神”。唐容川《血证论》[6]载：“又凡心有瘀血，亦令健忘。”脑主神明者，《素问·脉要精微论》云：“脑者，精明之府。”王清任在《医林改错》中甚至直接指出：“灵机记性在脑而不在心。”对于肾主智者，《医学心悟》曰：“肾主智，肾虚则喜忘其前言。”唐容川言：“事务所以不忘，赖此记性，记在何处，记在肾精。”纵观历代医家之说，认为人的精神意识活动与此三者相关者较多，也不乏认为与肝、脾相关的，五脏六腑为一整体，功能失调均可能相互影响而化生疾病。以上是总体智能的脏腑归属，随着现代解剖学的发展及对不同类型认知功能障碍的病因认识的深入，较多现代学者认为，CSVD-VCI 病位在脑小血管，而脑小血管根据其解剖结构、生理功能和病理特点来看，属中医“络病”范畴，“脑小血管病”病位在“脑络”[7]。

2 病因病机

2.1 古文追溯

对于“呆病”“善忘”“痴呆”古代医家有较多论述，总体观之，其病机大致可分为三类：“虚”“痰”“瘀”。此三者可相互夹杂，虚实并见。以“虚”立论者，如《证类治裁》[8]曰：“夫人之神宅于心，心之精依于肾，而脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭也。小儿善忘者，脑未满也。老人健忘者，脑渐空也”，指出认知功能减退病机在于脑髓空虚，与肾、心二脏密切相关。又如《医林改错》[9]曰：“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”，指出病机与元气亏虚相关，因虚而致瘀。以“痰”立论者也颇多，如清代陈士铎在《辨证录》[10]中设立“呆病门”，云“肝郁则木克土而痰不能化，胃衰则土不制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣”，“痰势最盛，呆病最深”，同时指出呆病的治疗：“治呆无奇法，治痰即治呆”。从“瘀”立论者，如张仲景《伤寒论》载：“阳明证，其人善忘者，必有蓄血”，唐朝孙思邈《千金方》白马蹄散篇直接指出：“瘀血，使人善忘”。

2.2 现代学者的认识

现代学者在古代医家认识之上结合流行病学特点及临床经验进一步发挥，刘屹，史红星等[11]认为血管性认知功能障碍以虚为本，痰瘀互结，痹阻脑络是该病的中心病理环节。张法荣等[12]认为血瘀证贯穿血管性痴呆（Vascular dementia，VD）的始终。田金洲，王永炎[13]等认为血管性痴呆的发病机理与肾精亏虚、痰浊阻窍、瘀血阻络、肝阳上亢、毒损脑络相关。韦云等[14-15]认为血管性认知功能障碍不同时期病机侧重点不同，早期阶段以肾虚为本，痰浊或瘀血阻络为标，后期浊邪雍滞，酿生浊毒。

3 中医治疗

3.1 中药汤剂治疗

张尚鑫等[16]认为CSVD-VCI 病位在脑，基本病机为肾精亏虚，髓海不足，基于“肾精生髓”理论运用加味地黄饮（熟地15g，山茱萸15g，麦冬15g，肉苁蓉15g，石斛15g，巴戟天15g，远志6g，石菖蒲12g，当归10g）治疗CSVD-VCI30 例，总有效率为90%，而对照组（单纯奥拉西坦治疗）有效率为76.7%。葛玉洁、赵英霖[17]认为CSVD-VCI 病机关键在三个方面，一为肾精亏虚于下，二为瘀血痰浊蕴结于内，三为脑髓虚空于上，基于此观点，运用培元开智汤（药物组成主要为熟地、鹿角胶、肉苁蓉、龟板、益智仁、党参、土白术、茯苓、远志、丹参、地龙、水蛭、红花等）对35 例肾虚痰瘀型CSVD-VCI 患者进行临床干预，与对照组（单纯基础治疗）35 例相比，能显著改善该病患者中医症候、认知功能及日常生活能力，并且通过对实验室指标的监测，指出可能的机制为保护血脑屏障，拮抗炎症反应。郭宏敏[5]教授认为脑小血管认知功能障碍非痴呆型（SVD-VCIND）为本虚标实之证，肾虚阴亏为本，瘀血阻窍为标，创养阴活瘀通窍汤（黄精、熟地、枸杞子、益智仁、三七粉、红景天、石菖蒲、地龙、远志、川芎、葛根）治疗该病，屡见奇效。刘海顺[18]等认为先后天之本皆虚是CSVD-VCI的基本病机，对60 例CSVD-VCI 患者进行临床观察，对照组予常规基础治疗及认知功能康复训练，治疗组在对照组基础上加用补肾健脾益智汤（熟地、黄芪、山茱萸、益智仁、茯苓、白术、黄精），治疗3 个月，总有效率为93.33%，显著高于对照组的73.33%。李鑫、吴君璇[19]等运用化浊益髓方（制首乌、虎杖、淫羊藿、桑寄生、丹参、决明子、荷叶、焦山楂、豨签草、炙甘草）对36 例CSVD-VCI 进行干预，与对照组（西医内科基础治疗）相比，在治疗后14 天日常生活能力及简易精神状态量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分差异无统计学意义，而在治疗90 天后具有显著差异，化浊益髓方能显著改善患者认知功能及日常生活能力且无明显不良反应。张楠、贾云柱[20]等以通窍活血汤加味滋补肾阴，化瘀通络治疗CSVD-VCI 患者63 例，总有效率为82.5%，且能显著降低同性半胱氨酸（homocysteine,Hcy)）水平。

3.2 中成药治疗

相对中药汤剂而言，中成药便于携带、服用方便，近年来越来越受到患者青睐。针对CSVD-VCI 的临床试验也相继开展。孟苗苗[21]基于络病理论予四虫丸（全蝎、蜈蚣、土鳖虫、地龙）治疗瘀阻脑络型CSVD-VCI，在认知功能改善方面有效率为70%，中医证候疗效评定方面有效率为66.7%，显著优于对照组。曲娟[22]以通心络胶囊联合胞磷胆碱钠片治疗SVD-VCIND 41 例，治疗后18 个月患者MoCA 评分明显改善，且除轻微胃肠道反应外无其他不良反应。张德绸、葛建华[23]等通过临床疗效观察得出蛭龙活血胶囊治疗缺血性CSVD 所致VCI 患者不仅能降低血清C 反应蛋白（c-reactive protein,CRP）及HcY 水平，且可明显提高患者ADL 及MoCA评分，同单纯尼莫地平组相比疗效更佳。同时也有实验研究表明蛭龙活血胶囊能抑制氧化应激，减少血管性痴呆大鼠海马区神经元损伤及凋亡[24]。丁辉燕[25]以98 例脑白质疏松认知功能障碍（LACD）患者作为观察对象，将患者随机分为接受奥拉西坦胶囊治疗的对照组及在此基础上接受复方苁蓉益智胶囊的治疗组，每组49 例，以MMSE 及中医症候量表评估临床疗效，经过6 个月的治疗时间，治疗组痊愈1 例，显效10例，有效32 例，无效6 例，治疗总有效率为87.76%，对照组总有效率为69.39，治疗组总有效率高于对照组。马春潮、郭洁[26]等以养血清脑颗粒联合多奈哌齐治疗CSVD-VCI，与单药多奈哌齐相比，无论是认知功能的改善还是日常生活能力的提高，联合治疗组均高于单药治疗组。另外也有多项研究明确显示该药对脑白质疏松（LA）伴认知功能障碍疗效显著[27-28]。其可能的机制为该药物具有抗血小板聚集及抗凝作用，能改善脑血流，改善微循环，降低氧化应激反应，降低神经元细胞的损伤，保护脑组织，从而改善认知功能[29-30]。另外也有多项研究[31-33]证实临床常用中成药天智颗粒、银杏叶胶囊、脑心通等对CSVD-VCI 确有疗效且除不良反应较少。

3.3 针灸及其他治疗

针灸作为传统中医外治法之一，具有简、验、廉、效的优势，为临床常用治疗手段。目前针对CSVD-VCI 的针灸治疗研究尚较少。郭晶晶[34]将CSVD-VCI 患者70 例，随机分为对照组及治疗组各35 例，对照组为内科基础治疗加胞磷胆碱钠片，治疗组在对照的基础上加用补肾活血法（基础穴为肾俞、太溪、悬钟、膈俞、血海、地机、印堂、神庭、百会、四神聪）针刺，12 周后测评患者MMSE、MoCA、数字广度测验（Digit Span Test，DST）、连线测验 A 和 B 评分(Trail Making Test A and B，TMT)、血管性痴呆中医辨证量表(The scale for the Differentiation of Syndrome of vascular dementia，SDSVD)，MMSE、MoCA、DST 增分治 疗组均 高于对照组，TMT 及SDSVD 减分率治疗组也显著高于对照组，补肾活血法”针刺可提高脑小血管病患者总体认知功能及注意力、执行能力，并改善中医症候量表积分。郜风清、籍玉红[35]等以通脉益智胶囊联合针灸（四神聪、风池、百汇等穴位）观察CSVD-VCI 患者临床疗效，对照组45 例予盐酸多奈哌齐片治疗，观察组45例加用通脉益智胶囊配合针灸治疗，治疗2 个月后，观察组显效20，有效18，无效7，观察组治疗总有效率显著高于对照组;观察组治疗后 MMSE 评分、前列环素（PGI2）水平均显著高于对照组，而中医症状积分、血栓烷 A2(TXA2）、内皮素（ET）、Hcy 水平均明显低于对照组。而已有研究证实，CSVD-VCI与 ET、Hcy 水平异常及 TXA2、PGI2系统失衡有关[36]。TXA2与PGI2系统失衡可引起脑血流量及脑代谢率降低，最终导致脑功能降低[35]。沈泽宇[37]以针刺百会、智三针（神庭及双侧本神）联合太极拳（24 式简化）治疗CSVD 所致轻度认知功能障碍66 例，治疗组为三者联合治疗，对照组为单纯太极拳治疗，两组与基线指标对比，均能改善患者记忆，包括即刻记忆及延迟记忆、注意力及视空间能力，且三者联用效果更著。

4 小结

随着人口老的老龄化，CSVD 所导致的认知功能障碍的总体严重程度及随之而来的公共健康负担迅速增加，成为全球不可忽视的健康问题。早期识别、早期干预、延缓认知功能的进展成为研究的热点。西医治疗多参考阿尔茨海默病（Alzheimer disease,AD）等其他类型的痴呆，如胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）、丁苯酞、奥拉西坦、胞磷胆碱，其他均以控制危险因素为主，药物的诸多禁忌证及不良反应限制了其广泛应用。中医药治疗往往通过多重路径、多个环节、多个靶点、来治疗疾病，无论是内治还是外治，均具有良好的优势，临床中可多种治疗方式结合，充分发挥传统医学特色疗法优势，实现治疗效果最大化。