经方治验五则

陈林 肖文萍 陈南萍 汤小敏

（南昌大学第四附属医院 江西南昌 330003）

经方是中医经典方的略称，所指方剂均出自东汉著名医学家张仲景所著的《伤寒论》与《金匮要略》，是后世对仲景方的尊称。经方经过数千年的临床使用，疗效可靠，若辨证准确，确有“效如桴鼓，覆杯而愈”之效。现举五则案例，以分享经方临床运用体会。

1 椎动脉型颈椎病（眩晕）

1.1 病例资料 喻某，女，45 岁。诉：反复头晕20余天。刻诊：头晕，伴视物旋转，恶心呕吐，甚则吐出胃内容物及痰涎，伴颈项部疼痛不适，时有下腹部隐痛不适。自起病以来，患者精神软，纳食一般，睡眠尚可，但熬夜较多，大小便基本正常。2014 年因右侧乳腺结节行微创手术，2016 年因痔疮行手术治疗，2018 年因右侧甲状腺结节行甲状腺切除术。专科检查：颈部曲度变直，双肩胛内上角压痛，臂丛神经牵拉试验阴性，霍夫曼征试验双侧阴性。四诊合参：精神软，面色萎黄，形体偏瘦，声低气怯，语速适中，舌质淡红，苔白润，边齿痕，脉细略弦。治疗予泽泻汤加减：泽泻24 g、白术12 g、天麻6 g，3 剂（颗粒剂）。每日1 剂，用100～200 ml 热水冲服，分两次服用。复诊：视物旋转、恶心呕吐症状均大减（减轻7～8 分），下腹部隐痛不适亦较前改善，效不更方，继服3 剂，诸症基本消失。

1.2 讨论 泽泻汤由泽泻、白术两味药组成，具有利水除饮、健脾制水之效。其首见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”[1]患者面色微黄、声低气怯、形体消瘦、边齿痕、脉细等症正是脾虚的表现。脾胃为气血生化之源，脾虚影响气血运化导致易生痰湿，此患者出现眩晕、恶心呕吐，正是脾虚生痰饮的表现。正如《金匮要略方义》所说：“此方所治之冒眩，乃水饮停于中焦，浊阴上冒，清阳被遏所致。治当利湿化饮，健脾和中。”本方泽泻白术两药相伍，一者重在祛湿，使已停之饮从小便而去；一者重在健脾，使水湿既化而不复聚。加用天麻以加强平肝潜阳、祛风湿化痰之效。

2 慢性咽炎（梅核气）

2.1 病例资料 熊某，男，53 岁。主诉：反复咽喉不适5 年余，加重3 d。刻诊：咽喉不适感，咽喉有痰阻感，咯之不去，吐之不出，阴雨天明显；畏寒、鼻塞、痰多，伴颈项部疼痛不适，活动受限，颈肩部亦有紧绷、牵拉不适感；伴左上肢麻木，有时觉胁肋部疼痛不适。自起病以来，精神软，情志欠佳，较为焦虑，熬夜较多，常在23:00 以后入睡，眠浅梦多易惊醒，有时口干口苦，性格稍内向，不善沟通，四肢不温，大小便基本正常。既往有慢性咽炎、鼻炎病史。专科检查：颈曲变直，颈椎活动度差，C2～C6双侧横突阳性，双侧霍夫曼征试验阴性。辅助检查：行电子鼻喉镜示，萎缩性鼻炎，咽喉炎，咽囊肿?颈椎正侧位+张口位X线示，颈椎退行性病变，颈椎寰枢关节结构正常。四诊合参：精神欠佳，神疲乏力，少气懒言，面色稍青，形体中等，声低气怯，语速适中，两鬓斑白，舌质淡红，苔白微腻，脉细略弦。治疗予四逆散合半夏厚朴汤原方：柴胡10 g、白芍10 g、枳实10 g、法半夏10 g、厚朴10 g、紫苏叶12 g、茯苓12 g、生姜20 g、炙甘草10 g，6 剂（颗粒剂）。每日1 剂，用100～200 ml 热水冲服，分两次服用。复诊：患者自觉咽喉不适感明显改善，痰涎不多，颈项部疼痛不适较前缓解，口干口苦症状较前减轻，守上方加葛根30 g，6 剂，继续巩固疗效。

2.2 讨论 四逆散首见于《伤寒论》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”[2]。药仅四味（柴胡、枳实、芍药、甘草），但药简力宏。慢性咽炎多由气机郁遏，不得疏泄，阳气内郁所致，治疗以透邪解郁，疏肝理脾为主。半夏厚朴汤首见于《金匮要略》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”[1]，具有行气散结、降逆化痰之功效。方中半夏化痰散结、降逆和胃，为君药；厚朴下气除满，并辅助半夏散结降逆，为臣药；茯苓健脾渗湿，并助半夏化痰；生姜具有散结、和胃止呕之功效，且能佐制半夏之毒；紫苏叶芳香行气，解表散寒，舒肝理肺；厚朴行气宽胸、宣通郁结，共为佐药。

慢性咽炎主要病机不外乎“郁”，人有郁气则津液不行，积为痰涎，与气相搏，逆于咽喉之间，遂致咽中如有炙脔，吐之不出吞之不下，即是梅核气。正如《丹溪心法·六郁》指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病,多生于郁。”此外，值得一提的是，《丹溪心法》及《医宗金鉴·订正金匮要略注》均指出：此证妇女多见，男子亦有[3～4]。随着经济高速发展，社会压力逐年增大，此病有日趋增多的趋势，且不仅仅针对女性，男性患者亦不乏其人。本案例患者正是1 例男性患者，运用解郁思路治疗，收到了满意的疗效。

3 慢性胃炎（腹胀）

3.1 病例资料 黄某，女，47 岁。主诉：反复发作胃脘部胀闷不适2 年余。刻诊：时觉胃脘部胀闷不适，按之觉舒适，稍有胃痛，发作不剧烈，且持续时间短，无胃脘部灼热感，无嘈杂感，无泛酸呕吐，进食辛辣、不洁、寒凉饮食后加重，休息后缓解，咽喉有痰感，纳食不馨，每顿约进食一小碗饭。自起病以来，精神一般，睡眠欠佳，大便偏稀，进食寒凉易腹泻，小便基本正常。既往有慢性胃炎病史，服用奥美拉唑钠肠溶胶囊等稍改善，停药后复作；既往有胆囊切除病史。专科检查：心肺腹未见明显阳性特征，墨菲征（-）。辅助检查：电子胃镜示，非萎缩性胃炎伴糜烂。四诊合参：精神稍软，有时疲乏无力，语声稍急促，性情急躁易怒，形体中等，舌质红，苔白略腻，脉细略弦数。治疗予厚朴生姜半夏甘草人参汤原方：厚朴30 g、生姜30 g、法半夏10 g、炙甘草3 g、党参3 g，5 剂（颗粒剂）。每日1 剂，用100～200 ml 热水冲服，分两次服用，饭后温服。复诊：患者胃脘部胀闷明显改善，精神状态亦较前好转，纳食渐增。守上方继服5 剂以巩固疗效。

3.2 讨论 厚朴生姜半夏甘草人参汤首见于《伤寒论》：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”[2]方中厚朴苦温，行气宽中、燥湿消满；生姜辛开理气；法半夏和胃降逆，散饮开结姜、化痰导滞。三药合用，辛开苦降，宽中除满。人参、甘草甘温，补益脾气以助脾之运化。诸药配合，补而不壅，消而不损。慢性胃炎在病性上属虚中夹实；在病机上以脾气虚弱为本，痰湿阻滞、气机不利为标。患者纳食不馨、食量少、脉细等症状反映出患者脾胃虚弱；咽喉有痰感、大便偏稀、苔白腻等症状反映出患者痰湿较重。笔者非常认可郝万山教授之观点：认为本证腹胀满，是以有形痰湿阻结，气机壅滞为主，因此燥湿化痰行气消满之药的用量大，而补脾益气之药的用量小，可以称作补三消七之法[5]。此方的精髓之处应是：遵仲圣之旨意，应重用厚朴和生姜，一般常用25～30 g，轻用甘草、人参，一般用3～5 g，而考虑到人参较难购买，笔者喜用功效较为相近的党参代替，此方用量为关键。切莫刻意加重补脾益气之药，而削减行气消满之效，否则将适得其反，不可不慎。更为有意思的是，患者原不信任中医，认为中医药味本草，简单易得，平淡朴实无华，用于养生保健尚可，难有治病之用。近日一试，不得不感叹中医治病疗效确切，于平淡之中见其功。

4 失眠（不寐）

4.1 病例资料 患者张某，女，67 岁。主诉：睡眠差、入睡困难3 年余入院。刻诊：睡眠差，入睡欠佳，0.5～1.0 h 方能入睡，眠浅梦多易惊醒，常在凌晨1～2点易惊醒，醒后较难复寐，梦多；易口干咽痛，易发作口腔溃疡，口苦不多，夜尿不多，纳食不馨，稍多食则易胃脘胀；大便偏稀，日1～2 行，小便基本正常；汗出少，畏寒，四肢不温。四诊合参：精神稍软，面色稍青，患者情绪不稳，脾气暴躁，喜忧思，舌质红，苔白润，脉弦（不柔和）略细。前医先后使用逍遥散、酸枣仁汤、归脾丸等方剂，症状较前稍改善，但极易反复。余思之再三，认为患者常在凌晨1～2 点惊醒，此时为丑时，为肝经当令之时，为厥阴病，而乌梅丸为厥阴病之主方，故使用之。治疗予乌梅丸原方：乌梅36 g、花椒3 g、桂枝10 g、党参10 g、干姜10 g、细辛3 g、淡附片10 g、黄连片12 g、黄柏8 g、当归12 g，6剂（颗粒剂）。每日1 剂，用100～200 ml 热水冲服，分两次服用。复诊：服上药后，睡眠较前明显改善，现入睡较前容易，不易惊醒，口干不多，口苦基本除，效不更方。

4.2 讨论 该患者木火旺盛，易耗伤津液，表现为口干欲饮；厥阴肝经贯膈，气火偱经上扰，出现烦躁易怒，失眠，易反复发作口腔溃疡，是为“上热”的表现；脾气虚，脾阳不足，不能运化水谷，表现为纳食不馨；进食后胃脘部易胀，平素大便稀，是为“下寒”；畏寒，冬天明显，四肢不温为厥。关于厥的概念，《伤寒论》明确指出：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也。”[2]从病所考虑，患者属厥阴无疑，治以乌梅丸加减。乌梅丸具有清上温下、寒温并用的特点，方中重用乌梅，增其酸味，既能滋肝，又能泻肝；用黄连、黄柏清上热，细辛、桂枝、川椒、干姜、附子温下寒，当归、人参益气养血，祛邪不伤正。柯琴认为：“乌梅丸为厥阴病之主方，非只为蛔厥之剂也。”[6]《素问·五脏生成》曰“人卧血归于肝”，此时睡眠过程中能养肝血。而丑时阳气虽渐长，但阴气仍较重。在十二经中，肝经主升发，能引导人体内的阳气逐渐回升。此时段出现睡眠质量差、梦多易醒的患者，多因肝阳虚阴寒内盛、相火内郁而扰动心神，或因厥阴疏泄不利，气机失调，以致寒热格拒，升降失常而为病[7]。治疗时应寒热并用，调和气血，方用乌梅丸。清·柯韵伯认为：“仲景制乌梅丸方，寒热并用，攻补兼施，通理气血，调和三焦，为平治厥阴之主方。”[8]在治疗丑时失眠时，根据兼症对原方加减化裁（乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、制附子、桂枝、人参、黄柏）使用，方证相对，用之见效[9]。

5 腓肠肌痉挛（脚挛急）

5.1 病例资料 患者张某，女，32 岁。主诉：反复颈、腰部疼痛6 年余，加重伴小腿抽筋1 周。刻诊：颈部疼痛伴左上肢麻木，无明显头痛头晕，偶感胸闷，并感腰部酸痛不适及双下肢麻木，左侧下肢麻木明显，站、坐腰部酸痛及双下肢麻木明显，坐立时感尾骨疼痛，伴见双小腿抽筋感，夜寐时明显，发作频繁，严重影响生活质量；有口干，无口苦，无明显畏寒畏热。自起病以来，精神软，纳食尚可，睡眠差，入睡困难，梦多，有时有噩梦；尿频，夜尿2～3 次；偶感腹痛，大便日2～3 次，偏稀。患者既往有腰椎间盘突出、肠糜烂、鼻窦炎、支气管炎病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，对阿奇霉素、芒果过敏，无手术及外伤史。四诊合参：精神稍软，面色萎黄，语速稍快，语声适中，形体偏胖，舌质红，苔白润，脉弦略细。治疗予芍药甘草汤加减：白芍30 g、炙甘草10 g、盐杜仲10 g、盐补骨脂10 g、川牛膝20 g，6 剂（颗粒剂）。每日1 剂，用100～200 ml 热水冲服，分两次服用。服上药2 剂后，小腿抽筋感基本消除，腰部酸痛不适较前改善；服上药6 剂后，腰部酸痛不适约减轻6 成。效不更方，继续治疗以兹巩固。

5.2 讨论 芍药甘草汤是公认治脚挛急的经典名方，故果断采用加减治疗，具有调和肝脾、缓急止痛之功效。该方出自汉代张仲景所著《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”芍药甘草汤由芍药、甘草二药组成，方中芍药酸寒，养血养阴，柔肝止痛；甘草甘温，健脾益气，缓急止痛。二药相伍，酸甘化阴，调和肝脾。药虽两味但结构严谨，配伍精妙，后世医家推崇为祖方、小方之首，应用极广。而加用杜仲和补骨脂，实为仿青蛾丸之意，其中杜仲甘温，归肝、肾经，具有补肝肾、壮腰膝、强筋骨之效，是中医治疗肾虚腰痛的要药；而补骨脂辛苦温，归肾、脾经，具有补肾壮阳、固精缩尿之效。两药合用，补肾强腰膝。杜仲、补骨脂加以盐助，可加强补肾通经之效。川牛膝作用有二，一为加强补肾强腰膝之功，二为载药下行，直达病所。辨证准确，疗效突出。

6 体会

疗效是中医临床的第一生命力，经方之所以为后世奉为中医之经典，因其显著的临床疗效已被后世所公认。若辨证准确，确有“效如桴鼓、覆杯而愈”之效。笔者跟师临证学习，感叹恩师用经方之巧妙，幸入中医经典之门。毕业后独自临证，每每遇顽疾难以取效时，使用经方往往有“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”之感。临床应用半夏生姜厚朴甘草人参汤、酸枣仁汤、乌梅丸、桂枝加葛根汤、麻黄附子细辛汤等等，疗效确切。

关于经方用量，笔者认为原方不得随意加减，正如中医大家岳美中所云：“运用古代成方于临证时，如证与方合，最好不要随意加减，若欲加减，宜谙古人之加减法而消息之。”[10]此外，经方积聚了数千年中华民族与疾病作斗争的经验结晶，不能忽视，应该加以利用并努力传承[11]。