盛昭园从肝脾论治单纯性肥胖经验浅析※

陈 建 曾 莉 应汝炯 吕 品 胡粤杭

(上海市中西医结合医院传统医学科，上海 200080)

肥胖是全球性社会公共卫生问题,2000年世界卫生组织(WHO)将肥胖定义为慢性疾病。肥胖的产生是超额摄入了机体所需的营养物质,使得过剩的能量在机体内不断累积,从而使其转化为脂肪在机体内不断蓄积,最终导致机体体质量不断增加,并越发偏离正常体质量的病症[1-3]。据统计,全球约有3亿肥胖病患者[4],我国18岁以上居民的肥胖率也已达到12%[5],近年更呈快速上升趋势。单纯性肥胖是指除外遗传、代谢、外伤等疾病所引起的病理性肥胖。肥胖不仅缩短了患者的寿命,还能增加其罹患心脑血管病、呼吸系统疾病、代谢性疾病和骨关节病等疾病的风险[6-10]，并能引起患者抑郁或焦虑等不良心理反应,导致患者生活质量下降,甚至由情绪障碍引起行为问题,形成自杀倾向[11-12]。现代医学对于单纯性肥胖的治疗主要有药物治疗和手术治疗方式，但西药的有效性及安全性有待进一步评估，而手术治疗在我国尚在起步阶段，外科减肥手术不得不考虑术后消化道解剖变化引起的不良反应及手术本身可能造成的诸多并发症。因此，亟需一种临床疗效好，不良反应少的治疗方法。近年来中医药在治疗肥胖病方面体现出了一定的优势，从病因病机出发，辨证论治、治病求本并能改善全身不适症状，逐渐被医学界认可。

盛昭园，上海中医药大学副教授，上海市中西医结合医院传统医学科主任，师从王翘楚、李庚和、严世芸、焦东海等沪上名医。临证重视辨证论治，结合现代人生活环境、心理因素等，从肝脾论治单纯性肥胖，疗效确切。现将盛昭园治疗单纯性肥胖经验总结如下。

1 古代医家对肥胖的认识

中医学对肥胖的记载最早见于《内经》，《灵枢·卫气失常》中曰：“黄帝曰：何以度知其肥瘦？伯高曰：人有肥、有膏、有肉。”《素问·通评虚实论》中记载：“肥贵人，则高梁之疾也。”《素问·奇病论》记载了肥胖病病机：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢……”可见，嗜食膏粱厚味易发生肥胖。后世对肥胖病病因病机方面也有诸多论述，多认为“肥胖乃真元之气不足，痰湿内生也”。清·叶天士《临证指南医案》中曰：“而但湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物……若内生湿邪，多因膏粱酒醴，必患湿热，湿火之症，若其人色白而肥。肌肉柔软者，其体属阴。”清·张璐《张氏医通》中也指出“膏粱过厚之人，每多痰”。古代医家多认为，肥胖病的病机为脾虚痰湿，嗜食膏粱厚味，加之先天脾虚而导致痰湿积滞发为肥胖。金·李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》中记述“脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦。或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也”，指出脾胃在肥胖病的发生中的重要作用，脾胃功能强弱与肥胖发病与否关系密切。清·王士雄《温热经纬》对此亦有论述：“过逸则脾滞，脾气滞而少健运，则饮停湿聚矣。”脾虚而不能运化，导致湿邪积滞脾胃而发病。清·喻嘉言《医门法律》中说：“肥人湿多。”清·陈士铎《石室秘录》云：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能运行，故痰生之。”清·陈修园也认为“大抵禀素之盛，从无所苦，惟是湿痰颇多”。再者，《素问·痹论》中曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”随着生活水平的不断提高，人们饮食更加偏向于高脂肪、高热量，脾胃运化不及，阻滞中焦脾胃，并且运动量不足以抵消摄入的热量，则易内生痰湿，而导致肥胖的发生。明·缪希雍《神农本草经疏》曰：“饮啖过度，好食油面猪脂，浓厚胶固，以至脾气不利，壅滞为患，皆痰所为。”过食肥甘，食滞中焦脾胃，胃气不得降，脾气不得升，运化失司，痰饮湿邪积聚中焦，则发为肥胖。

2 肝郁脾虚与肥胖

2.1 脾虚在肥胖中的作用 盛昭园认为，在人体五脏之中，脾脏为致肥胖的首要脏器。《灵枢·阴阳二十五人》曰:“黄色圆面，大头，美肩背，大腹，美股胫。”该描述与现代医学中单纯性肥胖颇为相似。肥胖之肉，在五行属土，由脾所化生。脾所生土太过亦致肉太过，肉太过则为肥胖。痰湿的产生则有内、外二因，内因多与脾失健运有关，脾恶湿喜燥，如素体脾虚，中阳不运，则水湿停聚中焦，凝聚不化，日久成痰。外因多责之于饮食，肥人多食膏粱厚味。清·张璐亦指出：“膏粱过厚之人，每多痰。”所以，暴饮暴食，贪食生冷，嗜食肥甘，则损伤脾气，日久必致脾虚，以致脾阳不振，运化失司，气化不利，水谷肥甘之物无以化生气血精微，而转变为痰浊积聚体内，导致体态肥胖。脾失健运，水饮内停，凝聚成痰，痰湿内阻，病程缠绵，日久发为肥胖。故肥人多属于痰湿体质，脾虚是其根本。

2.2 肝郁在肥胖中的作用 肝主升发，调畅气机，推动脏腑的气化，脏腑的气化功能维持了气机升降出入的平衡协调，整个脏腑的气化功能则借助肝胆升发之气的鼓舞。元·朱震亨《丹溪心法》中曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”所以身体所生诸病，多生于郁，多责之于肝。肝主疏泄，喜条达，既升发阳气，又健运中州，调达三焦气机，与水湿、津液的运行气化密切相关。肝郁怒气发，则饮食逆上而不下，导致中焦脾胃功能失司，发为肥胖。肝气不舒，则气郁犯脾，木郁土壅，脾失健运，运化失司，水湿内停，聚而成痰，则发肥胖。肝亦能调节水液代谢，清·王履《医经溯洄集》中云：“水者气之子，气者水之母。气行则水行，气滞则水滞。”因肝主疏泄，能调畅三焦的气机，促进三焦调节水液代谢，故“气行水亦行”(清·唐宗海《血证论》)。若肝失疏泄，三焦气机阻滞，气滞则水停，从而导致痰、饮等病理产物积滞，发为肥胖。另外，肝也具有调节饮食消化的作用，通过协调脾胃的气机升降和分泌排泄胆汁而实现对脾胃消化吸收功能的促进作用。清·唐宗海《血证论》有云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”七情所伤，常致肝气郁滞，失于条畅，横逆乘脾，肝脾不和，气血失和，痰浊内生，影响脾之健运、气机之升降转输，而导致肥胖。

2.3 肝郁脾虚相互影响 盛昭园认为，肥胖的发生主要是由于饮食不当、劳逸失度、情志失畅致肝疏泄失职、脾运化失权，湿浊内生；或情志不遂，以致肝郁气滞，肝胆疏泄失职，脾失健运，水湿内停，痰浊内生，发为肥胖。肝主疏泄，可疏通、畅达全身气机，促进脾胃之气的升降。中焦脾胃的正常运化，有赖于肝脏正常的疏泄功能。倘若情志所伤，肝气郁滞，肝木克脾土，则脾失健运，水谷精微不能正常布散，痰浊内生，进而发生肥胖。肝主疏泄功能正常有助于脾胃的运化功能，肝气之余所化的胆汁参与了食物的消化和吸收，肝气也可直接影响脾胃之气的运行，临床上肝郁与脾虚常同时存在，精神紧张，情志不舒而导致“肝失疏泄”，进而出现“木不疏土”或“木旺克土”“肝木不达脾土”。而肝气有余，又能克伐脾土，制其所胜而为木旺乘土。嗜食肥甘，易损伤脾胃，脾失健运，水谷精微不归正化，影响其对五脏六腑的濡养，也能影响肝脏的正常生理功能；若劳逸失度，多卧少动，则气血不能畅达全身，气机郁滞，肝气不舒；若情志所伤，肝气郁结，肝气横逆克犯脾土，则又损伤脾气健运的功能；肝郁则气机不畅，不能推动津液输布，日久乃成肥胖。因此，肝郁脾虚是肥胖发生的根本。肝郁脾虚证的病因一种是情志不遂，肝失条达而横乘脾土，导致脾失健运；另一种为饮食不洁或不节，劳倦伤脾，脾失健运而土壅木郁，导致肝失疏泄并引发情志异常。肝气有余，则克伐脾土，制其所胜而为木旺乘土。《灵枢·病传》曰“病先发于肝，三日而之脾，五日而之胃”，脾气有余，则己所不胜侮而乘之；肝气不及，则无力克伐，己所胜轻而侮之，为木虚土侮或木虚土乘，临床常表现为疲劳、情志抑郁、食少纳呆、腹泻便溏等症状。

3 治疗原则

在治疗方面，《素问·宝命全形论》曰“土得木而达”，后世医家则将其加以发展为“培土必先制木”“制木必先安土”“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”等治疗方法。脾为阴中之至阴，非阴中之阳不升，土有敦厚之性，非曲直之木不达。肝气升发，疏达中土，以助脾升清运化，胃受纳腐熟。肝疏泄失常一为不及，二为太过，不及则肝气郁结，引起情志抑郁；太过则肝气上逆，急躁易怒。因此，注重条达肝气，舒畅情志，不仅能够疏肝，保障肝正常的疏泄功能，也能起到健脾的作用。因此，盛师提出健脾疏肝为单纯性肥胖的治疗大法。

疏肝健脾法还针对围绝经期的肥胖患者。围绝经期女性处于天癸将竭之时，肾精亏虚，乙癸同源，肝肾之精皆虚，先天之肾精不能再生，后天之肝血可以再养。再者，围绝经期女性处于工作压力大、家庭压力大、身体功能变化时期，极易出现情绪变化，心情抑郁，不能及时有效自我调节，引发肝气郁结，情志不舒，容易发生肥胖。肝郁日久化火，耗伤肝阴，上灼头面，而出现潮热、盗汗等症；肝阳上亢，上扰心神，影响神志，则发生失眠、烦躁等不良情绪；肝阳上亢，上扰清窍则出现眩晕、头痛等症。肝藏血，为经血之源，调控经期、周期、经量等，肝郁则肝失疏泄，而出现经期紊乱，过早停经或经期延长。疏肝则可调畅气机，缓解肝郁，平降肝阳，情志得舒，经调肝柔，使得围绝经期女性平稳度过这一时期。疏肝使肝气升发，疏达中土，以助脾升清运化，脾健则中焦水湿得以运化，防止痰饮积聚，从而达到治疗肥胖的目的。

盛昭园还结合现代医学认为，肥胖引起的代谢功能紊乱如胰岛素抵抗、高脂血症、动脉粥样硬化、高血压和肾功能障碍等的初始的共同病理基础为糖耐量异常，根据糖耐量异常的各种症状，如口干、多饮、向心性肥胖、食欲亢盛等，则应对应中医学的“脾瘅”。“脾瘅”最早见于《内经》，《素问·奇病论》云：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”表明脾瘅与先天禀赋、饮食、运动、情志、劳累等有关，其病机主要为脾虚胃热，脾胃升降失司。痰浊膏脂生内热，湿热内蕴，伤耗阴液，进一步发展可成为消中之疾，发展为糖尿病。治疗应注重早期预防为主，后期治疗为辅的基本原则。治疗时应先分虚实，虚者多为脾虚夹湿、气阴两虚为主；实证则以肝郁气滞、痰湿中阻等为主，因此，健脾疏肝亦能起到治疗的作用。

4 自拟健脾疏肝降脂方治疗单纯性肥胖

盛昭园认为，现代人们生活水平不断提高，且生活节奏普遍加快，工作、学业、生活等压力较大，生活繁忙，易出现情绪异常，压力大，大部分人的体力劳动较少，热能消耗大大减少，或是个人不良生活习惯如长期熬夜、喜食肥甘厚腻之物、宵夜等，导致摄入过多热量、内分泌失调，导致肥胖的发生。此外，肥胖还可引起患者抑郁或焦虑等不良心理的产生，降低生活质量，甚至还可由情绪障碍引起行为问题，形成自杀倾向。因此，肝郁脾虚为单纯性肥胖发生、发展的病理基础，“健脾疏肝”为其治疗原则，自创健脾疏肝降脂方治疗单纯性肥胖临床效果显著，药物组成：炒苍术12 g，炒柴胡9 g，制半夏12 g，制香附9 g，茯苓12 g，泽泻12 g，决明子15 g，荷叶15 g。

方中炒苍术性温，味辛、苦，入肝、脾、胃经，具有健脾燥湿的功效，《本草崇原》明确指出“凡欲运脾，则用苍术”，为健脾燥湿要药；炒柴胡性平，味苦，入肝、胆经，和解少阳，疏肝和胃，《本草纲目》云“柴胡引少阳清气上行”，二者共为君药。制半夏燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，制香附理气解郁，共为臣药。茯苓健脾利水，泽泻利水渗湿，二者共为畅达三焦水道的佐药。决明子清肝润肠，荷叶利湿健脾，二药均可清肠通腑，为使药。诸药合用，共奏健脾疏肝之功。前期基础研究显示，健脾疏肝降脂方可以降低高脂血症大鼠血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的含量，还能降低肥胖病相关炎症指标肿瘤坏死因子α(TNF-α)、干扰素γ(INF-γ)含量；可以加速斑马鱼幼鱼的脂质代谢速率，降低肥胖斑马鱼成鱼的体质量、肥满度、TG，高剂量的健脾疏肝降脂方对肥胖斑马鱼具有明显的降脂作用，并且可以减少肝脏的脂肪性变甚至肝癌的发生[13-15]。临床研究显示，健脾疏肝降脂方可使单纯性肥胖患者的体质量指数(BMI)、中医证候评分、TC、TG、LDL-C下降，并使瘦素水平升高[16]。

5 生活调摄

盛昭园认为，治疗单纯性肥胖要结合生活调摄，做到“食饮有节，起居有常，不妄作劳”(《素问·上古天真论》)，治疗期间，无需刻意节食，三餐定时，逐渐减量，吃饭要细嚼慢咽，清淡为主，减少盐分摄入，多食粗粮、蔬菜、水果、瘦肉，合理搭配，要有毅力、有恒心。避免熬夜，早睡早起。日常生活中适当配合运动，散步、慢跑、骑车等，注意保护膝盖，循序渐进，长期坚持。情志方面应做到“恬淡虚无，真气从之，精神内守……志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿”(《素问·上古天真论》)，控制情绪，不骄不躁，不过分劳累形体，控制欲望，减少焦虑情绪的发生，及时疏导，这样才能使肝气条达，脾气运化功能正常，减少肥胖的发生。

6 典型病例

张某，女，35岁，未婚，公司白领。2019-08-19初诊。身体肥胖10年余。自述25岁工作以后开始发胖，最重达85 kg，后自行运动加饮食调理，效果不明显。现症见：脘腹胀满，倦怠乏力，嗜睡，偶见情绪低落，纳食一般，动则汗出，加班多，加班时喜食夜宵，因时常加班，导致睡眠不规律，大便溏薄，舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉弦滑。月经量少，经期正常。身高160 cm，体质量80.1 kg，脐上腹围85 cm，臀围109 cm，血压：130/85 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。既往采用运动、节食等减肥方式均失败。西医诊断：单纯性肥胖。中医诊断：肥胖病，证属肝郁脾虚，湿邪中阻。治宜健脾疏肝，温中除湿。予健脾疏肝降脂方加减：炒苍术12 g，炒柴胡9 g，制半夏12 g，制香附9 g，茯苓12 g，泽泻12 g，决明子15 g，荷叶15 g，制附子6 g，厚朴9 g，党参9 g，炒白术15 g，陈皮6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。14剂。并嘱禁食生冷，规律作息，适当运动。2019-09-02二诊，体质量减轻2 kg，腹胀减轻，倦怠乏力未减，纳食正常，心情稍畅，大便如前。舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉弦滑。方病如前，续前治法。初诊方加干姜3 g。继服14剂。并嘱：禁食生冷，规律作息，适当运动。2021-09-27三诊，体质量较二诊减轻3 kg，腹胀缓解，倦怠乏力好转，纳食正常，心情较前可，大便通畅。舌淡胖有齿痕，苔薄腻，脉弦滑。方病如前，续前治法。二诊方加郁金9 g。继服14剂。症平停药，随访6个月，体质量较停药后又减5 kg，诸症未发，身体舒适。

按：本例患者因饮食不节，生活无规律，工作压力大而导致肥胖。患者素体脾虚，后天调养不当，脾虚失运，肝郁失于疏泄，遂致痰湿内生，痰湿复困脾阳，加重痰湿之象，故而发为肥胖。湿性重浊黏腻，困遏脾阳，四肢肌肉被湿邪黏滞，则见倦怠乏力；脾虚则精微化气不足，卫气不能固表，则见动则汗出；湿阻中焦脾胃，化痰生湿，则见身体肥胖、腹胀纳呆；脾虚不能升清降浊，则见大便溏薄；肝郁则血滞胞宫，脾虚则气血生化乏源，血不充养冲任，故而经量减少，结合患者舌脉，诊断为单纯性肥胖，辨证为肝郁脾虚，湿邪中阻证。治当疏肝健脾，予健脾疏肝降脂方加减。“病痰饮者，当以温药和之”(《金匮要略》)，肥胖属痰湿壅滞体内，原方中加入附子温中健脾祛湿；厚朴、陈皮、苍术合为平胃散，燥湿运脾，和胃消胀；陈皮又与半夏合为二陈汤，燥湿化痰，理气消痞；党参、炒白术与二陈汤合为六君子汤，益气补中，健脾养胃，行气化滞，燥湿除痰，理气降逆；患者月经量少，方中党参、白术补气以生血；香附理气解郁，调经止痛，《本草新编》言香附为“解郁圣药”，《滇南本草》言香附具有“调血中之气也”的功效，为“开郁调气要药，女人之至宝也”。患者二诊时症状明显缓解，“附子无姜不热”加干姜以增附子温中之功，合为温脾汤振奋脾阳，以增祛湿化痰之功。三诊时仍有肝郁，故加郁金，《本草汇言》谓其“清气化痰，散瘀血之药也”，一助香附解郁调经，二助健脾疏肝，三助活血逐瘀，祛除久病、痰阻之瘀血。

7 小结

肥胖目前已成为威胁人类身体健康的又一大危险因素。盛昭园在临证时发现肝郁脾虚为单纯性肥胖的发病根源，肝气不舒，气郁犯脾，木郁土壅，脾失健运，则发生肥胖。肝郁与脾虚相互影响，导致肥胖病难治易复。因此，在治疗中盛昭园抓住“健脾疏肝”这一要点，自拟健脾疏肝降脂方用于临床，治疗过程中同时注意配合饮食和运动，可获疗效。