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姚美玉教授清热化湿治疗肥胖型多囊卵巢综合征经验※

2021-01-05胡晓明姚美玉

河北中医 2021年11期
关键词:肥胖型白虎健脾

胡晓明 姚美玉

(黑龙江中医药大学第一临床医学院2019级硕士研究生,黑龙江 哈尔滨 150040)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是临床中常见的生殖及内分泌疾病[1],其发病率为5%~20%[2],中国发病率约为5.6%[3-4]。以慢性无排卵(排卵功能紊乱或丧失)和高雄激素血症(体内雄性激素产生过剩)为特征,主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和(或)痤疮[5-6]。PCOS的西医发病机制尚未完全阐明[7],推测其可能为复杂遗传性疾病, 目前国内外主要从遗传学角度来研究PCOS[8-9],但在其发病过程中,遗传因素无决定性影响, 而是多因素作用诱导PCOS发生、发展[10-13]。对于PCOS的治疗,西医主要为一般治疗(控制体质量、调节生活方式、合理膳食等),药物治疗(口服避孕药、促排卵药、胰岛素增敏剂等)[14],腹腔镜下卵巢打孔手术,体外受精胚胎移植[11,15],中医则根据辨证运用中药结合针刺等治疗手段[16-17]。

姚美玉教授是黑龙江中医药大学附属第一医院主任中医师,黑龙江省名中医,从事中医工作30余年,擅长运用中医经典方剂治疗妇科疾病,经多年临床实践发现,肥胖型PCOS患者常有热象表现,从而提出胃热脾湿这一证型,湿热互结为其主要病机,应用清热化湿法治疗临床疗效显著,现将其经验总结如下。

1 胃热强食,脾虚湿蕴

中医古籍中并无PCOS这一病名的记载,中医医家普遍认为本病应归属于“月经后期”“闭经”“月经先后无定期”“崩漏”“不孕”等范畴。大多学者认为,PCOS的发生与先天因素、生活因素、情志因素及体质因素有关[11-12,16]。肾虚则先天之精不足,天癸不能如期而至,胞宫不能摄精成孕;饮食失宜,劳逸失常,损伤脏腑气血,后天之精产生不足,血海不能满盈;情志失调,扰乱脏腑气机,伤及五脏经络,而致气血阴阳失调;体质受后天影响,过瘦则精血不足,不能濡养经脉,过胖则痰湿凝滞,闭塞胞宫。PCOS发病与脏腑关系密切,加之痰饮、瘀血等病理产物作用机体,导致“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴功能紊乱而致病[16-17]。临床主要分为脾虚痰湿证、肾虚肝郁证、肾虚血瘀证和痰瘀互结证[18],故治疗上多从补肾健脾、疏肝化瘀、化痰除湿论治。

姚教授通过多年的临床观察发现,肥胖型PCOS临床表现除月经延后、闭经、崩漏、不孕等主症外,还多伴随体型肥胖,多毛,痤疮,头晕胸闷,喉间多痰,肢倦神疲,脘腹胀满,身热多汗,嗜食肥甘厚味、生冷辛辣,大便黏腻不爽,舌胖大,有齿痕,舌边尖红,苔白腻或黄腻,脉沉滑。中医学认为,有诸内必形之于诸外。姚教授重视审证求因,在多年的临床中发现肥胖型PCOS不仅有痰湿证的表现,且同时多伴有身热多汗、面赤、胃中灼热、手足热、便黏腻等热证表现,并以暴饮暴食、喜食凉食、嗜食肥甘厚味等胃热之象为主。《灵枢·大惑论》曰:“胃热则消谷,谷消故善饥。”《灵枢·经脉》曰:“其有余于胃,则消谷善饥。”即胃中热则消谷善饥,因此姚教授认为胃热强食,食多伤脾,脾虚不运,痰湿内生,故胃热脾湿是肥胖型PCOS的主要病机。

姚教授认为,随着社会进步,生活水平的提高,先天不足的人逐渐减少,而后天营养过剩的人逐渐增加,肥甘厚味首先入胃,蓄积化热而致消谷善饥,多食而肥,过食损伤脾气,运化功能受阻,湿邪内蕴与热相搏;或因生活节奏加快,工作学习压力增加,忧思而伤脾,先出现脾湿内蕴,而后湿积化热出现胃热,湿热互结留滞中焦。脾胃为后天之本,气血生化之源,主一身上下之枢机,中焦之湿热上蒸可达心肺、头面,下注可至肝肾、胞宫,故肥胖型PCOS临床表现多样化,要求我们在辨证过程中做到究其根本。

2 湿热互结,如油入面

刘完素《校正素问精要宣明论方·水湿门》云:“夫诸湿者,湿为土气,火热能生土湿也,故夏热则万物湿润,秋凉则湿物燥干也。湿病本不自生,因于大热怫郁,水液不能宣通,即停滞而生水湿也。凡病湿者,多自热生,而热气尚多,以为兼证,云湿热,亦犹风热义同,虽病水寒,不得宣行,亦能为湿,虽有此异,亦以鲜矣。”提出了湿热同化相兼的特点。还提出“以妇人月水,一月一来如期,谓之月信,其不来,则风热伤于经血,故血在内不通”这一热伤经血的理论,而脾胃之湿热伤及胞宫,经血不通发为闭经。薛生白在《湿热病篇》中则较系统地论述了湿热病证,其“湿热乃阳明、太阴同病”“湿热病属阳明太阴经者居多”观点进一步明确指出了湿热的病变中心在脾胃。其“湿热两分,其病轻而缓;湿热两合,其病重而速”,指出了湿热相合致病病症较重,而湿热之邪,蕴结体内,影响脾胃气机升降,而致湿热侵及多个脏腑,难以祛除。

姚教授认为叶天士“湿热互结,如油入面”[19]的观点对湿热之邪致病缠绵难愈的特点表述十分准确。在临床中,单一的湿邪或热邪通过燥湿或清热的方法容易祛除,而当湿热互结,甚或热灼津液为痰致痰热互结时,对机体的影响将会增加,治疗的周期也相应延长,若诊治不当则会出现病情反复,甚至加重。

3 湿热同治,祛邪扶正

刘完素《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中有“如女子不月,先泻心火,血自下也”的论述,使得清热法治疗肥胖型PCOS也有迹可循。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》之总治则曰“病痰饮者,当以温药和之”[20],因痰饮多为寒证,故治以温化痰饮,然而肥胖型PCOS为痰热互结,切不可助热伤津。对于湿热证的治疗,吴鞠通认为“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽”“湿热两伤,不可偏治”“治中焦如衡,非平不安”,薛生白《湿热病篇》中提出:“热得湿而热愈炽, 湿得热则湿愈横。”强调了清热与祛湿并举的重要性。连俊兰等[21]动物实验也表明,清热化湿法能够有效控制肥胖大鼠体质量,同时还能调节血糖、血脂。故姚教授治以清热和胃,健脾化湿,方用白虎汤合苍附导痰汤加减,湿热并除,既调冲任,又控制体质量。白虎汤合苍附导痰汤加减处方:石膏30 g,麸炒苍术15 g,醋香附15 g,知母15 g,陈皮15 g,茯苓25 g,姜半夏10 g,甘草10 g,胆南星10 g,柴胡10 g,黄芩15 g,丹参30 g,黄连10 g,当归15 g,赤芍20 g,菟丝子30 g。白虎汤出自《伤寒论》,主治气分热盛证;苍附导痰汤见于叶天士《女科全书》,治疗肥盛女人无子者,现在临床上多用于治疗脾虚痰湿型PCOS[22]。白虎汤合苍附导痰汤加减方中石膏善清阳明气分大热,清热而不伤阴;苍术燥湿健脾;香附理气散结,以开下焦及经脉之痰;知母苦寒质润,既“佐石膏以扫炎熇”,又滋阴润燥,救已伤之阴津[23];陈皮、茯苓、姜半夏、甘草4药组成二陈汤,佐以胆南星,共助苍术、香附理气健脾,化痰调经;加柴胡、黄芩,与方中半夏配伍而成小柴胡汤,一则疏泄肝胆以调情志,二则通利三焦水道以清湿热,三则疏肝扶脾以化痰饮;《妇人明理论》有“一味丹参散,功同四物汤”之说,《景岳全书·本草正》评价当归“诚血中之气药,又血中之圣药也”,故取当归、赤芍佐丹参养血活血以通经化滞,并可入肝经以养血柔肝;黄连清胃中热,燥湿化痰;菟丝子补肾调经。诸药合用,共奏清热和胃、健脾化湿之效。现代药理研究表明,白虎汤具有清热抗炎、提高免疫力、降低雄激素等作用,能够有效调节机体的糖脂代谢[24];苍附导痰汤对内分泌及组织的稳态均具有调节作用[25];丹参酮有降低雄激素、调节糖脂代谢的作用[26];黄连素(小檗碱)具有降糖、降脂作用,也可降低雄激素水平[27-28]。

单纯苦寒清热则湿不化, 苦温燥湿则热易炽,故白虎汤与苍附导痰汤合用,既清胃热,又化脾湿,使湿热并除,胞宫满溢如期,遵循了治病求本的原则,同时注重调节脾胃升降功能,疏肝补肾,调节冲任,祛邪兼顾扶正,使机体代谢功能恢复正常。姚教授在诊疗过程中重视抓主证,辨证施治,对于经方的应用有独到的见解,主张以小方治大病,认为临床时清热药和化湿药应随症灵活加减,以达到湿热并除的目的,同时强调在治疗时不能忽视“女子以肝为先天”“女子以血为本,以气为用”的生理特点,所以治疗时佐以疏肝柔肝,调和气血,使全方达到有所侧重又标本同治的效果。

4 调摄五脏,平衡阴阳

现代人们生活节奏加快,昼夜作息不规律,饮食不加节制,导致肥胖型PCOS多发,临床表现多样化、复杂化。姚教授取白虎汤合苍附导痰汤加减清胃扶脾以化痰饮,二则疏泄肝胆以调情志,三则通利三焦水道以清湿热。疾病的治疗固然重要,疾病的预防和后期的调摄同样重要。古人云:“上医治未病,中医治欲病,下医治已病。”脾胃为后天之本,气血生化之源,脾主运化胃主受纳,脾胃相合,共居中焦,为周身气机之枢纽,枢机不利,百病丛生,故治疗疾病同时调摄脾胃功能必不可少;肾为先天之本,内寓元阴与元阳,是人体生殖发育的根源,同时,肝主疏泄,对脾胃运化及气机的运行有促进作用,故调摄肝肾,调节情志也必不可少。《素问·上古天真论》有云:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”到如今,这种调摄方式依然适用,顺应自然规律,调整作息,调节饮食,适当锻炼,使得阴阳平衡,五脏六腑气机通畅,才能在治疗疾病的同时预防疾病。

5 典型病例

高某,女,17岁,未婚。2019-06-09初诊。停经3个月余。患者12岁初潮,既往月经正常,形体肥胖,近1年因学习压力较大,饮食无节制,缺乏锻炼,体质量迅速增长,月经失调,2018-10-01曾于当地医院就诊,主诉“停经4个月余”,行妇科超声、性腺激素六项测定及生化全项等检查,诊断为PCOS,遵医嘱口服炔雌醇环丙孕酮片(Bayer Weimar GmbH und Co.KG,国药准字J20140114)治疗2个月,屈螺酮炔雌醇片(拜耳医药保健有限公司广州分公司,国药准字 J20171701)治疗1个月,停药后症状反复。现身高175 cm,体质量95 kg,月经周期3~6个月,经期7~15 d,量中,色黯红,有血块,经前偶有轻微乳房胀痛。末次月经2019-06-07,末前次月经2019-02-25。面部痤疮明显,颈部黑棘皮症,体毛较多,身热多汗,身胖倦怠,喜食冷饮,睡眠尚可,大便黏腻,小便稍黄,舌质红,舌体胖大有齿痕,舌苔黄腻,脉沉滑微数。西医诊断:PCOS。中医诊断:月经后期;辨证:胃热脾湿证。治则:清热和胃,健脾化湿。予白虎汤合苍附导痰汤加减。处方:石膏30 g,知母15 g,麸炒苍术15 g,醋香附15 g,陈皮15 g,茯苓25 g,姜半夏10 g,胆南星10 g,甘草10 g,柴胡10 g,黄芩15 g,丹参30 g,黄连10 g,当归15 g,赤芍20 g,菟丝子30 g,竹茹15 g,炒芥子10 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。共14剂。2019-06-23二诊,体质量减轻2.5 kg,月经尚未来潮,身热出汗减少,食欲稍有降低,服药后胃中不凉,睡眠、二便尚可,舌边尖红,有齿痕,舌苔淡黄微腻,脉滑微数。初诊方去竹茹、炒芥子,共服14剂。2019-10-01三诊,月经1~2个月一行,经量尚可,经期6~7 d,体质量较二诊减轻8 kg,面部痤疮改善,黑棘皮症淡化,出汗减少,睡眠、饮食、二便正常。嘱二诊方继服14剂,同时合理控制体质量。2019-11-03电话随访,患者诉停药后,合理控制饮食并配合运动调节,体质量降至83 kg,睡眠、饮食、二便尚可。

按:胃热盛,则消谷善饥;脾气虚,则湿盛体胖;肝气郁,则湿热更聚。湿热上蒸头面为痤疮,发于肌肤为多毛,下注大肠则便黏不爽,留滞胞宫则经水不行发为闭经,故本例辨证为胃热脾湿证,治宜清热和胃,健脾化湿,予白虎汤合苍附导痰汤加减。方中石膏、知母与苍术、香附配伍,清胃热祛脾湿,陈皮、茯苓、姜半夏、胆南星、竹茹、炒芥子健脾豁痰通脉,柴胡、黄芩疏泄肝胆湿热,调畅情志,丹参、当归、赤芍养血活血,通经化滞,菟丝子补肾调经,甘草调和诸药。全方共奏清热和胃、健脾化湿之效。二诊体质量有所减轻,患者因后期不能及时就诊,故去竹茹、炒芥子使药力稍减,逐渐调理体质,使体质量缓降,以防伤及正气。三诊诸症减轻,邪去正安,因该患者为易胖体质,故嘱其停药后进行生活调理,以防病情反复。

6 结语

随着现代人们生活水平提高,生活压力加大,作息不规律,饮食不节制,情绪不稳定,导致肥胖型PCOS发病率逐渐增加,临床表现更加多样化,在导致月经失调、不孕的同时,常伴有糖脂代谢异常,影响患者的生活质量。姚教授擅长审证求因治疗妇科疾病,在肥胖型PCOS诊疗过程中有自己独到的经验,提出肥胖型PCOS的胃热脾湿证,病机为胃强脾弱,胃热脾湿,湿热互结,治宜清热和胃,健脾化湿,同时关注女性的生理特点,佐以疏肝补肾、调理气血,姚教授师古而不泥古,故取经方白虎汤合苍附导痰汤加减,该方兼顾脏腑与气血,固护先天及后天,既调体质又调情志,可谓治疗肥胖型PCOS的良方。姚教授认为临床诊疗应做到精准辨证,在复杂的证候中“抓主证”,审证求因,随证论治。姚教授从清胃热化脾湿治疗肥胖型PCOS的经验为临床诊疗复杂疾病提供了诊疗思路,为肥胖型PCOS辨证施治提供了理论依据。

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