浅谈住院医师规范化培训的心电图教学培训方案

程忠伟 熊艳霞

住院医师规范化培训(规培)不但是培养合格临床医师的必经之路，而且是提高整个社会医疗卫生水平、保障医疗质量的重要举措，更是国家医学教育改革的创新性举措。自2015年我院被指定为河南省首批中医住院医师规培基地医院以来，住院医师规培工作受到医院和各科室的高度重视。心电图作为临床中的一项常规检查，是心血管疾病检查的重要手段。正确判读心电图是各专业临床医生必须掌握的临床技能之一，也是住院医师规培中要求掌握的重要内容[1]。心功能科承担着我院住院医师规培工作中的心电图培训任务。我科在多年的心电图规培带教工作中，不断改进培训方案，运用多种教学方法，使规培带教工作取得了良好效果。

1 入科宣教

1.1 宣教科室规章制度

入科第一天，规培医师与科室教学主任、培训主管、全体带教老师共同参加入科宣教。由培训主管宣读科室的各项规章制度，让规培医师们认识到：只有遵守科室的各项规章制度，才能有一个良好的工作和学习环境，更好地保证规培计划顺利完成。

1.2 强调心电图的重要性及其临床意义

心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。对于规培医师，要让他们认识到心电图的重要性及其临床意义。心电图在临床应用中的重要性包括如下几方面：① 对心律失常和各种传导异常具有重要的诊断价值；② 对心肌梗死的诊断有很高的准确性，还可确定梗死的病变部位、范围及演变过程；③ 对心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足和心包炎等疾病的诊断有重要的辅助作用；④ 反映某些药物和电解质紊乱对心脏的影响；⑤ 心电监护已广泛应用于手术、麻醉、用药观察、航天及危重患者的抢救。此外，心电图检查对心脏结构也有较大的诊断价值。虽然诊断房室肥大的金标准是彩超，但是如果说影像学是从形态学角度反映心脏宏观情况，那么心电图则是从心电生理的角度反映心脏微观变化，而且其变化远早于心脏宏观形态的改变。这更说明了心电图对诊断早期心脏病变的重要价值。

2 培训方案

2.1 分配带教老师

按照国家《住院医师规范化培训内容与标准》的要求，规培医师在我科工作和学习的时间应不少于4周。规培医师入科后，在科主任指导下，由培训主管把规培医师分配给带教老师，带教老师均具有主治医师以上职称[2]。科室规培考核小组将不定期对带教老师进行培训，组织其讨论带教中遇到的问题，以总结经验和改进带教方案。

2.2 心电图检查操作技能培训

常规心电图采集由带教老师亲自示范操作，严格按照操作规程进行。首先，核对患者信息；然后，与患者进行必要沟通，告知其尽量放松、身体平躺、四肢平放于躯干两侧，向规培医师强调肢体导联和胸导联的位置，演示每一步操作细节；演示采图过程中如何识别和减少心电图干扰，并告知规培医师高质量心电图对诊断的重要性[2]。根据规培计划，每位规培医师在出科前须独立采集常规心电图不少于50份。

对于动态心电图和动态血压检查的培训，也应由带教老师亲自示范操作。动态心电图仪在佩戴前，首先，要特别强调对患者皮肤的处理，因为这是减少干扰的关键一步；然后，演示每一个电极片的安装位置，向规培医师告知特殊情况下电极的安放方法及一些需要注意的细节，如女性患者部分电极片应紧挨着乳房下缘安放、RL电极应安放于胸骨柄上以减少干扰；最后，记录患者的生活日志，嘱其在动态心电图仪佩戴期间记录感觉不适的时间及当时从事的活动、具体症状(如胸闷、胸痛、眩晕等)。告知规培医师动态血压检查对患者依从性的要求较高，需要患者予以积极配合，机器每次自动测量时都需要保持安静、避免活动，同样，也需要患者记录生活日志。

作为心电图检查的诱发试验，运动平板试验主要通过运动增加心脏负荷，从而诱发冠心病的相关症状。由于该检查存在一定的危险性，因此必须告知规培医师相关适应证和禁忌证。规培医师在操作时要有高度的责任心，必须在带教老师的指导下进行该项检查，切勿独立操作。此外，我科制定了常规心电图、动态心电图、动态血压、运动平板试验等检查的操作细则，并将其分享到规培微信群里，供规培医师学习。

2.3 心电图理论授课

我科根据住院医师规范化培训要求，把心电图规培教学中的理论授课分为4个部分，分别为心电图基础知识与房室肥大、急性心肌梗死与ST-T改变心电图、各种心律失常心电图、药物影响和电解质紊乱心电图。按照上面4部分内容，我科每周安排带教老师给规培医师授课一次。此外，除了系统的心电理论授课，还有不定期的小课堂教学。带教老师会选取日常工作中遇到的典型心电图，为规培医师讲授心电图的分析步骤和诊断结果。

2.4 引导规培医师主动学习心电图

研究心电图实例是学好心电图的最重要一步。我院心功能科自2011年8月使用麦迪克斯心电网络系统以来，心电图服务器中已经存储了近百万份心电图病历，为心电图规培教学提供了丰富的案例。来我科轮转的规培医师，可以在心电工作站自助检索各种心电图诊断类型的心电图病历。我科要求每位规培医师每天抽出至少1 h用于心电图病历检索和自主学习。

心电图诊断需要结合临床。目前，我院每个科室都装有电子病历系统，心功能科也不例外。在心电图规培中，一旦遇到异常心电图，就可以调阅患者的电子病历，结合病史和各项检查结果进行综合分析并做出诊断。比如，对于急性心肌梗死患者的心电图，可以调阅电子病历查看患者的心肌酶检查结果；对于高(低)钾血症患者的心电图，可以调阅电子病历查看患者的电解质检查结果；对于心房肥大或心室肥厚心电图，可以调阅患者的彩超检查结果。心电图规培带教中，借助计算机网络技术改造学习环境，可进一步优化教学效果，有助于医学专业人才实践能力的培养[3]。

2.5 规培医师出科考核

心功能科规培医师出科考核，包含心电图技能考核和心电图理论考核两部分。心电图技能考核于规培医师入科后第2周进行，主要考察常规心电图描记、动态心电图仪佩戴、动态血压仪佩戴等操作；由2～3位带教老师考核，按照操作技能考核评分标准评分，取其平均分作为技能考核的最终成绩。心电图技能考核合格后规培医师才能参加入科后第4周进行的心电图理论考核。心电图理论考核由两部分组成：一部分是客观选择题(占40分)，主要考核心电诊断理论知识；另一部分是心电图读图分析题(占60分)，从心电网络系统中选取10张典型心电图，要求规培医师出具诊断结果及诊断依据。

2.6 优秀规培医师评选

规培医师出科前，由科主任召集全科带教老师对科室规培医师进行综合评价，每期均评选出1～3名优秀规培医师，以资鼓励。我科优秀规培医师需具备以下3个基本条件：① 在本科室轮转期间全勤，无迟到早退；② 出科考核(技能+理论)成绩在80分以上；③ 工作积极主动，学习认真努力。此外，培训主管还会召集规培医师对科室的规培工作提出建议，从而促进科室的规培工作不断改进和完善。

3 教学方法

3.1 形象类比教学法

临床心电图和教科书上的心电图范例并不完全相同，前者具有一定的复杂性，一份心电图中可能有多种不同的异常心电现象，因此，在住院医师规培的心电图教学中，需要加深规培医师对心电现象的理解，更重要的是，要在临床实践中帮助规培医师掌握心电图的分析思路和判读步骤[4]。在给规培医师讲授心电诊断时，要多用生活中的实例进行类比，以便学习者理解。比如，在讲授心电图基础知识——窦性心律时，正常情况下窦房结是心脏电活动的起源点，这就像是在平静的水面投入一个石块，石块入水处激起环形的水波纹，向外扩布至岸边；窦房结就像石块入水的那一点，区别无非是石块入水激起的是水波，而窦房结激起的是电波。又如，心肌梗死心电图的典型表现包括坏死性Q波、损伤性ST-T改变和缺血性T波，其中损伤性ST-T改变即ST段与T波融合成单向曲线，可形象地描述为“红旗飘飘”样改变。

形象类比教学法是理解心电图的重要方法。这需要带教老师用心思考和总结生活中的贴切实例，以便在讲解心电图时灵活运用，使抽象的心电现象变得具体生动，加深规培医师对心电图的理解。

3.2 案例教学法

案例教学法(case-based learning，CBL)是将心电规培融入日常工作，当然是在不耽误患者检查的前提下进行的。比如，门诊有位急性心肌梗死患者到心电图室做检查，采图发现急性心肌梗死的心电图改变后，嘱患者躺在检查床上不要动，立即联系胸痛中心转运患者；在等待胸痛中心医师期间，完成心电图诊断报告，并教授规培医师典型的心肌梗死心电图改变，对照患者心电图，阐明ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死的心电图特点。置身于心电诊断的真实应用场景之中，面对心电图危急值预警的患者，规培医师对心电图的理解要比授课中深刻得多。CBL教学法能够发挥规培医师的主观能动性，将心电理论融入实例之中，具有良好的教学效果：不仅可有效深化规培医师对相关疾病的理解和对心电基础知识的认知，而且还可以提高他们的心电图诊断能力[5]。

3.3 心电图“四波四段”教学法

心电图包括四个波(P、QRS、T和U波)和四个段(P-P、P-R、S-T和Q-T段)。在规培带教中采用心电图“四波四段”教学法，并结合临床、联系实际、循序渐进，可以使规培医师感到学习心电图有法可循、易懂易记，学习起来事半功倍。心电图“四波四段”教学法具体可分为以下四步：

3.3.1 分析P波，判断心律 ① 通过观察P波方向，可确认基本心律是窦性还是异位心律；② 通过观察P波时限，可诊断有无左心房肥大；③ 通过观察P波振幅，可诊断有无右心房肥大；④ 通过观察P-R间期，可以诊断有无一度房室阻滞；⑤ 如心电图上未见P波，结合其他心电图表现，可以诊断房颤、心房扑动、心室扑动、心室颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室速等。

3.3.2 分析P-P(R-R)间期、P波与QRS波群的关系 ① 通过分析窦性心律P-P(R-R)间期，诊断窦性心律失常。② 通过分析提早出现的搏动，诊断早搏。③ 分析P波与QRS波群的关系：如果出现QRS波群脱漏，则诊断为房室阻滞；若P-R间期逐渐延长，直至P波后QRS波群脱落，则为二度Ⅰ型房室阻滞；若P-R间期固定至QRS波群脱落，则为二度Ⅱ型房室阻滞；若P波与QRS波群无关，则为三度房室阻滞。

3.3.3 分析QRS波群 ① 通过分析QRS波群时限，诊断心室内阻滞等；② 通过分析QRS波群振幅，诊断心室肥大；③ 通过分析QRS波群形态、有无异常Q波，诊断心肌梗死等；④ 通过分析QRS波群电轴，诊断左前分支、左后分支阻滞。

3.3.4 分析S-T段、T波、U波、Q-T间期 ① 通过分析S-T段、T波，诊断急慢性心肌缺血等；② 通过分析U波，诊断低钾血症等；③ 通过分析Q-T间期，诊断电解质紊乱、药物影响情况下的心电图。

4 结语

住院医师规培是国家为提高住院医师临床诊疗水平而采取的医学教育形式，对我国整体医疗水平的不断提高至关重要，其质量和效果是国内外医学界研究的重要课题之一。心电图是诊断心血管疾病的必要手段，刚毕业的医学生要想成为一名合格的临床医师，扎实掌握心电图诊断技能的重要性不言而喻。通过上述的住院医师规培方案和教学方法，可以让规培医师在规定时间内掌握心电图的基本操作和常见心电图的诊断技能，达到住院医师规培的基本要求，为以后进入临床工作奠定良好的基础。