《金匮要略》从肝脾论治月经病

尹灵，张丹丹，张建伟

（福建中医药大学，福建 福州 350108）

1 妇人之病，责之肝脾

妇人在生理表现上有带下、月事、怀胎、产子、哺乳等特殊的生理活动。月经、乳汁皆由水谷精微化生而来，脾胃是化生水谷精微之源，运化有常则气血充盛，月经、乳汁方可化生有源；脾气健运，精微物质才能向它脏输布，脾气充盛有力才能将精微物质运输至胞宫、乳房等部位。肝的疏泄功能正常，月经、乳汁才能正常排出。月经、带下、乳汁等生理产物依赖气血的充养和推动；而妊娠、产子皆是耗伤气血的过程，这些生理活动的产生和调节与气血关系密切。

脾胃为气血化生之源，为妇人的生理活动提供物质基础，脾主统血，一方面能协助肝气推动血液的运行，另一方面，使血不外溢，降低失血耗血的可能性。肝气疏泄，能条畅气机和情志，为血液运行提供动力，气行则郁散，从而减轻气郁的程度；肝主藏血，能贮藏血液，为妇人的生理活动提供后备保障。妇人在生理构造上有胞宫、两歧（即子管与子核）等内生殖器和阴道、毛际等外生殖器，妇人内外生殖器大部分位于肝脾二经循行部位，肝经环阴器，抵小腹，脾经则直接入小腹，可知肝脾二脏的脏腑功能和经络循行对妇人的生理活动皆有调节之功。

《灵枢·五音五味》中指出：“妇人之生，有余于气，不足于血。”此处的气有余并非是指正气有余，而是指妇人容易出现气机郁积的状态[1]。肝气不舒则气机郁滞，思虑伤脾，脾虚则运化无力，气机升降不利，易出现中焦气滞湿阻而生百病，故而妇人之病应注重疏肝健脾。妇人在生理上气机容易郁滞，郁久化热，则耗伤阴血，且月经、产子、哺乳等生理活动原就是耗血动血的过程，从而导致妇人长期处于血虚的状态，血不濡则脏失养。气郁与血虚相互影响，形成了妇人在生理、病理上多气少血的特征。

综上，妇人多气少血的生理病理特点与肝脾的关系密切，妇人的生理构造与生理表现和肝脾的联系亦密不可分，故临床上妇人病多从肝脾论治。

2 月经之病，从肝脾解

2.1 月以时下，经以常论

月经病是张仲景妇人杂病篇中的重要内容，书中“漏下不止”“经水适断”“病下利数十日不止”“陷经，漏下黑不解”“经水不利”“经水不利下”等皆是对于月经病的描述。“经”便是指月经，亦称月事、天癸等，是女性胞宫成熟后定期脱落排出体外的血性物质。“天癸”首见于《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至”。《本草纲目·妇人月水》中说道：“月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符。”由此可知天癸的排泄是有周期性、节律性的，大部分是一月一行亦有两月一行或三月一行，甚至终身不行而能受孕。不管行经周期长短，经贵乎如期。对于妇人的月经，关注的不仅是月经周期，还包括行经期长短、月经量多少、月经的颜色和质地如何以及经期伴随症状等。根据月经所包含的内容，可知月经病应包括周期、经期、经量、行经期间伴随症状等出现异常的范畴。

2.2 肝主藏泄，经以时下

《妇人大全良方》：“妇人以血为基本。” 妇人的天癸、妊娠、产子、哺育等每一个生理阶段都耗血动血。清代叶天士指出：“女子以肝为先天。”这是因为肝主藏血，能贮藏血液，能调节一身之血量，且肝主疏泄，可调节气血的运行，肝气条达，月经才能如期而至。肝的生理功能正常，气血方能有度、有序的输送至胞宫，从而为月经的形成准备条件[2]。《千金方·妇人方》载曰：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加之慈恋、爱憎、嫉妒、忧患、染着坚牢，情不自抑。”妇人在情志上多思虑、容易纠结和抑郁，易使肝气郁结不舒，则肝失疏泄，气失条达。若是肝气郁结，气机失调，疏泄功能失常，可能月经周期紊乱；肝郁日久化火，热迫血行则可能出现月经量多、崩漏等；肝血不足，血室空虚，可能出现经量少、闭经等[3]。

2.3 脾主统运，经化有源

明代孙一奎说道：“血者,水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑……女子上为乳汁，下为经水。” 且薛立斋亦认为女性的月经与乳汁皆由血液化生，血液由水谷精气生成，而脾胃是化生和运输水谷精微的重要脏腑，能为月经的形成提供物质基础，且脾主统血，能统摄血液，使血液行于脉中而有约束力。脾的生理功能正常，月经才有化生之源，才能应时而下。若是脾失健运，气血生化无源，不能充养胞宫，血室空虚，可能出现月经量少、月经后期、甚至闭经等；脾气虚弱，统摄无权，血液失于约束，则可能出现经水点滴不尽，或非时暴下的崩漏之证[4]。

2.4 肝脾失和，月经失调

《素问·玉机真脏论》曰：“五脏相通，皆移有次，五脏有病，则各传其所胜。”五脏在生理上相互联系、病理上相互影响，肝脾二脏亦不例外，肝与脾在生理功能上的联系主要表现在调节气血等方面。首先，脾胃乃调节气机之枢纽，人体之气的升降出入都受其调控；肝主疏泄，能协助气机运行有序，促进脾胃运化水谷。脾胃之气的升降有序依赖于肝气的疏泄正常，肝气条达，脾胃之气方不郁滞；肝气的疏泄功能基于脾气的健运，健运有常则气血化生有源，肝气得养而冲和，二者相互影响，共同协调气机的正常运行[5]。其次，肝主藏血，能调节人体一身之血量，协助脾气统摄血液，防止血液溢出常道；脾主统血，为化生气血之源，脾气健运，生血有源，肝血得以补充，使得肝有所藏，二者互为补充，共同维持血液的贮藏和运行。

肝脾二脏在生理功能上联系紧密，在病理机制上更是相互影响，肝病可传脾，脾病亦可及肝，最终表现为肝脾同病。妇人情志失调，肝气郁滞，阻碍气机，导致脾失健运，运化失职，水湿内停，出现经水下利不畅、经量减少、腹痛等症[6]；若气郁或湿滞日久则化热，热气熏蒸迫血妄行，则导致月经先期、月经量多色红等症，热灼血液，津少血滞，瘀血乃成，出现月经淋漓不断、经水伴血块、经色黯等症。妇人脾气失健，中焦气滞，则肝气疏泄不利，导致“土壅木郁”之证，出现食少纳呆、喜叹息、月经后期甚至闭经等症；脾气虚弱，无力约束血液，肝血不得藏，出现崩漏、月经先期等症；脾胃虚弱，运化水谷无力，血液化生无源，则肝血失养，肝失疏泄，出现月经量少、月经先后不定期等症。肝脾二脏共同参与了月经周期、经期、经量等各方面的调节，肝脾失调则引发月经不调，故治疗月经病，当从肝脾论治[5]。

3 仲景之治，亦重肝脾

张仲景在妇人病篇记录的月经异常包括：崩漏、经水不利、经期感邪等情况，而“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝……”月经病的产生离不开“虚”“积冷”“结气”等病因，经期血室空虚，正气不足易外感邪热，热与血互结于血室，致肝脉不利，少阳枢机不和，可见月经中断等症；脾胃阳虚，内生寒气，运化、统摄血液无力，可见漏下、下血不绝等症；肝气郁结，脾气失健，致气血郁滞经脉或胞宫，气血运行受阻，不通则通，可见少腹部胀痛或刺痛，经水排泄不利，可见漏下不止或点滴而下，排出不畅，严重者可导致闭经。

3.1 正虚邪侵，法当和解少阳，泄热通经

《灵枢》有言：“月满则海水西盛，人血气积……当是之时，虽遇贼风，其入浅不深。至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去……当是之时，遇贼风，则其入深，其患者也卒暴。”女性行经前气血充盛，正气丰存，不易受到外邪的侵犯，在肾气的推动、肝气的疏泄以及脾胃之气的濡养下，冲任二脉的气血随经下行，排出体外形成月经，此时血室气血亏虚，经脉失养，最易感受外邪，“邪之所凑，其气必虚”，邪热侵袭，与经血互结，导致经水不下。“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室……小柴胡汤主之。”妇人经期感邪，导致月经中断，予小柴胡汤。若表证已除，或妇人患阳明病，症见下血、谵语等症，皆可针刺期门。妇人行经期间，气血亏虚，虽受外邪，却不可发汗治之，《素问》有云：“夺血者无汗，夺汗者无血”且《伤寒论》中亦说道：“衄不可发汗，亡血家不可发汗。”故张仲景以小柴胡汤和解少阳，方中柴胡辛苦微温，归肝胆经，半夏辛温，归脾胃经，甘草、大枣、人参甘温，归脾胃经，黄芩苦寒，归胆脾胃经，全方有疏肝泄热，调补脾胃之效。若是表证已解，热邪传里，血热互结发为瘀热，症见胸胁满、谵语，伴身凉脉迟。对于热入血室之证，张仲景言宜针刺期门，泻邪热化其瘀乃愈，期门为交会穴，交通肝经、脾经、阴维脉三经，可疏肝经之气，泄血室之热，行瘀滞之血[7]。

3.2 虚寒内生，法当温肝升脾，散寒通经

《素问·调经论》曰：“气血者，喜温而恶寒，寒则涩而不行，温则消而去之。”血液的运行依靠阳气的温煦和推动，寒为阴邪，既损伤体内的阳气，也阻碍气血的运行，轻者经水淋漓不尽，甚者瘀久成癥，而致经闭不行。张仲景对于内生虚寒，气血失于充养和温煦者，予胶姜汤治之；对于虚寒兼瘀血内阻者，予《金匮》温经汤治之。前方中阿胶甘平，归肝肾经，干姜辛热，归脾胃肾经，后方中吴茱萸辛苦温，归肝脾肾经，桂枝、半夏、生姜温阳降胃气，阿胶甘平，滋阴润燥，归脾胃肾经，芍药苦酸，归肝脾经，当归、川芎、牡丹皮归肝经，麦冬归肺胃经，人参、甘草归脾胃经。两个药方的药物组成有相似，也有不同，但组方思路一目了然，对于冲任受损之证，张仲景所选药物归经以肝脾为主，意在通过温补肝脾二脏来恢复月经的循行。黄元御曾言：“妇人之病，多在肝脾两经。”郑佳等[8]运用圆运动原理分析了温经汤的配伍组成，方中当归、川芎等归肝经之药能温升肝气，有补肝气之功，人参、甘草健脾升气，半夏、生姜和胃降气，一升一降从而实现轴运轮行。

3.3 气血郁滞，法当疏肝行气，化瘀通经

气运则血行，气郁则血停，人体之气若是郁结不舒，经水、恶露亦不能正常运输、排泄，日久便会停留在少腹部，出现腹部疼痛拒按，性急烦躁等气血郁滞的表现。《金匮要略心典》中说道：“虚不可补，解其郁聚，即所以补；寒不可温，行其气，即所以为温。”对于气滞血瘀兼见虚寒证之漏下不止，若是单纯以温补之法治之，可能会导致瘀滞加重，日久化热伤及人体阴液，煎灼血液，从而进一步加重瘀阻。故张仲景采用行气散结之法，旋覆花归肺胃经，能疏通肝络，运行气血，葱白归肺胃经，可通阳散寒，新绛活血止血、化瘀定痛之功，全方共奏疏肝行气，散寒化瘀之效。“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”妇人平素肝血亏虚，遇情志不畅，肝郁犯脾，致使脾虚运化水湿无力，湿浊内阻则出现腹痛[9]，以芍药养阴柔肝，缓急止痛，当归、川芎通行肝经气血，茯苓、白术健脾益气除湿，同归脾经，泽泻利湿，全方疏肝健脾，条达气机，善治肝脾失调，气郁湿阻所致之腹痛[10]。妇人产后恶露排出不畅，亦见气血郁滞之证，张仲景以辛苦酸温，归脾胃大肠经的枳实与酸苦归肝脾经的芍药合用，配以麦粥顾护胃气，三药合用疏通气血又不伤胃气[11]。脾胃为后天之本，不论是祛邪泄热通经，还是散寒逐瘀通经，亦或是行气化瘀通经，张仲景在治疗月经病时十分注重肝脾二脏，刁军成等[12]统计分析了妇人病三篇的方剂共36首，其中从肝脾论治的约占1/3。

3.4 瘀结成实，法当行肝护脾，破血消癥

《说文解字》载：“瘀，积血也。从疒，於声。”血积为瘀，瘀血内结于少腹部，可导致经血排出不畅。《国语词典玉篇·疒部》载：“症（癥），腹结病也。” 瘀血日久结在腹部则为癥，亦可阻碍经血下行。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉…循股阴，八毛中，环阴器，抵小腹。”“脾足太阴之脉…上膝股内前廉，入腹。”肝经、脾经的走行均入下腹部，且二者与冲任脉相会于下腹部，合冲任脉一齐调节经水的排泄。当瘀血阻滞肝脾经之经气运行时，则可能出现少腹刺痛拒按、经水不利、经量少、色紫黯等症，对于瘀血内阻或瘀结成实所导致的经水不利，张仲景则用土瓜根散、大黄甘遂汤等，方中水蛭、蛰虫、虻虫、桃仁、大黄等皆为归肝经且破血效强的药物，同时也注重顾护肝脾正气，土瓜根散中桂枝助阳化气防止苦寒伤胃，芍药养血柔肝止痛；大黄甘遂汤中加入阿胶攻的同时顾护正气[13]。对于瘀血内结日久之癥病，方用桂枝茯苓丸，方中桂枝温通，芍药养阴，牡丹皮、桃仁活血化瘀，同归肝经，茯苓健脾利水，全方合用共奏化瘀消癥之效。“经为血，血不利则为水，名曰血分。”癥病日久必定会影响局部的水液代谢，故张仲景在治疗月经病时重视血水同治，肝脾同调。

4 小结

张仲景辨治月经病的特色在于把握妇人生理病理的特性，并且注重气血间的辨证关系，一方面，顾护脾胃以益经血生化之源，另一方面，健脾益气的同时也注重条达肝气以保障经血正常运行与排泄，通过调理肝脾以调和气血，从而使妇人月经恢复正常。临床上，月经病的病因病机复杂多变，在把握妇人生理病理特性的基础上进行论治尤为重要，因此深入学习张仲景辨治月经病的思路能更好地指导临床处方用药，拓展诊疗思维。