针药治疗上胞下垂验案两则

胡文静 殷克敬 杜一鸣 李銛鋆 杜旭

上胞下垂，在《目经大成》中，又被称为“睑废”，是指上睑筋脉迟缓不用而下垂的一类病证， 属于中医“痿病”范畴。《素问·痿论篇》中根据脏腑学说以及五脏所主理论，又将痿病分为筋痿、脉痿、肉痿、痿躄、骨痿五类，上胞下垂当属筋痿范畴[1]。该疾病严重影响患者的身心健康，现代医学尚无特效统一治疗方法，现将临床针药治疗上胞下垂验案2则整理报道于下。

1 风痰阻络证上胞下垂案

患者，男，28 岁，2019 年7 月26 日主因左眼睑下垂伴复视3月余就诊。患者3个月前无明显诱因出现左侧眼睑下垂，视物重影，自认为加班劳累过度所致，未予以重视。休息后，症状无明显改善，次日同事发现其左眼向外偏，内收受限，遂前于西京医院就诊，行颅脑MRI示: 额窦囊肿；新斯的明试验(-)；断续中西医结合治疗后效果欠佳，遂就诊于陕西中医药大学第一附属医院名医馆。刻下症：神志清，精神可，语言利，左侧眼睑下垂，视物重影，纳差，寐欠佳，小便调，便溏，舌质淡、苔白腻，有齿痕，脉沉滑。查体: 神志清，查体合作，右侧瞳孔2.5，对光反射正常，左侧瞳孔3.5，对光反射略减慢，视力粗试正常，右侧眼球正中位，左眼球外下斜位，左侧眼睑下垂，遮盖眼球约3/4，左侧眼球内收、上视、下视受限，高级神经活动正常，双侧角膜活动存在，其余神经系统检查均正常。既往无糖尿病、高血压、心脏病等慢性病史，否认家族疾病史。西医诊断: 左动眼神经麻痹; 中医诊断: 上胞下垂(风痰阻络证)。治则: 祛风通络，健脾化痰。针刺选穴: 神庭、头维(双)、攒竹(单)、丝竹空透瞳子髎(单)、四白(单)、足三里(双)、三阴交(双)、血海(双)。操作方法: 患者取仰卧位，穴位常规消毒，选用 0. 25 mm×40 mm毫针，取丝竹空向瞳子髎方向深透25～35 mm，捻转泻法，针感放射到整个眼球周围为佳；四白直刺入眶下孔约15 mm，攒竹向下平刺约20 mm，神庭、头维向上平刺约20 mm，均施平补平泻手法，以局部有酸胀感为度;足三里、三阴交、血海直刺25 mm左右，施捻转补法。留针25分钟，每日1次，6次为 1 个疗程，每疗程间隔1天。中药处方如下：生黄芪15 g、夏枯草9 g、地龙9 g、葛根15 g、伸筋草15 g、青葙子12 g、谷精草15 g、鸡血藤15 g、荔枝核15 g、茯苓15 g、鸡内金12 g、炒莱菔子15 g、佛手9 g、肉豆蔻12 g、炒山药30 g、芡实9 g、菟丝子9 g、蚤休6 g。7剂，水煎服，日1剂，分两次饭后温服。

2019年8月2日二诊，患者左眼睑可抬起约1/2，眼球活动较前好转，可向上、向下活动，视物重影未见明显改善。继续针刺治疗。处方：前方加决明子12 g、沙苑子12 g。7剂，水煎服，日1剂，分两次饭后温服。

2019年8月9日三诊，连续治疗后，患者复视缓解，患者左眼睑能完全抬起，眼球活动亦恢复正常。继针刺治疗，守方再进7剂，水煎服，日1剂，分两次饭后温服。

按 本案系动眼神经麻痹所导致的上胞下垂，动眼神经主要支配上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌等眼部肌肉[2]。动眼神经麻痹病因复杂，常出现上胞下垂、视物重影、眼肌麻痹、瞳孔功能障碍等一种或多种临床症状[3]。针刺治疗该病疗效肯定,与西医治疗相比,不良反应少,安全性高,无明显依赖性[4]。依其病史及症状该患者系营卫失调，腠理不固，风痰入络，客于胞睑所致。《灵枢·大惑论》曰：“故邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑……脑转则引目系急……邪中精，其精所中，不相比也则精散，精散则视歧，视歧见两物。”患者因工作压力大，饮食及作息不规律，机体免疫力下降，风痰痹阻脑络，清气不升，目失濡养，而出现上胞下垂，视物重影，偏视等症状。《证治准绳》曰: “足太阳之筋为目上纲，足阳明之筋为目下纲，热则筋纵目不开。”攒竹为足太阳经穴，四白、头维为足阳明经穴，配以丝竹空、瞳子髎等局部穴位疏通局部气血、祛风通络，促使目纲复常，眼睑开合有力。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”头维为足阳明胃经、阳维脉、足少阳胆经之交会穴，神庭为阳脉之海督脉之穴位，两穴配伍能补阳柔筋，濡养目系经筋。足三里燥湿化痰，三阴交为肝、脾、肾三经交会穴，可健脾益气、调补肝肾。申脉阳跷脉起始穴，阳跷脉主眼开阖和肌肉运动。诸穴合用，共奏补脾益肾、祛风化痰、疏经通络之功。

脾在中焦，主肌肉，为后天之本，为气血生化之源，且五轮学说中脾主肉轮。该患者本为营卫失调，腠理不固，风邪入络，客于胞睑所致，故重用黄芪、鸡血藤补益气血，山药、芡实、茯苓健脾利湿，鸡内金、莱菔子健脾消食，使气血生化有源，固其后天之本，痰湿得消。地龙、葛根、伸筋草疏通经络，青葙子、谷精草、夏枯草明目；肉豆蔻温中行气，荔枝核行气散结，佛手燥湿化痰。菟丝子温而不燥，补益脾肾，补而不滞。诸药合用，标本同治，使气血补，痰湿消、经络通，诸症除。患者二诊，视物重影改善不明显，肝开窍于目，肝肾同源，故加决明子、沙苑子滋其肝肾，使肝之精华上朝于目。

2 脾阳虚上胞下垂案

患者，女，4岁。2018年9月22日主因双眼睑下垂就诊。患者家属代述：患者于1年8个月前感冒发烧后出现双眼睑下垂，晨轻暮重。经当地医院检查，X线片示：胸腺无增大；肌电图示：神经源性损害；RNS未见明显异常。经新斯的明试验诊断为“重症肌无力-眼肌型”。病情未见好转，患者已自行停用激素。刻下见：精神差，双眼睑下垂，两眼自然睁开向前平视时,双侧上眼睑遮盖瞳孔约3 mm,双眼对光反射灵敏,眼球向上、向内运动受限,无眼震；视物时有仰头、眉毛高耸之势。平素怕冷，纳差，寐安，二便调。舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉细。2018年9月22日实验室检查结果显示: 血常规：白细胞12.10×109/L，淋巴细胞计数3.47×109/L，红细胞3.42×1012/L。红细胞沉降率34 mm/h末(0～15 mm/h 末), 头颅MRI、生化检查等均未见明显异常。西医诊断：眼肌型重症肌无力；中医诊断：上胞下垂(脾阳虚)。补中益气汤加减：生黄芪8 g、升麻5 g、益智仁8 g、柴胡5 g、茯苓8 g、佛手6 g、巴戟天5 g、红景天8 g、鹿晗草8 g、黄精8 g、菟丝子6 g、鸡内金8 g、陈皮6g、炒白术8g。7剂，每剂3煎，50 mL装。

2018年9月29日二诊：服药后双眼睑下垂较前缓解，视物时仰头、眉毛高耸之势较前减轻。双侧上眼睑遮盖瞳孔约2 mm,眼球向上、向内运动受限明显减轻，纳欠佳，寐差，二便调。处方：前方加党参12 g、生黄芪加至12 g、益智仁12 g、夜交藤8 g、清半夏6 g、石菖蒲8 g。7剂，每剂3煎，50 mL装。

2018年10月8日三诊：服药后眼睑下垂明显好转，双侧上眼睑遮盖瞳孔不足1 mm,眼球向上、向内运动受限较前亦减轻。怕冷已明显缓解，纳欠佳，寐安。处方：前方去巴戟天，加络石藤8 g、当归6 g、川芎6 g、僵蚕5 g。7剂，每剂3煎，50 mL装。

四诊:服药后眼睑下垂基本消失，活动正常。但活动后汗出多，纳可，寐安，二便调。查体：精神可，视物时仰头、眉毛高耸之势已基本消失。双侧上眼睑遮盖瞳孔不足1 mm,眼球向上、向内运动已较灵活。上方去红景天，加山萸肉8 g、浮小麦12 g。14剂，每剂3煎，50 mL装。随访一年，未再复发。

按 该患儿上胞下垂属眼肌型重症肌无力，病程中仅眼外肌受累，全身其它部位的骨骼肌却不受牵连为特点，大多数学者认为该病可能与自身免疫有关，部分患者与内分泌功能紊乱有关，少数患者有家族史[5]。现代医学尚无特效药物根治本病，目前主要采用抗胆碱酯酶类、激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白、胸腺切除术等手段治疗[6-7]，但存在不良反应大，易复发等问题[8]。

依其临床症状及病史，该患儿属脾阳虚证。中医认为阳气盛衰直接影响则经筋主司、肌肉运动的功能，如《素问·生气通天论篇》所言“阳气者,精则养神,柔则养筋。”又清代张振鋆著《厘正按摩要术》一书有“目锐眦,内眦属心,上下胞属脾胃，白珠属肺”,胞睑为“肉轮”，脾主之，脾有病可以反映到肉轮，脾气虚弱，不能生化水谷精微，中气衰微，且升举无力，精气不能上注头目；《银海指南》载“中气不足，为眼皮宽纵”，脾阳虚损，中气不足，则脾主肌肉功能欠佳，故出现眼睑下垂。

方中大剂量应用黄芪为君，益气健脾，意在补中培元，张锡纯认为肢体痿废实由胸中大气虚损导致，黄芪有补胸中大气之功，其补气之性擅治肢体痿废[9]；徐鹏[10]基于数据挖掘的中医药治疗重症肌无力用药规律分析，得出使用频数最多的中药即黄芪；白术、茯苓健脾祛湿,前人誉“白术为脾脏健脾祛湿第一要药”；佛手宽中理气健脾；鸡内金健脾消食；陈皮理气健脾，燥湿化痰；红景天、黄精可健脾益气，擅治脾气虚衰，倦怠乏力等症；益智仁温脾止泻，现代药理学研究表明其有提高免疫力、神经保护等多方面药理活性[11]；共为臣药，加强君药健脾祛湿，补气行气之功，脏腑经络之气自和；巴戟天补肾助阳；鹿衔草归肝、肾经，有强筋骨之效；菟丝子亦可补肝肾；三药补先天之本可培补后天之脾胃，共为佐药；以升麻、柴胡为使药，长于升举阳气，《本草纲目》引张元素之说，“补脾胃药，非此为引用不能取效。”虞抟《医学正传》云：“又升麻能令清气从右而上达，柴胡能令清气从左而上达。”方中用升麻、柴胡升举阳气，引气上行，使诸药到达病所。诸药合用，使脾气健，湿邪祛，切中病机，自当奏效。

3 讨论

中医关于上胞下垂的病因病机主要有“筋热驰缓，目纲失司”“脾胃气虚，升阳无力”“ 气血亏虚，风邪客睑”3种类型[12]。《灵枢·经筋》载：“足阳明之筋……上合于太阳为目上網，阳明则为目下網……急者目不合，热则筋纵，目不开”，即上胞下垂病因为经筋受热，病机为“筋纵”“目纲”失司，从而造成了“目不开”；《类经》有载：“眼胞也，能开能合，为肌肉之精，主于脾也”。脾主肌肉，故脾的功能可以间接影响到眼睑的开合。此外，《素问·玉机真脏论篇》有“脾之不及则令人九窍不通”的记载，金代李杲在《脾胃论·脾虚则九窍不通论》明确提出“脾升清阳”的功能障碍是“目窍之不利”的直接原因。故脾胃气虚，升阳无力也是上胞下垂另一重要病机；《诸病源候论》记载：“目，是腑脏血气之精华……然则五脏六腑之血气，皆上荣于目也。若血气虚，则肤腠开而受风，风客于睑肤之间，所以其皮缓纵，垂覆于目，则不能开。”血气亏虚，风邪客睑亦会导致上胞下垂。

上述医案患者虽发病机制不一，但都表现为眼睑下垂，治疗上胞下垂当明辨病因，阐发病机，辨证论治。案1针药结合，疗效显著；案2患儿年幼，故单用补中益气汤加减，重视培补后天之本，有宁中土，万邪祛之意。