浅谈辨机论治对继发性闭经的临床意义

韩宜臻 陈子杰

继发性闭经是指育龄期妇女以前月经正常，有3月及以上无月经，或既往经少，9月及以上没有月经，检查示持续无排卵、雄激素水平过高[1]，其患病率达到5%～10%[2]，极易引发不孕，成为妇科难治疾病之一[3]。在中医理论中，继发性闭经属于“不月”“经闭”“经水不通”“经水断绝”“月水不通”“血枯”等范畴，《素问·玉机真藏论篇》提及“脾胃为五脏之本”，临床多从脾胃入手治疗继发性闭经，疗效较佳[4]，但仍有部分难收全功。笔者通过研究发现，在初始病机之下，针对继发病机论治、并考虑体质、衍生病机因素，辨机论治，可提高临床疗效。

1 脾胃失调兼病四脏是继发性闭经发生发展的关键病机过程

1.1 脾胃功能与月经产生关系密切

《难经·二十七难》提及“冲脉者……并足阳明之经夹脐上行”。冲脉总督一身之阳，温煦胞宫；任脉总任一身之阴，濡养胞宫。太阴脾经、阳明胃经通于冲任胞宫，总贯一身阴阳。《素问·经脉别论篇》提及“饮食入胃……合于四时五脏阴阳”。《素问·上古天真论篇》提及“天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，月经作为“天癸至”的产物，得脾胃所化生之水谷不断补充。《素问·刺禁论篇》提及“脾为之使，胃为之市”，《素问·六微旨大论篇》提及“升降息则气立孤危”，《难经·四十二难》提及“脾裹血，温五脏”。脾主统血，脾胃作为气机升降之枢，参与月经动态平衡的调节。

综上，脾胃为冲任胞宫纽带，气血之源，气机之枢，可助经来潮，供血生成，保经通畅，与月经的来潮、形成、疏泄有密切关系。

1.2 脾胃不调为继发性闭经初始病机

萧埙《女科经论》提及“妇人脾胃之虚……而致经水断绝不行” ；傅青主《傅青主女科》论治闭经强调“调和脾胃……资其化源”。脾胃经络与产生经血之冲任胞宫相连，若其所病则经血不循常道而闭；又经血为脾胃水谷精微转化所生，若生化无源该病则见；脾胃为气机枢纽，经血亦需脾胃气机调节，若失常则经血疏泄失常，该病亦生。

如张锡纯《医学衷中参西录·治女科方》奉天大南关马氏女一案以健养脾胃，生化气血为治法，资生通脉汤为基础方剂，该方山药、鸡子黄大补脾胃。现代医家李维贤教授[5]亦认为该病应先察脾胃之气，气虚宜益气健脾，虚寒宜温中祛寒，湿浊宜化湿和中。综上，脾胃不调作为初始病机，主要表现在经络所病、生化无源、气机不畅三个方面，在该病发生发展中具有重要地位。

1.3 基于脏腑辨证，兼病四脏为继发性闭经的继发病机

《素问·太阴阳明论篇》提及“脾居中央土以灌四傍”，当脾胃失调，冲任、胞宫不系，气血不和，气机不调，易影响心主血脉，肺主宣发肃降，肝主疏泄，肾主藏精温煦水谷功能，导致经闭。五脏与该病关系从《内经》即有阐述，且病位多在脾胃兼其余四脏。如病在心脾《素问·阴阳别论篇》提及“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”；如病在肺脾《妇人规·血枯经闭》提及“有因肺脾气虚不能行血而闭者”；如病在肝脾《素问·腹中论篇》言“妨于食……气竭伤肝，故月事衰少不来也”，如病在脾肾《景岳全书·肾虚经乱》曰：“脾气结……肾气日消……渐成枯闭。”

后世医家自此从心脾认识该病，薛立斋提及“血枯……劳伤心血而不行者”；从肺脾认识该病，朱丹溪《丹溪心法》提及“滴水之器必上窍通而后下窍出水焉”；从肝脾认识该病，王肯堂《证治准绳·女科》提及“夫经水……脾郁伤血，耗损而不行”；从脾肾认识该病，李东垣《兰室秘藏·妇人门》提及“妇人胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经水断绝不行”。

现代医家亦从此认识该病，如夏桂成教授指出心脾不调是闭经的重要原因[6]；王国才等[7]认为该病以脾肺不调为主要病机，应治以《脾胃论》“肺之脾胃虚方”升阳益胃汤[8]；孔嗣伯教授认为该病多肝脾不调；李可认为该病多脾胃、肾阳不足[9]。从上大多医家认为该病与脾胃及四脏病变密切相关。故该病与五脏病变相关且尤脾胃，即在初始病机之下基于脏腑辨证兼病四脏乃其继发病机。

1.4 素体心气虚、肝气郁为继发性闭经体质病机

女子情志易于不畅的特点可构成该病的不同症状表现，形成其特有体质病机。如《竹林女科证治·卷一·调经下》言：“忧虑伤心，心气虚耗……脾失所养……绝生化之源……气耗血枯……斯有血枯经闭之证。”此类女患临床表现为多愁善感、悲伤易哭，难以克制。此时耗损心气，血随气耗，由气入血而暗耗心血，久及他脏，终至经闭血耗，临床宜加补益心血药物如鹿茸、鹿角胶等。

《傅青主女科》提及“心肝脾之气郁……其实非血之枯，乃经之闭也”，此类女患临床表现为，情志抑郁，焦虑，难以疏解。此时胸胁胀满，肝气郁结，克化脾土，脾胃不健，气血无源而生经闭，临床宜加疏肝理气药物如木香、香附等。

综上，同一疾病，不同体质表现症状、证候亦截然不同，此时应抓住体质病机特点施药，方能奏效。故情志不畅所致心气虚、肝气郁是继发性闭经的体质病机。

1.5 热邪、痰湿与血瘀为继发性闭经衍生病机

在初始、继发病机双重作用，体质病机影响之下出现的新邪与病理产物即是衍生病机。《女科指掌》提及“病中消……经乃血脉津液所化，津液既为热烁……血海干枯”；吴道源在《女科切要》提及“肥人闭经，必是痰湿与脂膜壅滞之故”；《局方发挥》提及“调经不离痰”；《难经·二十二难》提及“血得温而行，得寒则凝”，该病由于初始、继发、体质病机的不同在病情进展中会兼见内热及痰湿、血瘀等特有病理因素。如痰湿在多囊卵巢综合征多出现而常用祛痰除湿药物如苍术[10]；或内热在青春期闭经多出现常用清热药物如黄芩被证实有效[11]；或血瘀在卵巢早衰多出现常用化瘀药物如丹参而疗效佳[12]。

继发性闭经在临床病程普遍较长，在病程发展中容易出现新生之邪，导致初始、继发病机在某一阶段被掩盖，此时应综合考虑现有衍生病机而治，故热邪、痰湿与血瘀作为衍生病机，在该病病程进展中有重要作用。综上，该病须在考虑初始病机的同时，针对继发病机论治，并考虑体质、衍生病机，方收全功。

2 继发性闭经继发病机病机要素

2.1 病在心脾

《灵枢·经脉》提及“足太阴之脉……复从胃……注心中”；《医学衷中参西录》二阳病致女子不月提及“心主神，脾主思，人有不得隐曲，其神思郁结”；《素问·五脏生成篇》提及“诸血者皆属于心”；《灵枢·邪气脏腑病形》提及“愁忧恐惧则伤心”；《素问·阴阳应象大论篇》提及“思伤脾”。

心属火，脾胃属土。脾胃腐熟运化离不开心阳温煦；心火下煦胞宫离不开脾胃经络调节。现代女性多抑郁焦虑，气机郁结，血脉不通，脾胃生化气血、升降气机之能失常，水谷精微无以上荣心脏，下滋胞宫，导致心气虚弱而生内热，虚火顺经而下煎熬胞宫津液，加之“壮火食气”(《素问·阴阳应象大论篇》)导致胞宫失养，气血不充，经闭病成。

2.2 病在肺脾

《灵枢·经脉》提及“肺手太阴之脉……还循胃口”；《素问·至真要大论篇》提及“诸气膹郁，皆属于肺”；《灵枢·营卫生会》提及“中焦亦并胃中……上注于肺脉，乃化而为血”；《景岳全书·经不调》提及“经血为水谷之精气……生化于脾……宣布于肺”。

肺气充足，气机调畅，则脾胃健运，气血运行，精微下输胞宫，经血得以化生，月周得以正常。如王士雄《王氏医案三编·卷二》中屠小苏令正闭经一案中提及“肺胃窒塞，痰阻枢机之”。用开上宣中二法使热退谷安。现代女性多着衣不当，部分嗜吸烟毒，六淫、烟毒侵袭肺脏，使肺气不足，气机失宣，影响脾胃气机，气郁日久内生痰饮水湿从热而化，下流胞宫，热伤气阴，煎熬胞中津液，阻滞胞脉冲任，终致经水不通。

2.3 病在肝脾

《灵枢·经脉》提及“肝足厥阴之脉……挟胃而行”；《血证论·脏腑病机论》提及“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。肝藏血，主全身气机疏泄；脾胃化生气血，主受纳腐熟水谷。只有肝气疏泄正常，精微方能有升有降，濡养胞宫，使经血有疏有藏。正所谓《素问·举痛论篇》提及“百病生于气”；《局方发挥》提及“血气冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉”。

现代女性情志不畅，多嗜食辛辣油腻，此物入于脾胃，火热滋腻之品难化，加之肝气郁结，横犯脾胃，脾气本不畅，又外来热邪灼伤胃阴，耗伤阴血，致血涩难行，瘀滞于内，日久成瘀阻滞冲任胞宫，经血闭阻，胞宫失养。

2.4 病在脾肾

《素问·上古天真论篇》提及“肾者主水，受五藏六腑之精而藏之，故五藏盛乃能泻”；《脾胃论·卷下·脾胃虚则九窍不通论》提及“真气又名元气……非脾胃之气不能滋之”；《辨证录》提及“盖脾胃之土，必得命门之火以相生……以消化饮食”；《黄帝内经素问集注》提及“水生中焦之胃土, 然由下焦元气上升以合化”。

脾主生化气血、运化水液，肾主藏精、主气化蒸腾，两者协作，方使胞宫得养，经血得行。现代女性着衣量少，喜食生冷，且饮食节制[13]，无谷入胃，加之食冷、寒淫，导致胃土失温，生化受阻，此时肾阳失温，肾中真水无以上承，聚为痰饮水湿下渗于寒冷凝结之胞宫，与宫中之淤积的经血积聚成形，阻滞冲任，日久闭经。

3 继发性闭经继发病机的治法方药

3.1 病在心脾，补脾养心，顺气调经

此时心脾不调，关键于脾胃无以生化气血，《素问·调经论篇》提及“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛……故内热”，此热为虚热，应不离初始病机，以防复发。临床表现为情绪时而抑郁，时而暴躁，心悸，气短，乏力，纳呆，嗳气，眠差不寐，小便频数，大便排便无力，舌尖红，苔黄，脉细数，治法以补脾养心，顺气调经为主。

临床可用补心汤(《竹林女科证治·卷一·调经下》)加减。该方熟地黄、当归、川芎补血行血，人参、茯苓、甘草健中补气，陈皮、半夏，桔梗、枳实上下升降相因，前胡、干葛清热生津，苏叶、木香理气畅中，生姜、大枣补益脾胃。若子宫脱垂服补中益气汤升阳举陷；若阴道萎缩干枯，服四乌鲗骨一藘茹丸(《素问·腹中论篇》)其中雀卵、鲍鱼可补养精血；若见尿中灼热可服导赤散引热外出。诸药共奏补养心脾，清热理气之功。

3.2 病在肺脾，提壶揭盖，宣肺泻热

此时肺脾不调，关键在宣肺，《素问·五藏别论篇》提及“五味入口，藏于胃以养五藏气”，为防气虚气郁生热，病初即宜宣肺补肺，但恐病传变，在宣肺之余，需中泻脾胃之热，下清胞宫之热。临床表现为自汗，易感冒，咳嗽咽痛，痰多色黄，口苦口黏，口干喜冷饮，多食易饥，小腹胀痛，大便质黏，肛门灼热感，带下色黄白，味腥臭，分泌物增多，阴道瘙痒，舌红苔黄腻，脉濡数。治法以提壶揭盖，宣肺泻热为主。

临床可用三拗汤(《太平惠民和剂局方》)合小陷胸汤(《伤寒杂病论》)加减。该方以黄芪补肺脾之气，麻黄宣肺利水，杏仁宣降肺气，生甘草清热解毒，全瓜蒌清热散结，黄连泄热消满，半夏化痰燥湿。若便秘加生大黄、芦根取“宣白承气汤”通腑泻热，润燥生津；若小便不畅加滑石、黄蜀葵花取“六一散”清热利尿通淋；若口干口渴加石膏、知母取“白虎汤”清热泻火，除烦止渴。诸药合用，共奏宣肺补气，理气泻热，除痰祛湿之功。

3.3 病在肝脾，治以平肝理气，清胃滋阴

此时肝胃不和，关键在于调气，《东垣试效方》提及气机不畅、胞宫受扰应行气为主，泻火为辅。该病与情志相关，故心理疏导亦为重要。临床表现为性情急躁，面红发热，午后加重，口干欲饮，烦闷，小便黄赤，大便干燥，白带量少，质粘稠，时有阴痒为主。舌红苔黄，脉弦滑数。治法以平肝理气，清胃滋阴为主。

临床可用加味逍遥散(《外科正宗》)合益胃汤(《温病条辨》加减。该方柴胡、薄荷疏肝理气，透热外出，茯苓、炒白术健脾理气，当归、白芍、川芎、生地滋阴养血，丹皮、炒栀子、黄芩清热凉血，以缓胞热，沙参、玉竹养阴清热，生津润燥，丹参、红花活血调经。若嗳气、打嗝加香橼、佛手理气疏肝；若口干口渴加葛根生津止渴；若咳血加黛蛤散疏肝泻火止血；若阴道瘙痒加白蒺藜疏肝祛风止痒，诸药合用，疏肝不伤阴，凉血不凝血。

3.4 病在脾肾，治以温脾暖肾，健脾益气

此时脾肾虚寒，关键在于温阳化饮。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》提及“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝”，临床表现为畏寒肢冷，下肢水肿，喜热饮，食冷易腹痛腹泻，或晨起腹泻，小腹冷痛，小便清长，带下量多质稀，舌淡胖苔白，脉沉滑。治法以温胃暖肾，健脾益气为主。

临床可用附子理中汤(《三因极一病证方论·卷二》)合乌药汤(《济阴纲目·卷一》)加减。该方干姜、附子温胃暖肾，甘草、人参、白术健脾益气，当归养血补血，乌药、香附、木香理气行血，若纳呆加焦三仙开胃健脾；若舌白厚腻加苏叶、陈皮、半夏健脾化湿；若舌见瘀点瘀斑亦加四乌鲗骨一藘茹丸，乌贼骨、茜草通涩经血。诸药合用，脾肾得温，痰湿得化，瘀血得通。

4 结语

脾胃作为五脏之重要脏腑，与月经的顺利来潮有密切关系。继发性闭经作为临床常见妇科病之一，可由多种内外因素引起，具有临床复杂性，而基于辨机论治，以脾胃不调为初始病机，兼病四脏为继发病机及体质、衍生病机来认识该病，从继发病机具体探讨脾胃兼病四脏病机及具体治法，则更加全面，使得气血充足、气机通调，经血得行。在此基础上建立的辨机论治继发性闭经思想，可充分发挥中医药优势，但目前关于此类研究的生物学机制尚少，日后仍需深入挖掘初始与继发病机、体质及衍生病机在该病中作用以及辨机论治过程中所产生的生物学效应，以期为同仁提供更多治疗思路。