浊毒理论与金元四大家学术思想关联探析

郑薇薇 吴佳欣 刘小发

(山东省潍坊市中医院脾胃病科，山东 潍坊 261000)

浊毒理论是国医大师李佃贵教授在继承历代医家学术精华的基础上提出的一种全新中医理论。历代医家虽然对浊和毒2种理论的阐述颇丰，但对浊毒一词却鲜有明确阐释。李佃贵教授认为，浊和毒虽是2种物质，但两者关系密切,既是对人体脏腑经络、气血阴阳造成损害的病理因素，也是脏腑气血功能紊乱，机体内产生的代谢产物不能正常排出而累积于体内的病理产物，浊与毒互为因果而致病，故并称浊毒[1-2]。《四库全书》有言“儒之门户分于宋，医之门户分于金元”，金元时期中医学发展迅速，在当时的医学界出现了百花齐放的局面，金元四大家刘完素、张从正、李杲、朱震亨作为当时中医学的代表人物，虽未明确完整地提出或阐述浊毒理论，但李佃贵教授的浊毒理论却与四位医家各自的学术思想有着丰富的联系。现将浊毒理论与金元四大家学术思想的关联探析如下。

1 浊毒理论与刘完素学术思想关联

1.1 病因病机 刘完素身处宋金两朝更迭之际，战火频仍，疫病流行，人处动乱，又逢气候偏于燥热，而世俗却照搬《太平惠民和剂局方》，妄投温热之品，沿袭成弊。刘完素继承《内经》学术精华，结合五运六气的认识，批判当时妄投温热的错误，并以火热立论，以寒凉立派，主张“六气皆能化火”，提出“阳气怫郁”的学说，并于《黄帝素问宣明论方》中言：“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也。”水湿久郁，无从宣化，停聚而化热为火，湿热搏结，可使玄府气液不得宣通，导致阳气怫郁、气血阻滞而发病[3]。天地之间的气机运转形成了清升浊降的自然现象，人体的气机运转亦是如此，当人体气机升降失调时，体内的清浊之气不能实现清阳出上窍、浊阴出下窍，疾病自然接踵而至。刘完素认为，人体内气机升降的门户及通道为玄府，一旦玄府闭塞不通，则必然致病。《素问玄机原病式》言：“若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神。不能升降出入故也。”可以认为这是一个因玄府闭塞导致人体气机升降失调，致使阳气怫郁，继而又出现玄府闭塞不通的恶性循环。李佃贵教授认为，浊为湿之甚，毒为热之极，气机不畅，宣泄不通，湿热稽留日久可化生浊毒，进而化病生疾，这与刘完素把疾病归于阳气怫郁，玄府气液不通，气血营卫升降失常有相似相通之意。

1.2 治宜化浊解毒，调畅气机 刘完素认为，以宣、通、清三法，运用辛、苦、寒之药可开玄府闭塞，解阳气怫郁。《素问玄机原病式》言：“盖以辛散结而苦燥湿，以寒除热，而随其利，湿去结散，热退气和而已。”以防风通圣散为例，方中大黄、石膏、连翘、川芎、防风、麻黄等集辛、散、苦、寒、甘、温于一体，尤擅调畅气机，宣通气血，攻下导滞，使郁结之邪祟自玄府、二便而出，具有通腑解毒、攻下里热、清热凉血、活血祛瘀、宣通郁结、利湿通淋等功效，李佃贵教授的“徒清热解毒则湿浊不去，徒化浊利湿则热毒难除”观点也正与之相符[4]。郭蔚驰等[5]研究认为，热甚郁结不得通者，当用辛苦寒药下之，退热散结以消郁结。目前临床上也常用刘完素的防风通圣散治疗浊毒之邪导致的原发性高血压、糖尿病、胆囊炎、高脂血症等病[6]。刘完素虽以火热立论著称，但他也重视脾胃功能。气血营卫升降之枢机在于脾胃，有研究统计显示，刘完素使用频率前几位的中药分别为甘草、茯苓、白术、人参、生姜、陈皮、木香、砂仁、干姜、半夏等入脾、胃经的中药[7]，其中的药物恰可组成四君子汤、六君子汤、香砂六君子汤等方剂。刘完素高频使用此类可调理脾胃气机的药物，意在调畅中焦脾胃之气机，使玄府气液得以宣通，以塞浊毒形成之源头。

2 浊毒理论与张从正学术思想关联

2.1 病因病机 金元时期，医界盛行补益，所谓“补者人所喜，攻者人所恶”(《儒门事亲》)。张从正反对一味滥投补益之品，认为百病生于邪气，此处的邪气不应狭义地归为“气”的范畴，而是泛指一切可致病的病理因素。《儒门事亲》言：“病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”而浊毒本身既是一种致病邪气，也是一种人体为邪气侵害而积聚体内的病理产物，与张从正邪气的观点相合。张从正认为，气血贵流不贵滞，“先贤说五积六聚甚明,惟治法独隐”(《儒门事亲》)，认为邪气积聚的根本在于气机运行失常，邪气干于内，无论邪气滞留与否，皆可使气血运行不畅，此为疾病症结所在。当正气虚损时，人体更易受外邪侵袭，若正虚于内，加之气血壅滞，可酿湿作热，蕴浊化毒，张从正在补虚的同时强调要补而不滞，气血双补的同时需加入调畅气机之品[8]。

2.2 治宜攻毒祛邪，宣通气血 张从正提倡攻邪，《儒门事亲》言：“邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也。”并基于五脏为阴，六腑为阳，药物性味辛、甘者为阳，酸、苦、咸者为阴的理论，针对脏腑表里用药而提出“五苦六辛”的思想，指导汗、下、吐三法的应用[9]。张从正主张使用汗、吐、下三法以攻逐邪气，汗法内服解表药物，外用灸、蒸、熏、洗、针刺、砭射、导引、按摩等方法以疏散表邪。李芃柳等[10]认为，所谓血汗同源，发汗与放血名异实同，故张从正将刺法归于汗法。张从正的刺络泻血法源于《内经》，法从刘完素，刺络泻血是速攻速去的最好体现，并有三多的特点，一为运用铍针多，二为针刺部位多，三为放血量多[11]。下法不能狭义地认为是通利二便，凡下行者皆可谓下法，《儒门事亲》言：“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌。”浊毒为体内黏腻胶着之邪，需予邪以出路，方能邪去而正安。李佃贵教授基于浊毒理论论治溃疡性结肠炎，认为浊毒胶着固涩，可损伤肠壁血络，当以毒攻毒、活血通络，使浊毒得以流动下行，最终排出体外，多用全蝎、蜈蚣、半枝莲、白花蛇舌草、绞股蓝等药物，所谓“行血则便脓自除，调气则后重自愈”(《素问病机气宜保命集》)，以此治疗溃疡性结肠炎收效颇丰[12]。吐法是以内服药物催吐、探吐、鼻饲、嚏气、催泪等法为主，在继承先秦医家及张仲景关于吐法的学术思想的基础上，结合多年的临床经验，张从正列举了三圣散、瓜蒂散、常山散、青黛散等9首吐法方剂，瓜蒂、大黄、黄连、苦参、铜绿、沧盐等36种吐药，并将其按君、臣、佐、使划分，纠正了当时“吐者，瓜蒂而已矣”的局限认识，极大程度上完善了当时的吐法理论[13]。但患者对于吐法往往感到恐惧或不能耐受，后世医家近乎废弃，此法值得我们继续研究探索及不断完善，争取寻找到一种能为患者所接受且不适反应较小的方法，从而有效地应用到浊毒相关疾病的治疗中去。张从正的攻邪理论同时也包括存正思想在内，《儒门事亲》中有专篇记录补法，但他批判滥用温补之时弊，强调先攻后补，补者亦以食补为主，即所谓“致病当论药攻，养生当论食补”(《儒门事亲》)[14]。《儒门事亲》亦言：“三法行毕，脏腑空虚，先宜以淡浆粥养胃肠三、两日。”“夫谷肉果菜之属，犹君之德教也；汗下吐之属，犹君之刑罚也”。这种思想指导我们在临床中行攻毒祛邪治疗时，要不忘固护正气，尤其是胃气，张从正并形象地将攻邪比作刑罚，将扶正比作德教，治病同治世，乱则先予刑罚平之，后以德教安之[18]。盲目攻毒祛下只会适得其反，攻下药物多为苦寒之品，妄用必损伤脾胃，张从正的思想指导我们在临床处理浊毒征象明显的病例时，需思之慎之，不可盲目攻邪。

3 浊毒理论与李杲学术思想关联

3.1 病因病机 李杲《脾胃论》言：“脾胃不足，为百病之始。”外感邪淫、饮食劳逸、情志内伤不仅是脾胃内伤的病因，亦是浊毒产生的重要原因[16]。李杲认为，诸多因素中情志因素往往起主导作用，而脾胃气机升降失调与情志失调之间是互为因果的关系，《脾胃论》言：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，营血大亏，营气伏于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少，且心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦。”脾胃不仅运化输布水谷精微，通达四旁，亦可排泄废物，推动脏腑气血循环运转，为人体气机升降浮沉之枢纽，气血运转之关隘[17]。脾藏意，“心有所忆谓之意”(《灵枢·本神》)，这说明心主神明的功能与脾胃的功能是相辅相成的。《脾胃论》言：“善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞，或生欢忻，或逢喜事……则慧然如无病矣，盖胃中元气得舒伸故也。”指出脾胃之病变与心神情志变化密切相关，人心无凝滞，气机调畅，方可使脾胃健运。现代医学研究证实了脑肠轴的存在，胃肠道与大脑之间存在着复杂的神经联系，情绪心理因素与胃肠道症状之间相互影响，这也佐证了中医理论中心神与脾胃疾病之间的密切关系[18]。消渴病是人群中的常见病，属于“糖毒”范畴[19-20]，也可从李杲论述消渴的病机来窥探其思想与浊毒理论的关联。李杲认为消渴之病机，一是脾胃气虚，阴血亏虚。气无阴血承载而使虚阳亢奋，血失营气充养则血虚发热。二是脾气不升，伏留化火。脾胃为气机升降转运之枢纽，脾胃失运则阳气伏留，蓄积为阴火。三是脾胃津液亏虚，内燥化火。脾胃为津液气血生化之源，对津液的吸收与输布都起着至关重要的作用，津少则不得制火，阴火乘克脾土，清气不升，阳道不行，乃阴血伏火[21]。总而言之，脾胃虚弱，运化失常，枢机不利，则水谷精微不得输布而聚集沉降，日久酿湿化浊，伏留化火，成浊成毒，损害脏腑。

3.2 治宜健脾和胃，升清降浊 李杲认为，脾胃之邪首当从湿浊论治，代表方有升阳除湿汤，药以苍术、陈皮、神曲健脾燥湿；猪苓、泽泻、羌活渗湿泄热；升麻、柴胡升阳举陷。升麻、柴胡此药对的应用是李杲论治脾胃气机升降之特色，《脾胃论》言：“脾胃不足之证，须少用升麻，乃足阳明、太阴引经之药也。使行阳道，自脾胃中右迁，少阳行春令，生万化之根蒂也。更少加柴胡，使诸经右迁，生发阴阳之气，以滋春之和气也。”柴胡升气于左，升麻升气于右，从而使脾胃枢机得利，清升浊降，脾健胃和。李杲在行气的同时不忘治血，所谓气为血之帅，血为气之母，清·唐容川《血证论》言：“载气者，血也。”治疗湿浊之邪不忘治血的原因在于，湿浊郁结日久，必阻滞气机，气滞则血阻，故少加活血之品，血可载气，活血行血，更助祛湿化浊之功。从现代医学角度解释这种治疗思路也不无道理，活血药物可以加速胃肠区域的血液流动速度，从而促进炎症渗出的吸收[22]。李杲不仅在组方遣药方面造诣颇深，在针灸方面亦有独到见解，后世多言张从正刺络放血之汗法，却少闻李杲同样擅长刺络放血治疗各种疾病，且主张虚实皆可刺络放血。《兰室秘藏》言：“治目眶岁久赤烂，俗呼为赤瞎，是也当以三棱针刺目眶外，以泻湿热。”明·高武《针灸聚英·东垣针法》亦记载：“脾胃虚弱，感湿成痿，汗大泄，妨食。三里、气冲，以三棱针出血，若汗不减、不止者，于三里穴下三寸上廉穴出血。”明示了后世以刺络法治疗湿热之证[23]。同时，李杲尤为注重畅情志、适起居的作用，主张“安于淡薄，少思寡欲，省语以养气，不妄作劳以养形，虚心以维神”(《脾胃论》)。李杲认为，情志失调与脾胃失运互为因果，二者相互作用，务必使心无凝滞，欢喜气和，居温和之处，使人心态平和，淡泊宁静，不妄作劳，使气定神和，方可助脾胃健运，使得人身气血清升浊降，从而元气充盛，外邪难侵[24]。

4 浊毒理论与朱震亨学术思想关联

4.1 病因病机 朱震亨对于气血痰郁杂病论治独具一格，后世多有“杂病用丹溪”之说，其对于郁证的论治与浊毒理论联系颇为密切。朱震亨认为，郁证者，结聚不发是为郁，气血当升不升，当降不降，当变化而不得变化，使得气血郁滞而发病[25]。《丹溪心法》言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”朱震亨在学术思想上继承了李杲《脾胃论》的思想，但后世流传甚少，其对于诸多疾病的治疗都很重视调理中焦脾胃气机[26]。朱震亨非常认同李杲之脾胃为人身气血升降之枢纽的观点，认为凡郁皆在中焦，郁者不外气郁、血郁、痰郁、热郁、湿郁、食郁六郁。气郁者，“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判”(《丹溪心法》)。气为血之帅，气滞不行则营血停滞，其他五郁在此基础上产生，从而产生五积六聚、疝癖癥瘕等疾病。气滞湿阻，日久可生湿郁；气郁日久化火，湿郁日久生热，可酿生热郁；气滞不行，日久必生血郁；饮食不慎，气机失于调畅则为食郁；脾虚失运，气机失调，精微不归正化，郁结为痰而客于中焦，则为痰郁[27]。《格致余论》言:“或因忧郁,或因厚味,或因无汗,或因补剂,气腾血沸,清化为浊,老痰宿饮,胶固杂糅。”如此恶性循环，使脏腑十二官失其职守，以致视听言动皆有虚妄，因此可以认为郁证是浊毒产生的重要原因，郁证使得脏腑气血郁滞，运行失常，湿热聚集，酿浊化毒。

4.2 治宜行气解郁，化浊解毒 朱震亨认为，治郁首在行气，气郁是六郁的中心环节。《格致余论》言：“气行脉外，血行脉内，昼行阳二十五度，夜行阴二十五度，此平人之造化也。得寒则行迟而不及，得热则行速而太过。内伤于七情，外伤于六气，则血气之运或迟或速而病作矣。”朱震亨创制越鞠丸、六郁汤等以行气为大法统治诸郁，解郁诸方通用，且重用香附、川芎、苍术三味药，朱震亨之徒戴思恭《推求师意》中言：“苍术，阳明药也，气味雄壮辛烈，强胃健脾，开发水谷气，其功最大；香附子，阴血中快气药也，下气最速，一升一降以散其郁；抚芎，手足厥阴药也，直达三焦，俾生发之气，上至目头，下抵血海，疏通阴阳气血之使也……此六郁药之凡例，升降消导。”其中明确提出此三味药为解郁之核心，其旨在釜底抽薪，升降消导，解郁同时考虑久郁化火之规律，配以寒凉泻火之药，使人身诸郁得去，浊毒难从内生。朱震亨亦强调合理饮食以保护脾胃，《丹溪心法》言：“肠胃为市，以其无物不有，而谷为最多……故五味入口，即入于胃，留毒不散，积聚既久，致伤冲和，诸病生焉。”应合理进食谷菽果菜，自然冲和之味，以调养脾胃，使气血生化之源充盛，气机升降调畅，从根源阻断浊毒的生成[28]。唐·孙思邈《千金方》有言：“若能用食平疴，释情遣疾者，可谓良工。”

小结金元四大家学术思想自成一体，在各自的学术领域大放异彩，学习继承金元四大家的学术思想可以丰富浊毒理论的内涵。金元四大家虽未明确阐述浊毒理论，但各自的学术思想却能指导浊毒理论的发展及完善。刘完素作为金元四大家之首，以火热立论，主张开发郁结，完善了浊毒的治法方药，李杲、张从正、朱震亨的理论思想都受到了其怫郁学说的启发[29]；张从正以邪气立论，主张以汗、吐、下三法攻毒祛邪，充实了化浊解毒法的理论依据；李杲以脾胃内伤立论，主张升清降浊，同时主张畅达情志，强调了脾胃与浊毒之间的内在联系；朱震亨以郁证立论，主张行气解郁，并提出合理膳食以预防疾病，指出了郁证是浊毒产生的重要原因。