二元应对康复期脑卒中患者及配偶的研究进展

高倩倩，许云清，刘文秀，江佳隆，李贤(通信作者，周晓洲

(1.华北理工大学护理与康复学院，河北 唐山 063210；2.河北省人民医院，河北 石家庄 050051)

0 引言

脑卒中是急性脑血管疾病，会造成脑实质损害。我国每年新增脑卒中患者近200万人，而70%～80%因残疾而无法独立生活[1]。脑卒中包括急性期、康复期、后遗症期，而康复期是改善预后、降低后遗症发生的重要时期。疾病不仅造成患者身心承受巨大痛苦，也影响照顾者的生活质量，焦虑、抑郁在照顾者中较为常见[2]，而配偶是照顾患者的主要承担者[3]。将患者与其配偶作为整体进行评估、干预，能提高照护能力，提升生活质量[4]。本文对康复期卒中患者及其配偶二元应对的内容进行综述，探究影响因素，为制定二元干预措施提供参考。

1 二元应对的概念和发展

二元应对(dyadic coping)是夫妻双方面对压力事件时共同反应与策略[5]。20世纪90年代初，二元应对的概念出现，在此之前压力和应对的概念主要以Folkman[6]等构建的交互模型为基础，以情绪或问题为中心的对策缓解压力。Bodenmann[7]提出系统交易模型，提出内部和外部压力构成压力，认为在共同压力源即夫妻双方均感到压力的事件面前，共同寻找有用的信息、共同决策与计划，强调相互依赖。压力应对模式从以个体为中心的交互模式转为系统交互模式。Berg[8]等提出发展-情景应对模型，侧重慢性疾病压力源的研究，突出夫妻双方二元应对压力(脑卒中)时，应对能力随时间变化而改变。Revenson[9]等指出应对压力源不是个人应对，强调夫妻双方共同感知、沟通和决策压力，维持婚姻稳定。

2 测评工具

2.1 二元应对量表(Dyadic Coping Inventory，DCI)

二元应对量表是国内外评价二元应对能力的常用量表，是Bodenmann基于系统交互模型开发。国内Xu等[10]汉化，根据474对中国夫妻的数据，研究中文版的DCI结构因素，其符合跨文化和性别的配置，能评价中国夫妻面对压力的应对行为。量表分为患者和配偶两部分，包含37个条目，5个维度，患者与配偶各维度作答条目数分别为：压力沟通(4个条目)、情感支持(5个条目)、授权应对(2个条目)和消极应对(4个条目)，共同应对(5个条目)，患者与配偶在共同应对维度中5个条目相同，其余条目不同。用2个条目对患者和配偶的满意度进行测量。采用Likert 5级评分法，不同维度与量表评分条目总平均分，评分高，二元应对质量越高。问卷各维度Cronbach'α系数0.512～0.804。

2.2 共情反应量表(Empathic Responding Scale，ERS)

O'Brien[11]基于关系聚焦模式编写，该问卷共有两个组成部分：一项是行为移情反应，一项是认知-情感移情反应，条目数量10个，总共情反应得分按照两项反应量表计算。2009年国外研究学者O'Brien[12]等对该量表进行简化，共包括6个条目，经验证Cronbach'α系数0.89～0.92，采用Likert3级评分法，共情反应总分与二元应对成正相关。

2.3 协作应对问卷(Collaborative Coping Questionnaire，CCQ)

Berg等[13]2003年在发展背景应对模型基础上编制自评问卷。总共5个问题，2个维度，如主动合作、被动合作，条目数量5个。使用Likert5级评分法，评估其与伴侣在应对疾病压力方面的合作程度，内部一致性的范围0.87～0.89，合作应对与积极的二元应对的程度成正相关。

综上，共情反应量表主要调查患者及其配偶的共情理解，协作合作问卷侧重调查患者与其配偶的合作度，上述两个量表特指性良好，但维度与条目较少，不能较完整反映夫妻双方面对压力源(脑卒中)的二元应对能力。二元应对量表由患者和配偶两个量表组成，反映压力沟通、情感支持、共同应对、授权应对、消极应对、满意度评价6个方面，反映二元应对能力较完整，因此二元应对量表使用广泛，已被翻译多国语言进行应用。使用二元应对量表可与自我效能量表、生存质量量表等结合使用，能有效调查二元应对能力的改变对患者及其配偶的在自我效能、生存质量等方面的影响。

3 康复期脑卒中患者及配偶二元应对的相关因素

3.1 人口学因素

3.1.1 年龄、性别和疾病知识水平等因素

康复期脑卒中患者年龄越大，社会支持程度越低。随着年龄的增长，生理功能下降，沟通能力减弱，二元应对能力下降[14]。脑卒中患者为女性时，抑郁的风险性指数增加[15]，可能与女性较男性更敏感有关。脑卒中患者的自我管理行为与知识呈正相关，疾病知识水平高的患者更好管理疾病，其配偶疾病管理知识水平越高，对疾病接受程度越高，适应性越好，指导患者自我管理行为越规范[16]。综上，年龄大、女性、疾病知识水平低的患者及其配偶应重点关注，并增强其二元应对能力的培养。

3.1.2 经济因素

经济条件好的家庭支出负担轻，增强了夫妻间的二元应对，提高社会支持程度。人均收入高的患者越愿意寻找最好的治疗，并通过各种途径与社会资源获取更多的健康指导和康复训练[17]。相反，经济压力越大，双方共同应对的能力越差[18]。综上，二元应对应用于不同经济状况的患者和配偶，需要医务人员根据个体差异选择适当的治疗康复方法。

3.1.3 文化因素

不同文化背景影响夫妻对康复期脑卒中的应对策略的选择。中国背景下受儒家和集体主义思想的影响，配偶照顾者强调婚姻责任和义务，照顾者愿意接受婚姻义务，自我牺牲意识较浓厚[19]。而西方受自由主义和个人主义思想的影响，中风幸存者强调自我和独立，重新工作，更多地依靠社会服务，如社区服务和社会福利等[20]。综上，要根据不同的文化背景，选择基于二元理论合适的应对方法。

3.2 心理因素

3.2.1 患者心理因素

康复期脑卒中患者及其配偶的二元应对能力与患者自我效能、疾病感知及担心预后不良有关。患者自我效能差，疾病感知效果不佳[21]，患者产生较强烈的负面情绪，拒绝沟通。性格特点是患者心理一致感的预测因子，性格外向的患者评分高于性格内向者[22]，可能因为外向型性格的患者更积极乐观，及时向配偶倾诉，获得社会关注。

3.2.2 配偶心理因素

康复期脑卒中患者与配偶二元应对能力与配偶自身积极情绪、自我效能存在一定关联。积极乐观的配偶在患者康复的过程中起促进作用[23]，患者被积极情绪影响，对生活保持积极心态。配偶自身的自我效能感越强，其负面情绪越弱，患者感受配偶的负面情绪越弱，降低其不良情绪。

综上，存在心理问题康复期脑卒中患者及其配偶应重点关注，及时识别负面情绪，给予二元干预。

3.3 疾病相关因素

康复期脑卒中患者与配偶二元应对与疾病病程长、发生并发症、预后不良等有关。患者病程越长，合并疾病随之增加，因而患者在日常生活能力等方面易出现问题[24]，患者容易自我否定。患者存在不同程度的身体功能障碍等改变，使其无法认可，甚至形成焦虑、抑郁等不良情绪[17]。

综上，疾病是无法控制的，因而与配偶提高二元应对能力，增强共同应对脑卒中(压力源)的能力，减少并发症的发生。

4 二元应对在康复期脑卒中患者及其配偶中的应用

4.1 提高康复期脑卒中患者自我效能

自我效能感对康复期脑卒中患者的心理情绪和身体机能具有影响。姚明瑛[25]等随机抽取80例脑卒中患者，以随机数表法划分实验组与对照组各40例。对照组提供常规家庭康复，实验组给予 “二元应对”理论指导的家庭康复。经过6个月的家庭康复，实验组患者偏瘫得到好转，肢体的运动功能得到恢复，二元应对使双方积极共同面对、参与疾病治疗、加强夫妻沟通合作，提升自我效能。

4.2 提高康复期脑卒中患者自我管理能力

二元应对与自我管理效能成正相关，患者与其配偶保持良好心态治疗疾病，制定疾病康复计划，加强自我管理[21]。Chu Kun等[26]招募61位脑卒中患者，随机分为对照组30人，提供常规护理，实验组31人给予家庭支持，结果表明与对照组相比，实验组自理能力提高，配偶的情感支持、良好的沟通与监督患者加强疾病管理，二元干预有助于夫妻共同应对，提高患者自我照护和自我管理。

4.3 提高康复期脑卒中患者的生存质量

张建荣等[27]将62例脑卒中患者随机划分实验组与对照组各31例，对照组提供常规心理护理，实验组将患者与配偶全列入心理干预主体，通过患者配偶参与照料决策、掌握技能、及时识别不良情绪和鼓励共同参与趣味小游戏，增加夫妻情感，结果表明二元应对干预方式能促进脑卒中患者创伤后成长，增进患者康复训练的信心，提高生存水平。

4.4 提高康复期脑卒中患者配偶的幸福感

中风配偶照顾负担较高，大多有焦虑和抑郁症状[2]。表明其心理健康水平偏低，可能与平时既要承担照护工作和面对经济压力，还克制负性情绪，为患者提供情感支持有关。对夫妻双方进行积极的心理干预，提高二元应对能力，患者配偶表现出疲劳和幸福感得到明显改善[28]。患者及其配偶积极的二元应对促进夫妻间的亲密关系，提升幸福感。

4.5 提高康复期脑卒中患者及其配偶的婚姻质量

杨金丽等[29]采用二元应对干预的糖尿病视网膜病变患者与配偶的家庭亲密度与适应能力超过对照组。二元应对干预措施能对其提供情感服务或疾病指导，降低双方的压力，促进沟通，提升家庭成员凝聚力。二元应对使夫妻双方应对疾病时换位思考，互相理解，改善家庭功能，提高婚姻的质量。

5 小结

综上所述，脑卒中患者逐年增加，夫妻间相互依存，因而不仅要关注患者，也要重点关注其配偶，及时识别并消除抑郁等不良的情绪，加强双方身心建设。提高夫妻双方共同应对能力是促进脑卒中患者康复的重要方法，康复期脑卒中患者及配偶的二元应对受多重因素影响，医护工作者根据患者自身情况和社会因素，给与相应二元应对能力的培训。