刘启泉病下辨证治疗消化性溃疡经验

2021-01-05曹鹏飞王彩云杨娇杨威涛

环球中医药 2021年1期

曹鹏飞王彩云杨娇杨威涛

消化性溃疡(peptic ulcer，PU)是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎性反应与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于与胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃、十二指肠最常见[1]。文献报道，在中国接受胃镜检查的患者中，PU的检出率为10.3%～32.6%[2]，其发病率较高，若溃疡愈合质量差者，易反复发作，部分胃溃疡患者甚至会发生癌变极大的影响了人们的生活。全国名中医刘启泉教授从医40余载，长期致力于脾胃病的研究，基于病下辨证理念诊疗PU临床疗效显著，现将其经验总结如下。

1 病下辨证

病下辨证是将现代医学与中医学对疾病的认识结合起来，在明确疾病诊断前题下进行辨证并结合现代医学知识和中医学理论选方用药进行诊治[3]。病下辨证将辨病与辨证相结合灵活应用在诊断、治疗、用药等各方面。辨病是运用一套严密的方法来诊断疾病，如了解病史、查体、生化物理检查等。辨证是辨识证的过程，通过辨证可识别机体在某一阶段的病因、病位、病势等病理概括，从而更深刻的揭示疾病的本质，故两者结合既可以抓其共性，确立总的治则，防止失治、误治，又可以照顾其个性，提高疗效，充分的发挥了中西医互补的优势。辨病与辨证相结合是传统的有效诊疗思路，在《黄帝内经》中已有辨病与辨证相结合诊治疾病的记载，如《素问·咳论篇》认为慢性咳嗽的病机“皆聚于胃，关于肺”，治疗时辨证又可分为五脏咳、六腑咳等。张仲景又将辨证辨病相结合的模式广泛应用于临床，如《伤寒论》《金匮要略》均是“以病为纲”的辨证模式[4]。随着社会的发展，现代医学界对辨病与辨证的认识与应用也更加广发，如李杰教授治疗无症状肿瘤时先辨病，后辨证，认为辨病可以揭示疾病的本质与发生发展规律，通过先辨病后辨证可推断疾病，辨未证，治未病[5]。邹铭西教授认为治疗皮肤病时需先辨病，后辨证[6]。刘启泉教授认为病下辨证不仅包含了先辨病后辨证，凡是在疾病诊断、治疗等过程中能够使两者相辅相成，中西医优势互补的思路皆可应用，临床可根据疾病的性质，患者的体质，用药是否特殊，或偏于辨病，或偏于辨证，或病证结合灵活变动。

临证时刘教授将辨病与辨证相结合灵活应用，以治疗PU为例说明，刘教授病下辨证从三个层面出发：一是先辨病以确立总的治则，临床可用电子胃镜、钡餐检查、Hp感染检测等先辨病，明确溃疡的类型、分期，排除恶性溃疡，了解是否Hp感染，是否出血、梗阻等并发症以确定总的治则，抓其主病机，防止误诊失治。第二层含义是将现代医学中PU的分期与中医辨证结合起来，刘教授认为消化性溃疡局部病理变化、致病机制与疮疡相似，疮疡不同时期因局部病理变化，病机虚实有所侧重，治以消、托、补三个时期，故刘教授认为治疗PU时应善用现代科技使宏观与微观相结合，辨病与辨证相结合[7]。第三层病证结合则是把辨病用药与辨证论治相结合，辨病用药则是从现代医学对疾病的认识出发选药治疗，刘教授经长期临床实践结合现代医学知识总结出治疗PU的有效中药，治疗时以专药与辨证论治相结合疗效显著。

2 先辨病以确立总则

任何一种疾病都有贯穿其始终的主病机，明确疾病还有利于抓其主病机确立总的治疗原则。PU相当于中医“胃疡” “胃脘痛” “嘈杂”等范畴，刘教授认为其主病机为浊毒内蕴。引起消化性溃疡的主要原因是Hp感染，多数学者认为Hp属外邪范畴，多引起脾胃湿热证[8-9]。刘教授认为湿热日久渐成浊毒之邪，正如尤在泾在《金匮要略心典》中所言：“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结也。”患者主因感受外邪或饮食、情志失调等原因使脾胃受损，水失健运，湿久浊聚，浊郁化热，热极成毒，浊毒胶结使气血阻滞，脂膜脉络失养，黏膜损害所致，故浊毒内蕴是PU形成的主要病机，治疗则是以化浊解毒为主。

PU治疗总以化浊解毒为主，然其可分为胃溃疡、十二指肠溃疡、幽门管溃疡等不同类型，辨病不同，治则也有所差异。十二指肠溃疡临床多见饥饿痛或夜间痛, 进食后缓解，舌尖红，苔薄白或薄黄等症，此为脾胃虚弱的特点，故治疗时以调补脾胃为主，兼以化浊解毒；胃溃疡者临床多见胃脘胀痛，进食后加重，伴嗳气，泛酸，舌质红，苔黄腻等症，以浊毒实邪为突出表现，故治疗时以化浊解毒为主；复合性溃疡累及胃与十二指肠，病程相对较长使虚实夹杂，故治疗时以化浊解毒、调补脾胃并重；巨大溃疡，黏膜损伤较大，出血率高，临床常兼阴虚或气虚证，故治疗时以化浊解毒，益气养阴为主，必要时可行手术治疗；若为应激性溃疡则黏膜糜烂常伴出血，治疗时应积极治疗原发病，以化浊解毒，抑酸止血为主；幽门管溃疡临床除疼痛外，尚伴嗳气，上腹胀满，恶心呕吐等症，主病机为浊毒内蕴，兼有胃气上逆，临床易出现梗阻及出血并发症，治疗时应重视严重并发症，以化浊解毒，和胃降逆为主。

3 分期论治使宏微相参

刘教授认为消化性溃疡局部病理变化、致病机制与疮疡相似，疮疡不同时期因局部病理变化，病机虚实有所侧重，治以消、托、补三个时期，故刘教授认为治疗PU时应善用现代科技使宏观与微观相结合，于活动、愈合、瘢痕三个时期下进行辨证论治。

活动期：此期多因气候转变，饮食失节等外邪扰动使患者脾胃运化失职，浊毒内蕴，阻碍气血运行，脂络失养，黏膜损伤，内镜下见充血水肿明显，或盖有黄白苔，或伴渗血，以实邪为疾病矛盾的主要方面，病下辨证多为浊毒内蕴及肝胃不和证。浊毒内蕴时刘教授以自拟化浊解毒方(连翘、白花蛇舌草、蒲公英、茵陈、当归、莪术、延胡索、三七)加减治疗，方中以连翘、白花蛇舌草、蒲公英、茵陈化浊解毒，当归、莪术、延胡索、三七活血化瘀，通络止痛，本方重在化浊解毒治其本，活血止痛治其标，以期标本兼顾。若胃镜下见溃疡处有黄苔者提示浊毒较重，可加半枝莲、半边莲治疗。若浊毒邪气上蒸于舌面见苔黄厚腻者可加薄荷、芦根治疗，薄荷的特点为性凉却有化湿功效，临床常用于治疗苔黄厚腻者。“夫酸者肝之味也，有火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，可知反酸与肝密切相关，肝胃不和常以胃痛、反酸为临床特点，刘教授擅用柴胡疏肝散加减治疗，取其调和肝胃，行气止痛功效。若肝气不舒引起胁肋胀痛者可加白梅花、香橼、香附。此期临床可兼气滞、食积、瘀血等邪气，若气滞引起胃痛甚者可加九里香治疗；若兼有瘀血者加当归、莪术等，因溃疡局部有出血倾向，故药量宜小；若胃黏膜少量出血时可加地榆、仙鹤草以凉血止血。

愈合期：此期正气渐复，黏膜始愈，邪气留恋，内镜下可见充血水肿消失，溃疡面变小，出现新生的毛细血管，治疗时应邪正兼顾，适量运用化浊解毒药物，增扶正之品以“托”毒外出，刘教授认为此期多为寒热错杂与肝胃不和证。寒热错杂时刘教授以经验方(黄芪、白及、蒲公英、浙贝母、黄连、黄芩、三七)加减治疗，黄连、黄芩苦寒化浊解毒；浙贝母解毒散结消痈，且有抑酸功用；蒲公英其气平缓，既能泻胃火又不损伤脾胃之气，临床常用于治疗热毒疮痈；黄芪托毒排脓，敛疮止血，亦能补脏腑之虚，《珍珠囊》载其“排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药”；白及收敛止血，消肿生肌，与三七同用，可增强收敛止血，消肿生肌之功，诸药合用平调寒热，补虚泻实，加速溃疡愈合。若镜下见黏膜苍白者兼气虚，应加益气扶正药物促进溃疡愈合，如党参、白芷、山药、白术等。

瘢痕期：此期为疾病的后期，浊毒渐去，正气未复，内镜下见溃疡面消失，呈现新生的红色黏膜，临床多为脾胃虚弱证，刘教授常以健脾补虚经验方(党参、茯苓、白术、甘草、罗勒、隔山消、蒲公英)加减治疗，方中前四味药取四君子之义，健脾恢复脏腑功能，益气补机体之虚，适用于脾胃病后期；罗勒气味芳香，善除湿浊，防止补腻碍胃；隔山消健胃消食，理气止痛；蒲公英解毒消痈清除余邪，诸药合用恢复脏腑功能，兼清余邪。若镜下见红色黏膜转变为白色瘢痕者则为瘢痕的后期，多为胃阴不足证，可加麦冬、天冬“二冬”益胃生津。疾病后期以脏腑虚弱为疾病矛盾的主要方面，治疗时当辨气血阴阳何虚，若脾虚较甚者可加红景天、山药等甘平微温之品健脾和胃，若兼气虚者,常以党参、西洋参“二参”培土益气；若气阴两耗者,复加黄芪、黄精“二黄”补气填精[10]。若阳虚胃寒者加鹿衔草、炮姜。《得配本草》载：“炮姜守而不走，燥脾胃之寒湿，除脐腹之寒痞，暖心气，温肝经，能去恶生新，使阳生阴长，故吐衄下血有阴无阳者宜之。”若阳虚不能温通而肢凉者加桂枝、鹿衔草。需注意的是临床中补益之法很多，不可见虚就补，凡经辨证所采用的化浊解毒、理气活血等使脾胃健运的亦为补益之法，故临床应辨证补益，灵活用药。

4 辨病用药使病证结合

辨病用药是从对疾病的认识出发选药治疗，刘教授经长期临床实践结合现代医学知识总结出治疗PU的有效中药，治疗时将辨病用药与辨证论治相结合。

辨病治疗PU主要是从抑制胃酸分泌、根除Hp、保护胃黏膜方面出发。若Hp感染者选清热解毒燥湿类药物，如黄连、黄芩、半枝莲、蒲公英、苦参等，现代药理研究表明部分清热解毒燥湿药对Hp有明显的抑杀作用[11]。刘教授认为Hp感染时临床常见浊毒内蕴及肝胃不和证，治疗时应在灵活辨证基础上以专药辅助杀菌。抑制胃酸治疗时常用介贝类药物如乌贼骨、煅牡蛎、瓦楞子等。PU局部病理与疮疡相似，保护胃黏膜治疗时以敛疮生肌为主，常用药物有地榆、黄芪、白芨、三七等，地榆不仅可敛疮生肌且有止血功效，《别录》载地榆：止脓血，诸痿，恶疮，消酒，除消渴，补绝伤，产后内塞，可作金疮膏。若溃疡有出血倾向用仙鹤草、墨旱莲治疗，仙鹤草、墨旱莲可止血，补虚，现代药理研究均有增强免疫作用，刘教授针对溃疡局部病理特点常用二者治疗[12-13]。临床可见PU合并萎缩伴肠上皮化生或不典型增生者，若肠化者可加白花蛇舌草、石见穿、藤梨根治疗；若增生者可选水红花子、薏苡仁、野葡萄藤治疗，刘教授认为消化性溃疡以浊毒内蕴为病机关键，若伴肠化者为胃病病程较长，耗伤阴津，常兼阴虚；若伴增生者为浊毒内蕴日久使浊毒积聚，常兼血瘀，故治疗时以专药逆转局部病理并结合辨证治疗。