《伤寒论》之“痞”临证浅析

邢齐树 董昌武

“痞”最早见于《黄帝内经》，如《素问·五常证大论》曰：“备化之纪……其病痞”，“卑监之纪……其病留满痞塞。”“痞满”为自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证[1]。按部位又分为胸痞、心下痞。“心下痞”即胃脘部。《伤寒论》中有关“痞”的条文散在辨太阳病脉证并治、辨阳明病脉证并治篇，现整理归纳，对“痞”证的证治规律作一探讨。

1 病因病机

仲景在《伤寒论》中指出太阳病本为表证，应用发汗法为正治，然而临床很多医者却误用泻下法，如第131条“病发于阳，而反下之……因作痞也”；151条“脉浮而紧，而复下之……则作痞”；153条“太阳病，医发汗……因复下之，心下痞”；163条“太阳病，外证未除而数下之……心下痞鞕”；164条“伤寒大下后复发汗，心下痞”所言，从而导致脾胃中气升降失司，痞塞不通，从而形成痞证。“误下”是“痞”证形成的重要因素，但在临床中仍可见其余“痞”证形成的病因。如陈亦人在《伤寒论求是》一书中指出：临床上对痞证的成因，大多责之于误下，然不因误下而成痞证并不少见，所以误下与否，只能作为参考，不能作为根据。

随着生活条件的改善以及工作节奏的加快，现代人的饮食习惯与古人相比，发生了巨大的变化，平素好食肥甘厚味之品，尤其是男性与烟酒为伴。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”过食肥腻、嗜食烟酒等可损伤脾胃，使纳运失健，食滞内停，中焦气机阻遏，升降失常，而生痞满[2]。有学者认为对痞证应首先分辨虚实，而脾胃虚弱也是“虚痞”形成的重要病因[3]。如脾胃之气受损则元气来源不足，则健运失职、升降失常、人体气机整体运行出现某一环节异常。结合临床仍可见情志不遂，肝气横逆、乘犯脾胃，致气机不畅，升降失常所致，病因或虚或实，也可虚实互见[4]。因此，不管外感内伤，不论寒热痰水、正虚邪实，只要是胃气壅滞，都可以发生痞证[5]。

2 鉴别诊断

2.1 “痞”与“结胸”

《伤寒论》第131条“病发于阳，而反下之……宜大陷胸丸”。从该条文可以看出患者有表证，却先用了下法，结果导致邪热偏结于上，而形成结胸，所以临床治疗以“大陷胸汤”主之。149条“若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞”。成无己在《伤寒明理论》中指出：实者硬满而痛为结胸，虚者满而不痛为虚痞。盖实邪留结，则为硬为痛。虚邪留滞，则但满而不硬痛也。所以，“痞”与“结胸”的鉴别要点在于痛与不痛，心下满而痛者为“结胸”，满而不痛者为“痞”。

2.2 “痞”与“心下支结”

《伤寒论》第146条“伤寒六、七日，……心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。心下支结病机为少阳受邪，枢机不利，与柴胡桂枝汤体现的和法相适应，故以柴胡桂枝汤和脾胃、调营卫、利枢机、畅表里[6]。而“痞”证的病机为脾胃中气升降失司，痞塞不通。朱肱在《类证活人书》中指出：“心下妨闷者，非痞也，谓之支结。”故通过病机分析以及临床治法的不同，即可区分“心下痞”与“心下支结”。

2.3 “痞”为兼证

笔者研读《伤寒论》时发现，十枣汤证、五苓散证、旋覆代赭汤证、桂枝人参汤证、大柴胡汤证等，有“痞”的症状，又不以“痞”为主症，故笔者临证时把以上几个方证统称为“痞”之兼证。如152条“太阳中风……此表解里未和也，十枣汤主之”。水饮结于胁下，阻碍气机升降。凡水邪为病，横溢胸胁等处则心下痞硬、引胁下痛。156条“本以下之，故心下痞……小便不利者，五苓散主之”。痞证误下，应该用泻心汤治疗。但是痞不解又出现口渴烦躁、小便不利等症状，为膀胱失司，水邪停滞，水气上干所致，所以用五苓散，通阳行水，心下痞自解。161条“伤寒发汗、若吐、若下……旋覆代赭汤主之”。胃虚痰阻中焦，导致脾胃气机壅滞，故用旋覆代赭汤和胃降逆，化痰消痞。163条“太阳病，外证未除而数下之……桂枝人参汤主之”。太阳病，发汗解表为顺，泻下治里为逆。清气不升则浊阴不降，中焦气机堵塞，故心下痞，但表证仍在，所以需用桂枝人参汤解表。165条“伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。热邪入里，则出现心中痞鞕，同时又有呕吐、下利症状。郝万山在《伤寒论讲稿》中提出此条病因为邪入少阳腑化热，称其为“少阳腑实证”。用大柴胡汤通因通用以通腑泄热，则痞自可解。纵观以上条文均有“痞”证，但仔细分析其病因，有水邪、痰浊者，有邪热入里、表邪不解者，故临证需仔细鉴别，才能做到方证对应，效如桴鼓。

3 辨证论治

3.1 泻心汤“辛开苦降”

《素问·至真要大论篇》曰：“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”是“辛开苦降”的理论基础。仲景在《伤寒论》中应用泻心汤类方把“辛开苦降”法应用于寒热错杂的痞证。从而实现了从《黄帝内经》的理论到临床实践。随之如清代叶天士提出“微苦以清降，微辛以宣通”、吴鞠通提出“苦与辛合能降能通”等论点，进一步丰富、完善“辛开苦降”法的临床应用。现代脾胃病专家唐旭东教授通过临床实践指出中焦湿热、非寒非热等证候之痞证也可用“辛开苦降”法治疗[7]。因此自《黄帝内经》以来，经后世医家逐步完善，形成了“辛开苦降”法治疗”痞”证的一整套理法方药。

《伤寒论》第149条“伤寒五、六日，呕而发热者……但满而不痛者，此为痞……宜半夏泻心汤”；157条“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕……生姜泻心汤主之”；158条“伤寒中风，医反下之，其人下利……甘草泻心汤主之”。149、157、158三条“泻心汤”证，其病因均为寒热错杂，也就是脾寒与胃热两个方面的错杂。脾寒则清阳不升而腹泻下利，胃热不降则呕，脾胃升降之机失司则气机痞塞于中，心下痞乃成[8]。因此后世医家都将这三条归类为“虚实夹杂痞”。结合患者症状，如心下痞、呕吐为主，考虑夹有痰邪，用“半夏泻心汤”；如除心下痞、呕吐下利外，可见嗳气夹有食物的气味，肠鸣等，用“生姜泻心汤”；如心下痞、腹泻次数多且有不消化食物等，用“甘草泻心汤”。

《伤寒论》第154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。刘渡舟曾在《伤寒挈要》一书中提到：“关脉候中焦，浮为阳脉主邪浅不深，如是可判断其人心下有热邪而使气机不和作痞。”155条“心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之”。此条接154条指出患者素体有热邪，“复”出现“恶寒、汗出”的阳虚证，故用“附子泻心汤”。附子泻心汤即附子加黄芩、黄连、大黄而成，组方寒热并用，只因阳虚之恶寒汗出，非附子莫治；热邪痞结于中焦，非三黄不除。刘渡舟曾言“故证虽外寒里热，实为上热下寒亦无不可”。所以后世医家注解，都将154、155条归类为“热痞”。

“虚实夹杂痞”“热痞”均是后世医家研读《伤寒论》后归纳总结的称呼，无外乎“心下”这一特殊部位既有心火的下交，肾水的上奉；肺气的肃降，肝气的展发；又有胃气的降浊、脾气的升清。而中焦胃气对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降有主动的调节、促进和控制作用。当胃气虚，或者由于邪气的干扰，或者既有胃气虚又有邪气的干扰，就会导致中焦斡旋失司，升降之枢机不利，气机壅滞，因此就出现了心下痞这一主症[9]。

3.2 补中益气汤“塞因塞用”

自仲景以来，后世医家不断探索“痞”证之病因病机以及治疗方法。如《景岳全书·痞满》云：“实痞实满者，可散可消，虚痞虚满者，非大加温补不可，此而错用，多致误人。”痞满虽然是痞塞不通之证，但如为虚痞者，却需用补益之品治疗，即“塞因塞用”，以补开塞，此法在李东垣、张景岳、叶天士等古代名家治疗痞满时多有体现[10]。李东垣强调“人以胃土为本”，认为胃气足则元气足，故治病求本，补中气即是治本之法，并创立了“补中益气汤”。现代医家王道坤教授临证着眼于整体，用药紧扣病机，对本病的治疗积累了丰富的经验，尤其是运用补中益气汤治疗脾胃气虚型胃痞，收效显著[11]。

4 病例分析

患者，男性，66岁。2018年2月27日就诊。诉胃脘胀满，口干、口苦，纳谷不馨，夜寐安，大便溏，小便正常。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。结合患者症状及舌脉，诊断为“胃痞病(痰浊中阻证)”，拟方“半夏泻心汤”加味以和胃健脾、豁痰开结。拟方：法半夏10 g、黄连6 g、炒黄芩10 g、干姜6 g、木香10 g、山药15 g、薏苡仁15 g、醋香附10 g、紫苏梗10 g、陈皮10 g、炒枳壳10 g、六神曲10 g、炒麦芽15 g、甘草6 g。患者服药1周后自觉胃脘胀满及口干、口苦症状减轻，仍纳谷不馨，大便溏，小便正常。效不更方，嘱其继续服药，2周后复查，其诉胃脘胀满症状基本消失，口干、口苦好转，胃口改善，大便成形，小便正常。舌苔由黄腻转为淡黄。

在患者就诊之初，通过观其舌脉，抓住其胃脘胀满的主证，考虑以“辛开苦降”之法遣方，故用“半夏泻心汤”，方中芩，连苦寒，清热燥湿、降泄浊逆；干姜辛散，温中和胃，兼防寒药凝滞；法半夏醒脾燥湿、温中降逆；山药、薏苡仁健脾；木香、炒枳壳、醋香附、紫苏梗、陈皮诸药理气和中；六神曲、炒麦芽消食；甘草调和诸药。

5 结语

《伤寒论》对“痞”证的病因病机以及理法方药均有论述，对指导后世医家临床治疗“痞”证意义重大。“痞”证以中焦脾胃气机不畅为总的病机，临证时需辨寒热虚实，有是证用是方。危亦林《世医得效方》曰：“工欲善其事，必先利其器，器利而后工乃精，医者舍方书何以为疗病之本。”因此现代中医仍需多读经典，只有继承才能创新，正如仲景所言只有勤求古训，方能博采众方。