《医学衷中参西录》之代赭石用量探析

王馨 王泽颖

张锡纯为清代中西医汇通学派的代表人物之一，其受时代思潮的影响，萌发了衷中参西的思想，有自己独特的辨病理念，著有《医学衷中参西录》。在本书176个医方中含赭石者有24方，约占14%；在其医案227方中，用赭石者有58方，占25.5%[1]，可见其对赭石有独特的理解。张锡纯喜用生品，其言赭石“生研服之不伤肠胃……氧气纯全，大能养血……若煅用之则无斯效”本文论述皆为生赭石，民国时1钱=3.125 g，为方便描述下文1钱≈3 g，现就《医学衷中参西录》中赭石用量观进行论述。

1 虚者轻用，缓者量小

1.1 因虚冲气上逆

冲气上逆即冲脉之气逆而上行，《素问·骨空论篇》曰：“冲脉为病,逆气里急。”临床上胃失和降、肾虚失纳、肝胆火旺、大气下陷等均会导致冲气逆而上行。

肾之上为血海，奇经之冲脉也，之下连少阴。肾气充足，则肾中元气吸引冲气下行，使其不升发太过；若元气虚惫，肾不摄气，则冲气易上干肺胃，产生嗝、喘等病症。亦有观点认为其多责之肾阴虚, 脉象上多以数脉为主[2]。张锡纯曰：“冲者，奇经八脉之一，其脉在胞室之两旁，与任脉相连，为肾脏之辅弼，气化相通。是以肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊。”多以赭石配伍芡实、萸肉等补肾药物应用，如参赭镇气汤。冲脉之上隶阳明胃腑，胃气以息息下行为常，若胃腑虚弱，不能降气，则冲气上乘阳明，逆而上冲，产生哕气、呃逆等病症。张氏曾医一迟某，年四十许，上脘处发疮，破后调治三年不愈。疮口大溃烂流脓，且强卧片时，即觉有气起自下焦，上逆冲心。用生芡实30 g，煮浓汁送服生赭石细末15 g，遂可安卧。又服数次，彻夜稳睡[3]44。此气上逆者乃冲气之上冲，用赭石以镇之，芡实以敛之，冲气自安其宅也。

张氏24个含赭石方剂中，三分之一为治冲气上逆症。赭石压力最强，可镇胃气及上逆之冲气，且与其他石质不同，于气分实分无损且无伤肠胃。在因虚所致的冲气上逆证中，代赭石的用量在9～24 g。张锡纯认为冲气上逆所致之病，大多数有脏腑之虚的基础，而后有冲气相乘，因此针对冲气上冲证的病机，提出了降气平冲的总的治疗原则，并佐以健脾、补肾、平肝等治法[4]。故赭石在此类方剂中多为佐药，治则以补虚为主，在此基础少佐赭石以平冲降逆。

1.2 心阳浮越

阳出于阴则寤，阳入于阴则寐，阳气浮越不能入阴则不寐，《素问》云“胃不合则卧不安”，若胃中之气不能息息下行，则上焦浮阳亦趋于上浮，导致失眠。明清以后,“静药填阴，合介属、矿石类潜阳”之法渐被医家重视[5]。而赭石可降胃气，且张氏谓“赭石色赤入心，能协同人参，助心气下降”，如补心血，化痰饮的安魂汤中就含有赭石12 g，对于心血不足兼痰停心下而致失眠者，少佐赭石可导引心阳下潜，使之归藏于阴，阴阳和合。在治疗失眠时，常以赭石与山药并用，降胃和胃，取半夏秫米汤之义而化裁之。而在急救回阳汤中，治疗霍乱吐泻，气息奄奄，阴阳将离者，于方剂中少加赭石，可挽将脱之心气。

1.3 补血止血

1.3.1 赤沃漏下 赭石色赤，性微凉，能生血兼能凉血。《神农本草经》云：“主……女子赤沃漏下。”张氏认为人身之元气如地球之磁气，无形亦无质，而血中含铁，故血与气相互恋生，犹如铁与磁铁相互吸引。而代赭石主要成分为三氧化二铁，服之可以补充血中铁质，故能治疗赤沃及下血不止。一妇人经漏不止，诸方不应，后张氏于滋补药中加入磁石细末24 g，赭石细末15 g，二剂已[3]46。

1.3.2 吐血衄血 张锡纯根据《内经》谓“阳明厥逆，喘咳身热，善惊、衄呕血”，建立了一系列治病理念，阳明胃气以息息下降为顺，“乃有时不下行而上逆，胃中之血亦恒随之上逆。其上逆之极，可将胃壁之膜排挤破裂，而成呕血之证；或循阳明之经络上行，而成衄血之证，是以《内经》谓阳明厥逆衄呕血也”。鉴于吐衄证由胃气上逆而为病，故张氏言：“无论其证之或虚或实，或凉或热，治之者，皆当以降胃之品为主。”[6]而降胃之品则首推赭石。“曾有一童子，年十三四，咳嗽、吐血，数日不愈，脉象沉濡，右关为甚，张氏虑其为脾胃虚寒不能运化饮食，胃气不降，方用温降汤，一剂血止”[7]63。张氏创制寒降汤、温降汤等系列方剂，赭石的用量多在18～24 g之间。

1.4 虚劳喘逆

喘证或肾虚不摄，或肺失宣降，或胃气不降，气机不畅作喘，《内经》云：“五脏六腑皆令人咳。”但总由肺气上逆，升降失衡所致。张锡纯降逆,首崇赭石，认为其能统降诸逆，且于气分实分无损。常以赭石镇降,佐麦芽以升达肝气,以顺气化之自然,而还其左升右降之常[8]。在虚证喘咳中，常人参赭石并用,既降上焦逆气浮火，又于补气中而不至于使气机升浮，下焦真元之气得补，上焦逆气得消，其喘自平。张氏云：“人参可以救气分之脱,至气欲上脱者,但用人参转有助气上升之弊,必与赭石并用,方能引气归原,更能引人参补益之力下行,直至涌泉。”张氏医一年三十余之夫人，劳心以后兼以伤心，忽喘逆大作，以补敛元气之药及小青龙汤治之喘益甚，张氏知其为阴阳两虚之证，以参赭镇气汤服之，一剂病愈强半，再服数剂痊愈[7]29。生赭石压力最强，其平喘方如参赭镇气汤及滋培汤，用量为9～18 g之间。

2 实者剂重，急者量大

2.1 宿食燥结

现代对于赭石的研究多集中于平肝潜阳，降逆止血，而张氏创赭遂攻结汤，治“宿食结于肠间不能下行,大便多日不通”，提出其有通燥结之功,能引胃气直达肠中以通大便，其力能降胃通便, 引火下行, 而性非寒凉开破, 分毫不伤正气[9]。临床多与芒硝、甘遂等下药合用,起佐助药的作用，也可单用治疗便结急症，曾有一老者年过五旬，下脘疼痛，自觉食物结滞，大黄用至两半不下，其脉虽微弱，然重按有根，至数不数，知其仍可攻下，遂用赭遂攻结汤加减：赭石90 g、厚朴24 g、芒硝24 g、甘遂4.5 g。服下腹中作响，数小时后大便通下而愈[7]127-128。临床上见因腑气不通而胃气上逆,出现呕吐、泛恶等症,用之尤佳。

2.2 火气上逆

《黄帝内经》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”气机升降理论是中医学理论的重要组成部分，张锡纯重视气机的作用，并提出了冲气学说，成为其学术观点的一个重要组成部分。若因情志不遂，肝火上炎则生为头痛，肝阳上亢，上扰清窍则发为中风。当气机突然逆乱时，赭石下达之力速，上逆之气血即可随之而下。而当患者为本虚标实时，痰火气血上壅之象危急，而用人参、地黄等补益药看似不宜，而清热化痰一派驱邪之品恐不耐受，确审其为上盛下虚，在方中重用赭石以辅之，则其补益之力直趋下焦，如镇肝熄风汤之应用。

张氏云：“赭石性原不凉，而能引热下行。是以愚习用赭石，不但以之降胃也，凡遇有虚热之证，或其人因热痰嗽，或其人因热怔忡，但问其大便不滑泻者，方中加以赭石，则奏效必速也。”故气机上逆兼有热象者用之尤宜，用量约在30 g。

2.3 痰火阻滞

张氏认为癫狂等神志疾病，多为痰火上泛，扰乱神明，重用赭石可引痰下行。张锡纯独创“心脑相通”论，他认为“神明之体藏于脑，神明之用发于心”，心与脑存在神明升降运行的通路[10]。而人之神明“属阳而性热”，若思虑过多，则会暗耗心阴，郁而化热，炼液为痰。痰火随气随血上行，若凝滞于心脑相通之路，则会导致神明失用，发生神志的异常，轻者为癫、重者为狂。张氏认为神志病核心病机是“痰火瘀塞心脑相连之窍络”，治疗从涤痰降火的角度出发，独创荡痰汤及荡痰加甘遂汤，他强调要重用代赭石，借其重坠之力，“能引其隔阂元神、识神之痰涎(或痰火)下行”，则心脑相通之路毫无滞碍，脑中元神、心中识神自能相助，而神明不至有瞀乱之时。

痰涎壅于心脑相通之道路会产生神志异常，若痰壅咽喉，则气机阻塞，可表现为喘鸣迫塞，口不能息；若痰涎壅塞胸中，与邪气相结，则会发为结胸，表现为胸中窒涩痞闷。一少年，于伤寒病瘥后，忽痰涎上壅，杜塞咽喉，几不能息。用香油二两，炖热调麝香一分灌之，旋灌旋即流出痰涎若干。继用生赭石30 g、人参18 g、苏子12 g，煎汤徐徐饮下，痰涎顿开[3]44。赭石重用，一防逆乱之气机上冲，二可开痰降火，气机得通，神明自清，用量多在30～60 g。

2.4 催生助产

赭石质重，其镇坠之力能下有形滞物，故在妇人滞产时，可助胎儿下行。张氏独创大顺汤治产难，言：“必胎衣破后，小儿头至产门者，然后服之。” 张氏言赭石性至和平，虽重坠下行，而不伤气血。且喜用参、赭药对，提出滞产者非气血虚弱，即气血壅滞。用人参、当归可补助气血，人参能大补元气,回阳气于垂绝,然则性兼升浮, 用之以有气高不返之虞,而代赭石质重坠,并降下瘀滞之物,故人参宜与赭石同用,挽回将脱之元气[11]。且参、归微温，赭石微凉，温凉调和更加稳妥。一妇临盆两日不产，用催生药反觉胎气上逆，以大顺汤一剂即产下，方中生赭石用至60 g，以助产下行[3]54。

3 重症呕吐，送服细末

赭石重坠之力可在重症呕吐、饮食难入时单药应用，效果甚佳，且配合细末送服，可避免患者病不受药之虞。张氏曾治疗一妊娠恶阻患者时，重用赭石煎汤服后仍吐，后改赭石90 g煎汤送服细末30 g，其结遂开，至产安然无恙[3]46。又有一人，得瘟病五六日不能进饮食，亦为赭石煎汤服后仍吐，后用赭石细末15 g，开水送服，觉胸次畅通，呕吐立止[3]47。

两则医案皆为赭石煎汤服复吐，再服细末遂安，前者重至30 g，后者仅15 g，分析前者为病重药轻，故药量反而增大，而后者为患者不耐受汤剂，故改为细末。张氏在薯蓣半夏汤治疗呕吐时以半夏煎汤调入山药细末成粥，谓：“凡呕吐之人，饮汤则易吐，食粥则借其粘稠留滞之力，可以略存胃腑，以待药力之施行。”张氏书中曾记载妇人汗之有误后烦热恶心，服石膏煎汤仍吐，而用鲜梨片蘸石膏细末嚼咽之受药不吐[3]4。故呕吐中用细末送服之法，可避免患者呕不受药的情况。可见张氏临床经验丰富，用药灵活，善于变通。

4 结语

总结而言，张氏运用赭石经验有以下几点：(1)虚者剂轻，实者剂重；(2)急者重用，缓者轻用；(3)送服细末，止呕药速；(4)少量佐使，君臣量大。在小量应用赭石时，多以补益之用为主，或在补益药物基础上作为佐使药应用，剂量在9～24 g为宜；对因实邪所致的冲气上逆、重症呕吐、催产及重坠化痰时，通常大量应用，用量常在30～60 g。单味药煎服，可取到重用取速之意，除此之外，对急症呕吐用送服细末之法，可以使药物粘滞留滞胃腑，避免患者气机太过拒不受药，药量可至120 g。

张氏有言“论用药以胜病为主,不拘分量之多少”，可见医药相息，辨证处方需先识药性，后知辨症，再审病用量，方为稳妥，有的放矢才能万无一失。