1例急诊Stanford A型主动脉夹层延迟关胸术后患者的ICU护理

程帅 王伟

主动脉夹层(aortic dissection,AD) 是一种起病急、进展快、病死率高的主动脉疾病，其中Stanford 分类A型主动脉夹层更为凶险。其发病突然，易发生主动脉破裂、脏器灌注不良、心包压塞等严重并发症，病死率高[1-3]，外科手术治疗是救治A型主动脉夹层患者的最有效、最主要的方法。急诊Stanford A型主动脉夹层手术，因心肌和胸廓水肿，创面大，广泛出血，血流动力学不稳定，循环难以维持，导致延迟关胸。我院于2020 年4 月收治1例急诊Stanford A型主动脉夹层手术延迟关胸患者，经过精心的治疗和护理，患者康复出院。

1 病历资料

患者，男，56 岁，体重90 kg，有高血压病史，2020 年4 月12 日患者6 h 前无明显诱因突发胸背痛，持续不缓解，呈持续性胀痛，伴心慌、气喘、大汗，伴头晕、双上肢麻木，至我院急诊，大血管CTA 提示：主动脉夹层（Stanford A型），累及左、右冠脉动脉、无名动脉、双侧颈总动脉、左锁骨下动脉、腹腔干、肠系膜上、下动脉、左肾动脉、左侧T8-L1 肋间动脉；未见心包积液；未见胸腔积液；升主动脉增宽。立即在全麻、低温、体外循环下行Bentall+升主动脉置换+全弓置换+象鼻支架+心表临时起搏器安置术+延迟关胸术，手术时间历经10 h，使用5 ml 注射器修剪后撑开锯开的胸骨,边缘部分与胸骨进行缝合固定,游离皮下后，用人工血管片覆盖缝合。术后回ICU，密切监测患者生命体征、循环变化，给予镇静、呼吸机辅助呼吸、维护心功能、扩管、调整血容量、稳定内环境、维持循环、抗感染，做好呼吸道的护理，加强伤口、皮肤护理和营养支持，预防并发症的发生。于72 h后转入手术室行关胸术,通过悉心治疗与护理,患者于2020 年5 月4 日康复出院。

2 术后ICU护理

2.1 镇静、镇痛

患者术后返回ICU，72 h 内予以芬太尼2 mg+咪达唑仑40 mg+罗库溴铵50 mg,2～3 ml/h 静脉泵入，充分镇静、镇痛，使患者处于安静状态，主动脉夹层患者有高血压病史，同时术后躁动，容易引起人工血管吻合口出血，胸撑的移位、脱落。减少患者与呼吸机的人机拮抗，防止胸腔内压力急剧升高。应用镇痛、镇静药物，每2 h 观测1 次瞳孔对光反射、大小。

2.2 导管的护理

患者术后带回鼻胃管，气管插管，心包纵隔引流管，胸腔闭式引流管，右颈内深静脉导管，导尿管，右桡动脉测压管等。做好各管道的标识，连接正确，固定妥善，引流通畅，建立管道管理表格交接班。胃管连接引流瓶，每4 h 回抽1 次胃液，手术的应激、凝血功能的紊乱易引起消化道出血，观察胃液的颜色、性状、量，常规使用耐信40 mg，每12 h 静脉泵入1 次。心包纵隔引流管、胸腔闭式引流管，连接三联水封瓶，持续5～10 cmH2O 负压引流[4]，定时挤捏引流管，观察引流液有无血凝块，或胸引突然的减少，防止引流管堵塞和心包填塞，遵医嘱补充凝血因子及止血药。右颈内深静脉置管，每8 h 消毒覆盖1 次透明敷贴，严格无菌操作，微量泵每班医用酒精擦拭消毒，泵对泵换药。右桡动脉测压管每8 h 消毒覆盖1 次透明敷贴，保证动脉测压管处于封闭环境，无菌治疗巾包裹，严格无菌操作，每次抽血标本应用1%活力碘消毒三通，确保整个回路无血渍。气管插管回路应用呼吸机机械臂抬起悬挂，避免压迫伤口。尿道口每班1%活力碘消毒，连接集尿瓶的接口用无菌纱布包裹，固定妥善，使用专用的尿桶倒尿。

2.3 延迟关胸感染防控

术后延迟关胸，收置单间进行隔离，胸骨处于开放状态，用螺纹血管片加宽缝合胸部正中切口。再用3M 含碘手术贴膜密封胸部伤口，上至锁骨，下至肚脐水平，两侧至腋中线，再覆盖一层无菌治疗巾，每班更换1 次，保持无菌巾洁净、干燥。胸部两侧及腹部放置无菌棉纱，预防流出的渗液污染床单，应用1%活力碘消毒清除伤口周围的血迹。实行标准预防，严格执行无菌操作及消毒隔离制度，减少不必要的人员流动。床单元、地面应用1000 mg/L 含氯消毒液每班进行擦拭，监护仪、呼吸机、微量泵、电脑等仪器用75%医用酒精每班擦拭。空气消毒机24 h 开放消毒。使用洗必泰每班清洁患者身体皮肤。遵医嘱合理使用抗生素、人免疫球蛋白。

2.4 呼吸道的管理

使用密闭式吸痰管吸痰，减少呼吸机断开的次数、时间，降低心率、血压的波动[5]，减轻肺泡萎缩和复张所造成的剪切力，减少气管内出血的发生率，避免或降低了肺组织的再次受损[6]。减少缺氧和低氧血症发生，减少交叉感染，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，防止开放式吸痰产生的痰液喷溅或气溶胶污染伤口，引发切口感染，以及对环境的污染。吸痰前充分镇静、吸痰前后给予100%氧气吸入3 min，提高患者的氧储备，适度吸痰避免强刺激引起呛咳,造成胸腔内压力骤升。密闭式吸痰管24 h 更换1 次。呼吸机设置SIMV+ASB+AUTOFLOW 模 式，f:18，PEEP:10，Vt:580 ml 延迟关胸因顺应性降低处在C:30～40 ml/cmH2O,气道压力上升,过高的压力可引起心脏向外膨出切口而发生危险,使用呼吸机时应选择相对低潮气量和高的呼吸频率,由于禁翻身及肺部体疗受限，易发呼吸机相关性肺炎、肺不张,对患者的肺痰鸣音、痰液黏稠度、气道压力、气道阻力、顺应性等情况动态评估。做好温湿化，呼吸机设置温度36～37℃[7]，及时倾倒冷凝水，呼吸机的机械臂抬高悬挂近患者端的呼吸机管道使之处于最高位置，避免压迫切口的同时防止冷凝水倒流。每班行口腔护理，依据患者的循环情况抬高床头30°。遵医嘱留取痰培养和雾化吸入。

2.5 维持循环的稳定，控制出入量

在体外循环下，患者手术创面广泛渗血，凝血功能紊乱，胶体渗透压下降；心脏停搏液的灌注、血液的阻断、再灌注损伤、缺氧、牵拉等因素引起的心肌水肿，心肌抑顿；术中长时间对胸廓的牵拉引起的胸壁水肿、顺应性下降对心脏会产生压迫；以上的这些因素会导致循环不稳定。患者体外循环时间较长，毛细血管渗漏综合征，补体激活,炎症反应，水钠潴留较重[8]。因此术后应监测患者的生命体征，心电图，中心静脉压，血氧饱和度，四肢末梢的循环，尿量。遵医嘱使用血管活性药，维护心功能，维持输液管道的通畅，泵对泵换药。应用止血药，补充凝血因子减轻渗血，减少血液的丢失。监测胶体渗透压，输注血细胞、白蛋白提高胶体渗透压来维持循环的稳定。应用速尿、新活素利尿，保持术后72 h 出入量处于负平衡的状态，减轻组织水肿和心脏负担，以便尽快关胸。

2.6 脑保护

体外循环中的栓塞、全身炎症反应、代谢紊乱、深低温停循环、低灌注、逆行脑灌注，以及体外循环本身引起的血脑屏障发生障碍[9]，还有体外循环中大容量的改变，大量液体输注致使脑水肿[10]等因素，在心脏术后的脑损伤，可表现为术后昏迷、苏醒延迟、认知功能障碍、谵妄等并发症，增加患者的住院时间，甚至预后不良。术后头部放置凉水枕，降低脑部温度，保护神经功能[11]，维持平均动脉压80～90 mmHg 保证脑灌注压，遵医嘱给予20%甘露醇125 ml，每12 h 静脉输入1 次,对脑部进行脱水，降低颅内压，每2 h 监测1 次血气，改善内环境，纠正代谢紊乱。

2.7 压疮的预防

术后患者延迟关胸禁翻身，保持平卧位，保持床单位整洁，使用气垫床、变温毯将肛温控制在37℃，防止体温过高出汗皮肤潮湿，在背部、臀部铺上棉质面料的横纹凹槽水垫[12]，在双足根部垫上用橡胶手套装入适量空气扎成的气囊减压，使用洗必泰每班清洁全身皮肤，对腋下、腘窝等皮肤皱褶多的地方仔细清理。约束部位每4 h 松绑并按摩1 次，四肢每班行肢体功能锻炼和气压治疗，促进血液循环预防压疮和深静脉血栓。

2.8 营养支持

心脏术后延迟关胸，术后尽早24 h 内建立肠内营养（EEN），从10～20 ml/h 开始加量，3～5 d达到预期热量，监测血糖维持在 7.8～10.0 mmol/L，EEN 可以使肠道保持完整性、降低氧化应激、提高免疫等作用[13]。床头根据延迟关胸伤口的情况抬高 30°～45°，至少不小于 15°，每4 h 监测1次胃液，并听肠鸣音，胃液量超过150 ml，肠鸣音减弱，减低EEN 胃管泵入的速度，遵医嘱使用胃复安静脉推注，预防反流误吸。遵医嘱鼻饲乳果糖、培菲康促进胃肠功能恢复，预防肠内菌群失调。术后48 h 内建立静脉高营养，改善患者的营养，预防并发症，为患者关胸、脱呼吸机做营养储备，促进康复。因术后患者水钠潴留较重，血气示高钠，行含钠相对低的百普力持续胃管泵入。

2.9 急救物品和人员的准备

术后延迟关胸，病情危重，并发症较多，如恶心、心律失常、心包填塞、低心排综合征等，床旁应备好除颤仪、床旁开胸车、心内除颤电极、抢救车等急救物品，安排经验丰富的护理人员看护，在交班表上交接外科值班负责人的电话，在患者突发病情变化时能有条不紊地施救。

3 小结

急诊主动脉夹层患者病情危急，在长时间的体外循环心脏手术后延迟关胸减压，可以抵消心肌水肿、胸廓水肿带来的负面效应，对心脏术后血流动力学的维持、稳定起到了重要作用，提高了患者术后的生存率。从本病例我们体会到：①延迟关胸术后伤口组织未缝合，感染的防控对提高生存率非常重要，必须扎实的落实到位。②使用密闭式吸痰管吸痰减少呼吸机相关性肺炎、伤口感染等并发症的发生率。③急诊主动脉夹层延迟关胸术后患者，创面大，大量渗血，血液丢失多，水钠潴留严重，脏器水肿严重，遵医嘱止血补血、血管活性药的使用，在调节出入量负平衡的同时注意脑保护，提高预后。④延迟关胸术后患者禁翻身，做好基础护理和压疮的防范。⑤尽早实施EEN 维持肠道功能调节免疫，尽早建立静脉营养，加强营养支持，促进康复。ICU 的护士要不断加强急诊主动脉夹层延迟关胸术后护理的学习，胆大心细，加强术后病情的护理、观察，提高患者预后，以期早日康复。