一期内侧柱融合治疗高能量Lisfranc损伤的疗效分析

鹿亮 张雨 尚希福 刘彬 俞光荣

（1.中国科学技术大学附属第一医院骨科，合肥 230001；2.南京大学医学院附属南京鼓楼医院运动医学与成人重建外科，南京 210008；3.同济大学附属同济医院骨科，上海 200092）

跖跗关节亦称Lisfranc关节，是一个相对稳定的关节复合体，它的内在稳定性对于足的功能至关重要[1]。跖跗关节骨折脱位又称Lisfranc损伤，是一种相对少见却比较严重的足部损伤，发病机制十分复杂，大部分为直接暴力所致，如果得不到及时合理的诊治，将会留下严重的后遗症和残疾[2]。近年来，随着工业、交通的发展，高能量损伤事件的不断增多，Lisfranc损伤的发病率也逐渐增高[3,4]。目前多采用切开复位内固定手术方法进行治疗[5]。Boffeli等[6]指出，关节融合术仅用于切开复位内固定失败后或严重粉碎性Lisfranc关节损伤。而关于一期内侧柱融合术治疗Lisfranc关节损伤的研究并不多见。然而对于高能量损伤所致Lisfranc损伤，一期行内固定术后创伤性关节炎及内侧柱复位丢失的发生率较高[7,8]。本研究拟探讨一期内侧柱融合治疗高能量Lisfranc损伤的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：根据影像学检查（X线及CT）确诊Lisfranc损伤患者。

排除标准：①非Lisfranc损伤；②Lisfranc损伤伴有皮肤缺损或感染；③有严重基础疾病（心肺功能很差）难以耐受麻醉及手术。

1.2 研究对象

回顾性分析2017年3月至2019年3月中国科学技术大学附属第一医院收治的采用一期内侧柱融合治疗的高能量Lisfranc损伤患者15例。其中男11例，女4例，年龄19～58岁，平均年龄（36.5±20.8）岁。共15足损伤，其中左足5例，右足10例。车祸伤12例，高空坠落伤3例，均为高能量损伤。所有患足均行正位、斜位X线检查及三维CT+重建。按照解剖学分型Myerson等分型标准[9]：A型4例，B型9例，C型2例（图1）。

1.3 手术方法

所有患者积极完善术前检查，待软组织条件允许后尽早手术。患者取仰卧位，患肢神经阻滞麻醉，大腿根部上止血带，常规做第一、二跖骨间纵弧形切口和第四、五跖骨间的纵行切口，清理血肿及嵌入骨折端的软组织，进行内、外侧柱及楔骨间松解。然后进行骨折复位，复位顺序为楔骨间、内侧柱、中间柱和外侧柱。首先，手法整复并维持跖跗关节位置，应用克氏针临时固定，透视见复位满意，2枚交叉皮质骨螺钉固定融合（注：螺钉一般使用2.7～3.5 cm型号，骨量丢失较大需自体髂骨取骨植骨，骨质疏松严重者行接骨板螺钉固定）。然后，从第二跖骨基底部向内侧楔骨方向固定皮质骨螺钉1枚以恢复第一、二跖骨间隙，再从第二跖骨基底部向中间楔骨固定1枚皮质骨螺钉（如骨折严重或粉碎行跨关节接骨板固定），第四、五跖骨的固定分别从其基底部向骰骨用2枚2.0 mm克氏针固定，术中透视正、侧位片和斜位片见复位固定均满意，冲洗伤口，置引流管1根，逐层缝合，敷料包扎。

1.4 术后处理

术后给予抗生素预防切口感染，石膏托外固定，抬高患足，减轻软组织的肿胀程度。伤口内置负压引流管1～2 d，应用抗生素48 h。术后6～8周可扶拐下地部分负重，10～12周后开始逐渐负重并弃拐。部分患者克氏针固定于术后8～12周取出，接骨板或螺钉内固定于术后12个月取出，完全负重下逐步恢复正常行走功能。

1.5 随访及观察指标

随访观察手术相关并发症（如感染、伤口不愈合、关节延迟融合或不稳定）发生情况，记录踝关节活动度（跖屈、背屈），以及美国足踝外科协会（American Orthopaedics Foot and Ankle Society,AOFAS）评分[10]（＞90分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差）。

2 结果

所有患者均获得随访。随访时间15～36个月，平均随访（26.4±10.2）个月。末次随访时，影像学检查（包括正、斜位X线和CT）结果显示手术部位关节全部完成骨性融合，无感染、骨折不愈合、不稳定等并发症发生。踝关节跖屈35°～40°，平均（34.5±6.8）°，背屈38°～45°，平均（42.5±4.5）°，平均AOFAS评分（82.2±15.8）分，其中优13例，良2例，差0例。15例患者一般临床资料及随访结果见表1。典型病例见图2。

3 讨论

Lisfranc损伤的发生率为14/100000人年，有31%是高能量损伤[11]，是一种比较少见的损伤，其发生机制复杂，足部损伤比较严重。高能量Lisfranc损伤是由于机动车碰撞、摩托车碰撞、外力挤压以及从大于4英尺的坠落造成的[10,12]。而如今，Lisfranc损伤发病率逐年上升，患者对于预后的要求也日益增高[13]。

图1 Lisfranc骨折的不同脱位方式

表1 15例采用一期内侧柱融合治疗的高能量Lisfranc损伤患者一般临床资料及随访结果

图2 患者，男，37岁，高处坠落伤，左侧跖跗关节骨折脱位MyersonB型，行第一跖骨关节融合+第二跖骨骨折复位螺钉内固定术

Myerson[14]提出了Lisfranc损伤的三柱理念，即内侧柱（由第一跖骨和内侧楔骨构成）、中柱（由第二、三跖骨和中、外侧楔骨构成）及外侧柱（由第四、五跖骨和骰骨构成），第二跖骨的基底部是三柱系统的顶点。趾跗关节骨折脱位为单一独立柱或多个独立柱损伤，三柱重建的内涵既包括每个独立柱的解剖复位和固定，同时又使各柱间形成一个联合体即跖跗关节复合体（tarsometatarsal joint complex,TJC）[15,16]。因此，Lisfranc损伤累及的趾跗关节位置和数量会影响治疗。体重经踝关节至距骨，后经足弓分布于3个负重点（跟骨、第一跖骨头和第五跖骨头），跖跗关节又是构成足弓的重要组成部分。恢复中足TJC的榫眼结构和重建中足坚固的弓状结构，是临床医师力求达到的目标，并为患足康复创造有利条件[17-19]。

Lisfranc损伤一般采取闭合复位石膏外固定或一期切开手术利用克氏针和螺钉予以内固定，可以保留第一跖跗关节活动度，但缺点是容易导致创伤性关节炎，内侧柱复位丢失，足弓塌陷，再次移位可能，需要二期再融合手术的方式，不利于患者的术后功能康复[20-22]。Qiao等[20]通过对25例急性或亚急性Lisfranc损伤患者进行回顾性分析，认为与原发性开放复位内固定相比较，关节融合术具有更多优势：足部畸形率降低，足部生物力学形态持续，并发症减少，功能恢复程度更高，手术时间更短，并发症更少，AOFAS评分更高，并发症发生率较低。而在Han等[21]的荟萃分析中也得到了类似的结论。

本研究回顾分析了15例高能量Lisfranc损伤的病例，均行一期关节内侧柱融合术，重建足弓结构，一期融合虽然融合第一跖跗关节，但第一跖跗关节活动度本身只有5°左右，影响不大，而且避免了因可能发生的创伤性关节炎导致的疼痛，多次手术，造成心理和经济上双重负担，并为患者功能恢复打下良好基础，术后有效的缓解疼痛提高了患者的生活质量，这一研究结果也被其他相关研究得以证实[22]。术后随访的所有患者全部完成融合，无感染、融合不愈合、不稳定等手术相关并发症发生，AOFAS评分结果提示优良率高达100%，说明了一期关节融合术对于治疗此类型损伤具有很强的优势。

综上所述，对于高能量Lisfranc损伤有以下情况：①导致多处骨折，明显移位，伴有关节不稳定；②第一或第二跖骨基底部有关节内粉碎性骨折，复位固定困难，或无法完整复位；③伤后6周以上，骨折脱位已经畸形愈合，软组织挛缩明显，肌肉分布不平衡；④伴有足弓塌陷或已有平足、外翻平足等结构性问题，均可行一期内侧柱融合手术，目的是重建正常足弓基本形态和坚固的结构，达到缓解疼痛和改善功能的临床效果。